5. UNAMA Organization: An Integrated Mission
5.1 UNAMA as an integrated mission
A composição corporal pode providenciar importante informação sobre o estado de nutrição. Existem vários métodos de avaliação, diretos e indiretos, invasivos e não invasivos (Figura 1). Apesar de algumas limitações de exatidão e precisão, a antropometria e a análise por BIA são métodos muito convenientes, por serem relativamente económicos, simples, não invasivos, portáteis e aplicáveis à cabeceira do paciente62,63.
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Métodos diretos Dissecação de cadáveres
Métodos indiretos
Físico-químicos Imagem Densitometria
Pletismografia por deslocação de ar Diluição isotrópica Espetrometria Ativação de neutrões Excreção de creatinina Radiologia Ultrassonografia Ressonância magnética Tomografia axial computorizada Pesagem hidrostática
Métodos duplamente indiretos Condutividade elétrica total Bioimpedância elétrica Interatância de raios infravermelhos Antropometria Figura 1. Classificação dos métodos de avaliação da composição corporal.
(adaptado de Lohman et al.64)
4.3.5.1. Antropometria
A antropometria resulta da aplicação de um conjunto de técnicas de avaliação quantitativa do corpo humano. A sua análise permite avaliar indiretamente a composição corporal, por estimativa semi-quantitativa dos compartimentos corporais, especialmente músculo e gordura, frequentemente utilizadas na avaliação do estado de nutrição65. É um método fácil de
aplicar, não requer equipamentos sofisticados ou dispendiosos e pode ser realizada à cabeceira do doente65. Para que os dados sejam precisos e exatos, é necessário treino do observador nas técnicas padronizadas, equipamento apropriado e interpretação dos resultados por comparação com valores de referência adequados65. As medidas
antropométricas incluem medidas diretas, como o peso, altura, perímetros e pregas cutâneas. Por intermédio destas medidas podem ser calculados índices e obtidas estimativas da composição dos compartimentos corporais65.
O peso corporal é a medida antropométrica mais vulgarmente utilizada na avaliação de obesidade66. Ao maior peso corporal geralmente está associada maior adiposidade. No
13 corporais, como a água corporal e/ou MM, especificidades que o peso isoladamente não permite detetar66. De igual modo, o peso corporal fornece escassas informações acerca do
estado nutricional, devendo por isso ser ajustado a outra medida corporal. Pelo ajuste do peso à altura, foi definido o índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet65. Este pretende representar a massa do indivíduo ajustada à sua superfície corporal, pela equação: peso (Kg) / altura2 (m). O IMC é usado para estimativa da massa gorda67 e um indicador de
morbi/mortalidade68, embora tenha limitações na presença de alterações hidroeletrolíticas ou
de excessivo desenvolvimento muscular11.
Os perímetros corporais mais vulgarmente utilizados na avaliação do estado de nutrição são os da cintura, da anca e do braço. O perímetro da cintura, ou perímetro abdominal, está associado ao tecido adiposo intra-abdominal e subcutâneo65. Apesar de se tratar de um
indicador fraco do tecido adiposo intra-abdominal, tem interesse pela associação com riscos clínicos, sobretudo cardiovascular66. O rácio entre o perímetro da cintura e o perímetro da anca está relacionado com maior mortalidade e morbilidade, em particular diabetes mellitus tipo 2 e síndrome metabólico66.
Em situações específicas em que a confiabilidade do perímetro abdominal como indicador de adiposidade pode estar comprometida (exº, ascite), o perímetro braquial pode ser uma alternativa. De facto, muitos autores têm preferido usar as áreas da secção transversal do braço – área adiposa braquial (AAB) e área muscular braquial (AMB) – na avaliação do estado de nutrição, alegando que estimam melhor a contribuição relativa da gordura e do músculo na área braquial total, comparativamente com as medidas originais a partir dos quais são calculados - perímetro braquial e da prega cutânea tricipital65.
As pregas cutâneas podem ser outro indicador antropométrico de adiposidade; os locais anatómicos mais utilizados para medição são as regiões tricipital, bicipital e subescapular66. A estimativa da gordura corporal pela medida das pregas cutâneas assenta em três premissas: a prega cutânea constitui uma boa medida da gordura subcutânea, os locais usados para medição são representativos da espessura média da camada gorda subcutânea e a massa do tecido adiposo subcutâneo reflete uma proporção constante da gordura corporal total69.
4.3.5.2. Bioimpedância elétrica
A BIA é a oposição à passagem de uma corrente alternada e resulta de dois elementos: resistência e reatância. A BIA baseia-se no princípio de que os componentes corporais oferecem diferentes resistências à passagem de uma corrente elétrica. A MG, o osso e a pele
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apresentam baixa condutividade, oferecendo uma resistência elevada à passagem da corrente elétrica63. Em oposição, a MM é boa condutora de energia devido à presença de grande
quantidade de água e eletrólitos. A reatância é a oposição ao fluxo da corrente elétrica, causada pela carga elétrica armazenada na membrana celular63.
No método tetrapolar, quando pares de elétrodos distais eferentes e proximais aferentes são colocados no pulso e tornozelo, respetivamente, a corrente elétrica percorre o braço, o tronco e a perna. A BIA assume que o corpo humano, assim como o braço, o tronco e a perna são cilindros. Partindo deste princípio, o volume destes é calculado e determinada a sua quantidade de água total, ajustada para o peso, a altura, a idade, e o sexo do indivíduo. Através da ACT é possível calcular a MG e a massa livre de gordura (MLG), caracterizando a massa corporal num modelo bicompartimentado63. As fórmulas utilizadas nestes cálculos
foram desenvolvidas com base na densidade pré-definida da MG e da MLG, obtidas em estudos que aplicaram outros métodos, como a hidrodensitometria ou a absorsometria de raios X de dupla energia (DEXA).
A DEXA é considerada um método com boa precisão e reprodutibilidade para avaliar a composição corporal69. Utiliza uma fonte de raios X com um filtro, que converte um feixe de
raios X em picos fotoelétricos de baixa e alta energia que atravessam o corpo humano69. De acordo com a composição corporal, os raios são atenuados de forma diferente, permitindo estabelecer as proporções de cada compartimento corporal. Este método não permite a medição direta da quantidade de ACT e, consequente da MLG, mas pressupondo que a composição da MLG é constante, contendo 73,2% de água66. Esta premissa pode levar à
subestimativa da MM e sobrestimativa da MG66. Na realidade, essa proporção pode variar entre 67 e 80%, e acresce o viés de 15 a 30% da ACT estar contida no tecido adiposo e de diversas situações clínicas influenciarem a hidratação da MLG66. Por este motivo, tornou-se importante o desenvolvimento de métodos mais precisos e exatos de quantificação da ACT. Inicialmente os equipamentos de BIA utilizavam apenas uma corrente de 50 KHz, mas atualmente existem modelos que aplicam várias frequências (5, 50, 100 e 200 KHz) ou um espectro de frequências. Estes últimos têm vantagem relativamente aos primeiros, porque a aplicação de diferente intensidade da frequência elétrica permite discriminar a ACT em água intracelular (AIC) e AEC, sendo vantajosa a utilização destes modelos de BIA em indivíduos com alterações hidroeletrolíticas. As frequências mais elevadas penetram nas membranas celulares enquanto as mais baixas as contornam (Figura 2). A BIA multifrequências pode conter um erro associado à determinação da AIC, porém continua a ser mais discriminativo do que a BIA de uma só frequência70.
15 Em situações de desnutrição e/ou distúrbios hidroeletrolíticos, particularmente na DHC, a depleção da massa celular corporal (MCC) ativa é frequentemente compensada por intermédio de uma retenção de água não identificada pela maioria dos equipamentos, uma vez que o peso permanece estável. O modelo bicompartimentado, mais vulgarmente utilizado, permite distinguir apenas a MG e a MLG63. A vantagem da BIA multifrequências ou por espetroscopia fornece medidas mais discriminadas dos compartimentos corporais (multicompartimentado), pela destrinça da ACT nas suas frações intra- e extracelular, possibilitando a medida discriminada da MM, tecido adiposo e hidratação (Figura 2)2,71.
Figura 2. Modelos de composição corporal por bioimpedância elétrica.
Modelos bicompartimentado por BIA uni-frequência (esquerda) e multicompartimentado por BIA multifrequências/espetroscopia (direita). AEC água extracelular, AIC água intracelular, BIA bioimpedância elétrica, MCC massa celular corporal, MG massa gorda, MLG massa livre de
gordura, MM massa magra (esquema da autora).
4.3.6. Força muscular
A força muscular é uma medida indireta da massa muscular que reflete a sua capacidade funcional. Os indicadores funcionais são sensíveis na deteção de alterações do estado de nutrição a curto prazo. Por isso, são úteis para avaliar a eficácia de intervenções nutricionais, pois a recuperação da força muscular frequentemente precede a recuperação da massa
Hiperhidratação Tecido ósseo Órgãos, pele Músculo Lípidos essenciais estruturais Gordura BIA uni-frequência Modelo bicompartimentado AIC AEC Proteínas viscerais Tecido ósseo MCC Gordura MLG MM
BIA multi-frequência / espetroscopia Modelo multicompartimentado MG ACT MG Lípidos essenciais estruturais
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muscular9,72,73. A força muscular tem sido utilizada para identificação de desnutrição,
nomeadamente por depleção da MM74.
A função muscular pode ser medida por dinamometria de preensão ou pela estimulação elétrica nervosa75. Por não requerer colaboração, a estimulação elétrica nervosa foi utilizada em indivíduos inconscientes, mas no caso da estimulação do nervo cubital a resposta do abdutor do polegar não é efetivamente um indicador preciso do estado de nutrição75.
A avaliação da força voluntária máxima de preensão manual, ou dinamometria de preensão palmar, é num teste simples e objetivo de medida da função muscular. Este método permite não só identificar indivíduos em que grau a força de preensão está alterada comprometendo a atividade diária76, mas também avaliar a eficácia das intervenções terapêuticas77.
A força é influenciada por características individuais como o sexo, idade, a mão dominante e atividade física habitual. A posição da mão durante a aplicação da força e as instruções para a realização do teste, incluindo o tom de voz e o incentivo à força, podem influenciar os resultados73. Estes fatores devem ser controlados de modo a obter resultados precisos e exatos, sendo recomendada uma familiarização prévia do observador e do participante com o equipamento73.
A dinamometria de preensão palmar tem sido utilizada na avaliação do estado de nutrição de doentes cirúrgicos, população geriátrica78 e doentes com DHC com indicação para TH9, correlacionando-se com outros parâmetros do estado de nutrição79.
O equipamento pode ser mecânico, pneumático ou hidráulico, como o dinamómetro Jamar®, amplamente utilizado em estudos clínicos72.
4.3.7. Avaliação laboratorial
Os parâmetros clínicos laboratoriais são utilizados complementarmente na avaliação do estado de nutrição. Estes indicadores fornecem medidas objetivas das alterações do estado de nutrição e possibilitam a avaliação longitudinal do impacto das intervenções nutricionais80.
De entre as variáveis bioquímicas indicadoras do estado de nutrição, incluem-se:
−−−− Proteínas totais: As proteínas séricas são frequentemente utilizadas para estimativa das proteínas viscerais. Em situações fisiológicas, a ingestão deficiente de proteínas leva à sua menor produção hepática e, consequentemente, à diminuição da sua concentração
17 sérica81. Esta pode refletir menor síntese hepática ou ao aumento das perdas proteicas. A
síntese proteica hepática pode estar diminuída por alterações da função hepática, agravada por ingestão insuficiente de energia e de alguns micronutrientes como o ferro, o zinco e a vitamina A80. A produção de proteínas de fase aguda, em situações clínicas específicas, também pode influenciar a correta interpretação da concentração sérica de proteínas totais. A diminuição da sua concentração pode também associar-se a alterações na distribuição dos fluidos corporais quando há edema ou desidratação. Estes fatores devem ser considerados na interpretação da concentração das diferentes proteínas séricas. A concentração das proteínas totais apresenta, por isso, grandes limitações na avaliação nutricional, pelo que não deve ser valorizada individualmente80.
−−−− Albumina: A albuminémia é o parâmetro bioquímico mais frequente utilizado para avaliação do estado de nutrição. O seu baixo valor está habitualmente associado ao aumento da incidência de complicações clínicas e morbi/mortalidade80. A albumina é uma
proteína de síntese hepática com função no transporte de moléculas circulantes e manutenção da pressão oncótica. Os seus níveis séricos são determinados pela síntese, distribuição nos compartimentos corporais, volume de distribuição, absorção linfática e perda/degradação proteicas, tendo uma semivida de 20 dias80. Os principais fatores que
influenciam a síntese hepática da albumina são o suprimento nutricional, principalmente proteico, e a presença de doença, nomeadamente o estado inflamatório82,83.
−−−− Creatinina: A creatininémia é um indicador bioquímico do estado das proteínas musculares84. A degradação intensa do músculo esquelético, que ocorre com a
desnutrição e estados hipercatabólicos, pode ser avaliada pelo doseamento da creatinina urinária, metabolito derivado da hidrólise da creatinina, cuja síntese é constante84. O índice creatinina/altura tem sido proposto para avaliar o catabolismo muscular, apesar do seu valor isolado ter baixo valor prognóstico84. A interpretação deste índice pode ser dificultada por fatores como idade, suprimento proteico e função renal. O seu doseamento depende da colheita da urina de 24 horas, o que confina a sua utilização em doentes não oligo/anúricos84.
−−−− Colesterol total: O doseamento sérico do colesterol está indicado para avaliação do risco de doenças cardiovasculares32, mas a relação entre o seu valor e o prognóstico tem sido descrita tendo a forma de U, ou seja, os valores extremos elevados ou baixos, associam-se a pior prognóstico. A hipocolestrolémia (<160 mg/dl) está associada à desnutrição e a outras morbilidades, incluindo a inflamação. Contudo, esta redução manifesta-se
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tardiamente no decurso da desnutrição, limitando a sua utilização como método principal de avaliação do estado de nutrição83.
Outros indicadores bioquímicos frequentemente utilizados na avaliação do estado de nutrição incluem o doseamento de outras proteínas séricas (como pré-albumina, proteína transportadora do retinol ou transferrina) e parâmetros imunológicos (como a contagem total de linfócitos). No entanto, tornam-se preditores fracos de desnutrição ao serem influenciados por diversas situações clínicas e fármacos, como a DHC, cirrose, hepatite, infeções, esteroides, imunossupressores, anestesia e cirurgia83.
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5. H
IPÓTESESA presente investigação admite as seguintes hipóteses em doentes submetidos a TH por DHC:
− Os candidatos a TH têm desnutrição condicionada por alteração do estado metabólico. − Existem diferentes estados metabólicos pré-TH consequentes de diversos fatores
clínicos, nutricionais e farmacológicos.
− O TH resultará na normalização do estado metabólico, influenciado pela modificação de fatores clínicos, nutricionais e farmacológicos.
− Após o TH, a composição corporal modifica-se por influência de múltiplos fatores, incluindo clínicos, nutricionais e farmacológicos, nomeadamente imunossupressores.
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6. O
BJETIVOS6.1. Objetivos gerais
Avaliar longitudinalmente, em doentes com DHC, antes e curto prazo após TH: – O estado de nutrição;
– O estado metabólico;
– Os indicadores do perfil da evolução do metabolismo energético; – Os indicadores do perfil da evolução da composição corporal.
6.2. Objetivos específicos
Avaliar nos mesmos doentes:
– Os indicadores do estado de nutrição pré-TH; – Os indicadores do estado metabólico pré-TH;
– A evolução, antes e curto prazo após o TH, do suprimento nutricional, metabolismo energético, antropometria, composição corporal e força muscular.
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7. M
ÉTODOS7.1. Desenho do estudo
Trata-se de estudo de coorte, analítico, em amostra cuja dimensão foi de conveniência. Este estudo observacional incluiu a avaliação do impacto de intervenções terapêuticas, as quais dependeram exclusivamente do critério médico orientado pelo protocolo da Unidade. O desenho inicial previu a inclusão de doentes com indicação para TH por PAF tipo português. No entanto, o não previsto uso generalizado de tafamidis em Portugal, alternativa médica ao TH nesta patologia, coincidiu com o início do estudo. Esta circunstância inesperada resultou na drástica redução do número de casos de PAF submetidos a TH, comprometendo sobremaneira o recrutamento destes doentes. Por este motivo, o estudo foi redesenhado praticamente no início.
A investigação e o relato dos resultados pautaram-se pelas recomendações relativas aos estudos observacionais Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)85.