Para fins de comparação dos dados de prevalência obtidos no presente estudo com os da população brasileira relatados por Tufik et al (2010), os indivíduos estudados foram agrupados em duas faixas etárias: 40-49 anos e 50-59 anos. Entre os pacientes do grupo SR, 12 se situaram na primeira faixa e 8 na segunda. No grupo CR, esse número correspondeu a 14 e 8, respectivamente.
Tabela 7 - Prevalência de apneia obstrutiva do sono (AOS), classificada segundo o índice de apneia e hipopneia do sono, e síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), classificada segundo os critérios de Tufik et al (2010), nos indivíduos sem retalho faríngeo (SR) e com retalho faríngeo (CR).
SR (n=20) CR (n=22) AOS 12(60%) 17(77%) SAHOS 9(45%) 14(64%)
Resultados 70
Figura 2 - Distribuição dos indivíduos quanto à gravidade de apneia obstrutiva do sono no grupo sem retalho (SR) e com retalho (CR).
40% 23% 35% 63% 25% 14% 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Grupo SR Grupo CR P aci en te s (% ) Sem apneia Apneia leve Apneia moderada Apneia grave
Como mostra a Tabela 8, a SAHOS foi observada em 50% dos pacientes com idade entre 40 e 49 anos (faixa etária 1) do grupo SR, e, em 57% dos pacientes do grupo CR. Essas taxas foram maiores que a observada por Tufik et al (2010), de 38%. Entre os pacientes com idade de 50 a 59 anos (faixa etária 2), a SAHOS foi observada em 38% e 75% dos pacientes do grupo SR e CR, respectivamente. A taxa observada no grupo CR foi maior que a observada por Tufik et al (2010), de 49%. O mesmo não foi observado no grupo SR. A Figura 3 ilustra esses resultados, evidenciando a maior prevalência de SAHOS no grupo CR, especialmente na faixa etária de 50 a 59 anos. Contudo, a amostra, quando dividida de acordo com a faixa etária, não foi suficiente para comparações estatísticas.
5.4 RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE APNEIA E HIPOPNEIA E A ÁREA SECCIONAL MÍNIMA DA VIA AÉREA FARÍNGEA
Com a finalidade de correlacionar o valor de IAH, como indicador de presença de AOS, com a ASF, um subgrupo de pacientes foi submetido à avaliação por rinomanometria anterior modificada (10 pacientes do grupo SR e 14 do grupo CR).
Considerando a limitação do método para aferir áreas seccionais maiores que 0,800cm2, os valores acima deste limite foram ajustados para 0,800cm2 e, por
este motivo, a média dos grupos não foi determinada. Procedeu-se apenas à análise da distribuição dos valores individuais de ASF, nos grupos SR e CR, mostrado na Figura 4. Considerando como valor de referência o menor valor observado por Sampaio et al (1997) em adultos normais (0,570cm2), 50% dos pacientes do grupo CR apresentaram ASF subnormal, o que não ocorreu em nenhum dos pacientes do grupo SR.
Não foi possível demonstrar relação estatisticamente significante entre a ASF, que expressa a área dos orifícios laterais ao retalho, no caso do grupo CR, e a área de secção mínima da via aérea faríngea, no caso do grupo SR, com o valor do IAH.
Resultados 72
Tabela 8 - Comparação da prevalência de síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono de indivíduos sem retalho faríngeo (SR) e com retalho faríngeo (CR) com os valores normativos determinados por Tufik et al (2010), de acordo com a faixa etária.
Tufik et al (2010) Presente estudo
SR CR
40 – 49 anos 38% (IC=32-44%) (n=254) 50% (n=12) 57% (n=14)
50 – 59 anos 49% (IC=41-58%) (n=166) 38% (n=8) 75% (n=8)
Figura 3 - Percentual de síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono no grupo sem retalho faríngeo (SR) e com retalho faríngeo (CR), comparativamente aos dados normativos de Tufik et al (2010). 50% 38% 57% 75% 38% 49% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 40 - 49 anos 50 - 59 anos P aci en te s (% ) Faixa etária Grupo SR Grupo CR Tufik et al (2010)
Resultados 74
Figura 4 - Relação entre a área de menor secção transversa da via aérea faríngea e o índice de apneia e hipopneia (IAH) no grupo com retalho faríngeo (CR) e sem retalho faríngeo (SR). Valores de IAH maiores que 5 eventos/h indicam presença de apneia obstrutiva do sono. Áreas menores que 0,570cm2 são sugestivas de retalhos obstrutivos (largos) e áreas maiores que 0,570cm2 são sugestivas de retalhos não obstrutivos
(estreitos). 0 5 10 15 20 25 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 0,600 0,700 0,800 0,900 IA H (e ve n to s/h )
Área seccional mínima da via aérea faríngea (cm2)
Grupo CR Grupo SR
A Figura 4 mostra que existem pacientes do grupo CR com ASF normal (>0,570cm2), indicando a presença de retalho faríngeo pouco obstrutivo (retalho
estreito), mas que apresentaram IAH indicativo de AOS (≥5 eventos/h), de grau leve a moderado. Por outro lado, existem pacientes, também do grupo CR, com ASF subnormal, indicando presença de retalho faríngeo obstrutivo (retalho largo), mas que apresentaram IAH dentro do limite de normalidade (até 5 eventos/h). Da mesma forma, apesar de todos os pacientes do grupo SR apresentarem ASF normal, 40% deles apresentaram IAH indicativo de AOS (≥5 eventos/h).
6 DISCUSSÃO
Considerando que a cirurgia de retalho faríngeo está associada a um potencial significante de comprometimento das vias aéreas e, que a prevalência de desordens respiratórias do sono aumenta com o avanço da idade, o presente estudo teve por objetivo principal investigar a ocorrência de desordens respiratórias do sono em indivíduos de meia-idade com fissura de palato operada e retalho faríngeo, comparativamente a indivíduos com fissura sem retalho. Muito embora a ocorrência de SAHOS em ambos os grupos tenha se mostrado elevada quando comparada a dados da literatura da população geral, a amostra não teve poder estatístico suficiente para que fossem comprovadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos.
Como já mencionado, este estudo é parte de um projeto mais amplo do Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP no qual são investigadas as complicações tardias do retalho faríngeo. Como primeira aproximação do problema, Zuiani et al (1998) avaliaram a ocorrência de hiponasalidade, por nasometria, no pós-operatório da cirurgia de retalho faríngeo, identificando queixas de obstrução nasal e ronco. A seguir, Yamashita e Trindade (2008) avaliaram, por rinomanometria, o efeito do retalho faríngeo sobre a área de secção transversa mínima nasal e nasofaríngea, antes e após a cirurgia, relacionando os achados com queixas de obstrução respiratória. Mais recentemente, Cardia (2011) avaliou por meio de questionários, sinais e sintomas de AOS em adultos de meia-idade com retalho faríngeo, comparando os resultados com os aferidos em indivíduos com fissura, sem retalho, e indivíduos sem fissura. No conjunto, os resultados encontrados vieram a reforçar a hipótese da existência de associação positiva entre retalho faríngeo e SAHOS.
Indivíduos com SAHOS, em geral, apresentam uma diversidade de sinais e sintomas diurnos e noturnos. Entre os principais destacam-se a sonolência diurna excessiva e ronco durante o sono (Epstein et al 2009). Porém, apesar desses sintomas serem bons preditores da doença, a avaliação clínica isolada não é suficiente para o diagnóstico, havendo a necessidade de se recorrer à polissonografia. Nos pacientes com fissura labiopalatina isso parece ser mandatório, visto que, trabalho realizado por MacLean et al (2012), mostrou que sintomas
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próprios da SAHOS, como o ronco, são comuns na população de crianças com fissura labiopalatina, mas não são capazes de distinguir crianças com polissonografia normal e anormal, ou seja, com maior número de eventos respiratórios.
De fato, a AASM reconhece a polissonografia de noite inteira, realizada em laboratório de sono, como padrão ouro para o diagnóstico de SAHOS (Kushida et al 2005); isto porque o método fornece informações objetivas sobre a qualidade do sono do paciente, permitindo a identificação do número de microdespertares, da duração e distribuição percentual dos estágios de sono e dos eventos respiratórios, caracterizados por indicadores como o índice de apneia e hipopneia e o grau de dessaturação da oxihemoglobina, parâmetros que não podem ser avaliados clinicamente.
Assim, com a implantação da Unidade de Estudos do Sono no Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP, no presente estudo recorreu-se à polissonografia para investigar a ocorrência de desordens respiratórias do sono em indivíduos de meia- idade com fissura de palato operada e retalho faríngeo, comparativamente a indivíduos sem retalho.
Como etapa inicial, os pacientes eram submetidos a um levantamento da qualidade subjetiva do sono e dos fatores de risco para SAHOS, por meio de três modalidades de questionários validados: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh,
Escala de Sonolência de Epworth e Questionário de Berlin. Observou-se que os
escores médios obtidos nesses questionários não permitiram discriminar pacientes com e sem retalho, como já constatado anteriormente por Cardia (2011).
Com relação ao questionário de Pittsburgh, em particular, embora amplamente utilizado na literatura para avaliação de pacientes com SAHOS, o valor de corte desse instrumento parece-nos muito baixo, haja vista o elevado número de “maus dormidores” identificados no presente estudo (91% com retalho e 80% sem retalho). Desde os achados de Cardia (2011), temos questionado a real utilidade deste instrumento. Contudo, optou-se por mantê-lo no presente estudo para que os dados de prevalência de SAHOS pudessem ser comparados com os valores normativos de Tufik et al (2010) para a população brasileira, que utilizaram-se do questionário para identificar pacientes com queixa de sonolência diurna excessiva, aferida por sua oitava questão.
Com relação aos sintomas levantados nas três modalidades de questionários, verificou-se elevada prevalência de ronco em ambos os grupos analisados (95% do grupo retalho e 85% do grupo sem retalho). O ronco é de observação clínica frequente entre portadores de retalho faríngeo, mas pouco investigado, até o momento, em pacientes sem retalho. A sensação de obstrução nasal foi relatada por 68% e 75% dos pacientes com retalho e sem retalho, respectivamente, o que é compatível com dados do Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP, aferidos por rinomanometria (Fukushiro e Trindade 2005). Pausas respiratórias durante o sono, por sua vez, foram relatadas por 41% e 35%, respectivamente. Entre os estudos recentemente revisados por Cardia et al (2011), a proporção de sintomas obstrutivos entre crianças e adultos analisados, variou entre 2 e 95% para o ronco, 1 e 50% para a obstrução nasal, e 0 e 38% para eventos relacionados à apneia. Nossos resultados comparam-se aos limites superiores encontrados por outros autores.
Adicionalmente, a análise da gravidade dos sintomas, de acordo com a escala proposta por Trindade et al (2005), também não permitiu discriminar os grupos avaliados, não confirmando, portanto, a tendência observada por Cardia (2011) de sintomas de maior gravidade em indivíduos com retalho.
Concluída a primeira etapa, os participantes do estudo eram, então, submetidos à polissonografia de noite inteira, realizada em laboratório, com acompanhamento técnico, de acordo com os critérios propostos pela AASM (1999). Com o objetivo de evitar erros diagnósticos, alguns cuidados foram tomados. Primeiro, a classificação das apneias e hipopneias foi realizada de acordo com o
AASM Manual for Scoring Sleep and Associated Events (2007). Além disso, utilizou-
se tanto o termístor como a cânula nasal para classificação dos eventos respiratórios, evitando, assim, a perda de informação que pode ocorrer pelo uso exclusivo do termístor. Isto porque, estudos mostram que a cânula nasal detecta, em média, 16% de eventos respiratórios a mais que o termístor (Ballester et al 1998, Ballammam 2004). Por fim, os critérios utilizados para a classificação da síndrome (SAHOS) basearam-se naqueles propostos pela AASM, em 2005, para classificação internacional das desordens do sono (ICSD-2), que levam em consideração sintomas como ronco alto, sonolência diurna excessiva, cansaço, ou relatos de pausas respiratórias durante o sono, para o diagnóstico de SAHOS, em pacientes
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com IAH entre 5 e 14,9 eventos por hora, diferentemente do que foi feito em estudos anteriores que analisaram o efeito obstrutivo do retalho faríngeo, e que se basearam exclusivamente no IAH. A correta diferenciação entre AOS e SAHOS é crítica para a caracterização da prevalência do distúrbio.
Na revisão da literatura realizada para os fins do presente estudo, foram encontrados 18 artigos que também utilizaram a polissonografia como método diagnóstico para avaliar a relação entre retalho faríngeo e AOS. Conforme mostrado no Quadro 1 (página 39), a proporção de casos de AOS relatados variou entre 10 e 90% no pós-operatório imediato e entre 1 e 93% no pós-operatório tardio. Diferenças metodológicas podem explicar tamanha variação nos resultados. Primeiramente, vale destacar que, com exceção de Liao et al (2002), nenhum outro se baseou nos critérios atualmente recomendados pela AASM (1999, 2005, 2007) para definir AOS.
Outra limitação importante identificada se refere ao fato de muitos dos estudos incluírem pacientes que apresentavam síndromes ou outras anomalias craniofaciais associadas (Shprintzen 1988, Sirois et al 1994, Lesavoy et al 1996, Abramson et al 1997, Wells et al 1999, de Serres et al 1999, Chegar et al 2007, Swanson et al 2011), condições nas quais o retalho faríngeo pode ter maior impacto. Na Sequência de Robin, por exemplo, as complicações respiratórias estão mais relacionadas ao estreitamento da via aérea faríngea observada nesses pacientes do que propriamente à obstrução causada pelo retalho (Abramson et al 1997). Já na síndrome velocardiofacial, a hipotonia da faringe é o fator agravante (Swanson et al 2011). No presente estudo, tomou-se o cuidado de não incluir indivíduos com síndromes ou outras anomalias associadas.
Por fim, parte dos trabalhos analisados incluíram pacientes de diferentes faixas etárias. Com exceção dos estudos de Orr et al (1987), de Serres et al (1999) e Liao et al (2004), que avaliaram somente crianças, e Liao et al (2002), que analisaram crianças e adultos separadamente, os demais avaliaram crianças e adultos reunidos em um só grupo, como Shprintzen (1988), que avaliou pacientes com idade entre 4 e 48 anos e Wells et al (1999), que avaliaram pacientes de 2 a 44 anos. Tendo em vista que a fisiopatologia da SAHOS varia de acordo com a idade, na atualidade, estudos como aqueles perdem a validade. É preciso lembrar, por exemplo, que em crianças a hipertrofia adenotonsilar tem grande impacto na
SAHOS, enquanto que, em adultos, a prevalência da desordem aumenta com o avanço da idade.
Com a vantagem de seguir os critérios propostos pela AASM, de não incluir indivíduos sindrômicos e de estudar apenas pacientes de meia-idade, o presente estudo demonstrou, por meio da polissonografia, que 77% dos pacientes com retalho apresentaram AOS. Esse percentual caiu para 64% quando se considerou os sintomas associados (SAHOS). Em princípio, trata-se de prevalência de importante significado clínico, frente às inúmeras comorbidades decorrentes da hipóxia intermitente e da fragmentação do sono. Comparando esses valores aos observados em pacientes sem retalho, de início, compondo um grupo controle, o que se observou foi uma prevalência ligeiramente inferior (60% e 45%, respectivamente), mas que, contrariamente ao esperado, não diferiu estatisticamente da observada em indivíduos com retalho. Vale ressaltar que os grupos foram pareados quanto à idade, gênero, IMC, diâmetro cervical, circunferência abdominal e níveis de pressão arterial.
Comparando os resultados com valores normativos estabelecidos para a população brasileira por Tufik et al (2010), usando o mesmo critério de definição da SAHOS e, reanalisando os dados por faixa etária, observou-se que no grupo de indivíduos mais jovens (40 a 49 anos), a SAHOS ocorreu em 57% dos casos com retalho e em 50% dos casos sem retalho. Nos indivíduos na faixa etária de 50 a 59 anos, observamos prevalência de SAHOS de 75% nos casos com retalho e 38% nos casos sem retalho. Exceto neste último caso, estes percentuais são maiores que os encontrados por Tufik et al (2010), que corresponderam a 38% e 49%, respectivamente. Chama a atenção a maior prevalência de SAHOS em pacientes com retalho faríngeo em idade mais avançada, comparativamente ao grupo sem retalho e à população em geral. No entanto, a interpretação deste achado é limitada pelo tamanho da amostra analisada.
Uma observação deve ser feita a respeito da prevalência da SAHOS encontrada por Tufik et al (2010), que foi surpreendentemente maior que o conceito vigente até então. Segundo os autores, isto decorreu do elevado número de indivíduos analisados, da utilização de metodologia que respeitou as normas atuais da AASM (2005) e da utilização da cânula nasal, além do termístor. No passado, Young et al (1993), por exemplo, haviam mostrado prevalência de AOS, ou seja,
Discussão 84
IAH maior que 5 eventos por hora, independentemente de sintomas associados, de 16% para mulheres e 31% para homens e, de SAHOS, de 2% e 4% para mulheres e homens, respectivamente, com idade entre 50 e 60 anos. Bixler et al (1998) observaram 20% de AOS e 5% de SAHOS em homens com idade entre 45 e 64 anos. Ip et al (2004) relataram proporção de 4% de AOS e 2% de SAHOS em mulheres chinesas, com idade entre 30 e 60 anos. Já Kim et al (2004), ao estudarem 457 homens e mulheres coreanos, com idade entre 40 e 69 anos, observaram prevalência de AOS de 27% em homens e 16% em mulheres, e de SAHOS de 5% em homens e 3% em mulheres. Por fim, Udwaia et al (2004), ao avaliarem 250 homens indianos, entre 35 e 65 anos, observaram prevalência de 20% de AOS e 8% de SAHOS. Em suma, estes trabalhos mostram prevalência de AOS e SAHOS na meia-idade de 5 a 10 vezes menor que a encontrada por Tufik et al (2010). Se considerados estes dados, poderia se concluir que a presença de SAHOS na população de indivíduos com fissura é altamente significativa. Porém, pelas razões expostas acima, optamos por adotar como valores referenciais os publicados por Tufik et al (2010), que nos levam a concluir que a prevalência não difere do normal.
Igualmente importante é discutir o fato da prevalência de SAHOS ter sido similar entre os grupos com e sem retalho faríngeo. Sob a hipótese de que os
pacientes com IAH elevado apresentariam um retalho largo e, portanto, mais obstrutivo, e, no caso dos pacientes sem retalho, dimensões faríngeas reduzidas,
um subgrupo de pacientes foi ainda submetido à rinomanometria anterior modificada. Os resultados não confirmaram esta hipótese. Três observações importantes foram feitas. Primeiro, pacientes com retalhos largos, ou seja, com orifícios pequenos (área <0,570cm2), apresentaram IAH reduzido tanto quanto pacientes com retalho estreito (área >0,570cm2), ou sem retalho. Sob outra perspectiva, pacientes sem retalho apresentaram tanto IAHs reduzidos (<5 eventos/h), quanto IAHs maiores que 5 eventos/h. E, finalmente, contrariamente à hipótese levantada, todos os pacientes com IAH elevado apresentaram retalhos pouco obstrutivos e pacientes sem retalho apresentaram dimensões faríngeas normais. Resultados semelhantes foram encontrados por Cardia (2011), ao relacionar a área velofaríngea na fala com a gravidade de sintomas obstrutivos relatados por pacientes com retalho. Além disso, Liao et al (2002) também não observaram correlação entre a largura do retalho, avaliada por nasofaringoscopia, e
a incidência e severidade de AOS. Não parece, portanto, ser a presença de um retalho, o fator determinante das desordens obstrutivas verificadas em adultos com fissura, de meia-idade, como os analisados no presente estudo. Uma observação clínica importante fala a favor desta hipótese: os dois indivíduos excluídos do grupo controle, quando constatada história de retalho faríngeo prévio, removido cirurgicamente em um dos casos e deiscente no outro, foram os únicos a apresentar IAH indicativo de SAHOS grave, ou seja, maior que 30 eventos por hora. Em um dos casos, o indivíduo era obeso, o que poderia explicar a ocorrência de SAHOS. Porém, o outro, não obeso e sem qualquer outra comorbidade, teve o mesmo diagnóstico. Entre outros fatores, é preciso considerar a possibilidade da perda do retalho resultar em obstrução faríngea residual. Isto porque se demonstrou na literatura que a ressecção do retalho, paradoxalmente, não leva à piora dos sintomas de fala em pacientes com IVF (Agarwal et al 2003). Uma possível explicação para este achado, dada pelos autores, é de que alterações anatômicas induzidas pela cirurgia de retalho persistem, contribuindo para o fechamento velofaríngeo. Este poderia ser um efeito do tecido cicatricial ou do tecido remanescente. Uma terceira possibilidade seria que, mesmo após a remoção do retalho, persistiria um comportamento aprendido das estruturas velofaríngeas. Pelas mesmas razões, a remoção cirúrgica ou espontânea do retalho poderia não reverter completamente o quadro de SAHOS, como observado por Por et al (2010). Estudos com avaliação polissonográfica pré e pós-ressecção de retalho faríngeo estão sendo desenvolvidos em nosso laboratório para estudar esta questão mais detalhadamente.
Entre os fatores que podem explicar a alta prevalência de SAHOS em indivíduos com fissura estão também as alterações nasais e discrepâncias maxilo- mandibulares, de observação frequente nessa população (Fukushiro e Trindade 2005, Trindade et al 2003), e que têm um efeito obstrutivo potencial sobre as vias aéreas, na vigília e no sono. Hermann et al (2002), por exemplo, demonstraram que crianças com fissura de palato isolada apresentam morfologia facial significativamente diferente de crianças com fissura de lábio incompleta isolada, antes mesmo do fechamento cirúrgico do palato. Essas alterações incluem uma área, altura e profundidade faríngea reduzidas. Essas alterações parecem persistir após a palatoplastia. Isto porque, Rose et al (2002), ao comparar medidas
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cefalométricas de indivíduos com e sem fissura, pareados por idade, gênero e IMC, observaram menores dimensões da faringe no grupo com fissura, e o osso hioide