4.2 Fase 1 – Analyse av praksis
4.2.2 Ulike aktivitetssystem
Além da avaliação do cloro no dialisato, foram analisados também potenciais componentes envolvidos na acidose metabólica de pacientes em hemodiálise que poderiam interferir na análise do estudo. Conforme descrito na tabela 6, não houve diferenças estatisticamente significantes entre os principais componentes envolvidos na acidose metabólica de pacientes em hemodiálise
(SOUNAN et al., 2006), sugerindo que a prescrição do dialisato pode interferir na análise físico química da população em estudo.
Os pacientes apresentavam Kt/V equilibrado (Kt/V eq) em valores acima aos recomendados de 1.2 (GREENE et al., 2005), não havendo diferença estatística da adequação dialítica entre as fases da pesquisa. Tal fato sugere que as doses de diálise recebidas representadas pelo Kt/V eq nas respectivas fases (1,62± 0,60 vs. 1,61± 0,58, p=0,76) não apresentaram interferência na análise dos determinantes ácido básicos.
Da mesma forma, com o objetivo de avaliar a produção endógena de ácidos, foi avaliado o ritmo de catabolismo protéico dos pacientes em diálise (nPCR) (REMER, 2000). Apesar das limitações do método em se distinguir catabolismo protéico de elevada ingestão de proteínas, o nPCR é um instrumento útil na avaliação nutricional de pacientes em hemodiálise (KOPPLE, 2001), sendo seu valor recomendado acima de 1.2 g/kg/dia (DIALYSIS OUTCOME INITIATIVE, 2000). Entre as etapas do estudo não foi observada diferença estatística significante (1,28±0,42 vs. 1,33±0,60 g/kg/dia, p=0,65), não interferindo na análise das variáveis ácido básicas utilizadas.
A acidose metabólica é um fator associado à osteodistrofia renal, uma vez que o osso atua como tampão da carga de ácidos, resultando em perda mineral óssea (KALANDAR ZADEH et al., 2004). Baseado nisso, a dosagem do PTH intacto (PTHi) foi realizada , por ser um dos marcadores da remodelação óssea e a elevação dos seus níveis associada a pior controle da acidose metabólica (MEHROTRA, 2003). Não foi observada diferença estatística entre as fases do estudo (tabela 6).
No controle da acidose metabólica de pacientes com doença renal crônica é recomendada a análise do uso de quelantes de fósforo. Destes, o hidrocloreto de sevelamer tem potencial efeito em adicionar carga de ácidos aos pacientes (EMENTT, 2004; SEHGAL et al., 2002). De forma contrária, os quelantes à base de cálcio podem atuar como tampões dos ácidos, atenuando a acidose metabólica na população dialítica (MARCO, 2002). Foi observado que não houve diferenças
estatísticas significantes entre as etapas do estudo com o uso desses quelantes de fósforo (tabela 6).
O ganho de peso interdialítico pode resultar em quadro de “acidose diluicional” por redistribuição dos estoques de bicarbonato através de um grande compartimento de fluidos (FABRIS et al., 1988). Numa simulação matemática, retenção de fluidos em pacientes em hemodiálise de 0, 3 e 6 litros foram associadas a níveis de bicarbonato pré diálise de 23, 21 e 20 mEq/L, respectivamente (GENNARI, 2004). Dessa forma, foi calculada a variação média de peso pré e pós diálise durante as fases, não sendo também observada diferença estatística significante (2,57±0,79 vs. 2,50±0,75 kg, p=0,21).
Tabela 6 Comparação entre os componentes que podem interferir na acidose metabólica de pacientes em hemodiálise nas fases de cloro no dialisato na concentração de 111 mEq/L e de107 mEq/L (N=30)
Variável Cloro dialisato 111mEq/L Cloro Dialisato 107mEq/L p kT/V eq nPCR PTHi (pg/mL) Sevelamer (g/dia)
Carbonato de cálcio (g/dia)
Variação média de peso pré e pós HD(kg)
1,62±0,60 1,28±0,42 561,5±111,1 3,52±2,85 0,1±0,55 2,57±0,79 1,61±0,58 1,33±0,60 492,9±100,1 3,81±2,98 0,55±0,55 2,50±0,75 0,76 0,65 0,28 0,67 1,00 0,21 Kt/V eq, Kt/V equilibrado;
nPCR, ritmo de catabolismo protéico normalizado; PTHi, hormônio paratireoideano intacto;
8
CONCLUSÃO
O presente estudo sugere através de uma análise físico química que a acidose metabólica em pacientes em programa regular de hemodiálise pode ser influenciada por uso do dialisato com maior concentração de cloro, sem modificações na concentração do bicarbonato. Ao contrário da hipótese inicial, o incremento no cloro do dialisato promoveu um aumento discreto no cloro plasmático, não sendo este o contribuinte direto para atenuação da acidose metabólica quando reduzida a concentração desse íon no dialisato.
Ao se reduzir a concentração de cloro na solução dialítica, houve uma diminuição do “gap” de íons fortes (SIG) e um conseqüente aumento do excesso de base, sugerindo uma redução dos ânions não mensuráveis no plasma, por provável redistribuição dos mesmos para o compartimento intracelular e/ou o compartimento do dialisato. Sugere se, para tal achado, a possível participação físico química do equilíbrio de Gibbs Donnan que ocorre entre os fluidos dos diversos compartimentos do organismo.
Potenciais componentes envolvidos no controle da acidose metabólica de pacientes em hemodiálise como adequação dialítica, catabolismo protéico e quelantes de fósforo não interferiram na análise das variáveis físico químicas entre as fases do estudo, sugerindo que a concentração do cloro no dialisato pode influenciar o controle ácido básico na população dialítica.
Apesar de ser um estudo prospectivo de curta duração, este estudo abre perspectivas para aplicação clínica da análise de Stewart nos pacientes com acidose metabólica em hemodiálise. Estudos adicionais são necessários para demonstrar a relação entre os efeitos da diálise prescrita e efeitos a longo prazo da acidose, do acúmulo de ânions não mensuráveis, da hipercloremia e seus efeitos no metabolismo ósseo, na inflamação e na nutrição desses pacientes.
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APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1 Eu, Flávio de Oliveira Marques, médico nefrologista, estou realizando um estudo chamado “EFEITOS DA CONCENTRAÇÃO DO CLORO NO DIALISATO NA ACIDOSE METABÓLICA DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA CONVENCIONAL” que tem por objetivo avaliar o papel do cloro no dialisato e sua relação com a acidose metabólica em pacientes submetidos à hemodiálise convencional”
2 Os pacientes que estarão inclusos no estudo são aqueles que já se encontram em programa de hemodiálise regular, 3 x na semana, e que necessitam manutenção do tratamento para viver, em decorrência da parada do funcionamento dos rins. O propósito do estudo é avaliar se o cloro no banho de diálise (“solução” que passa pelo “capilar” para retirar as substâncias acumuladas no sangue, como p. ex. o potássio) tem relação com quadros de acidose que acometem os pacientes, prejudicando sua nutrição ou mesmo acarretando problemas ósseos que são comuns aos pacientes com doença renal crônica. A acidose ( acúmulo de “ácidos” no sangue) ocorre como problema nos renais crônicos em decorrência do acúmulo de substâncias que o rim em condições normais “ filtraria”, mas que fica impedido em decorrência da doença.
3 O estudo envolverá coleta de sangue por meio das fístulas ou cateteres que os pacientes apresentam como acesso para realização da hemodiálise. A coleta será a mesma que se realiza mensalmente em decorrência da rotina do serviço de hemodiálise para avaliação clínica dos pacientes, e será realizada imediatamente antes do início da sessão de diálise( no dia da rotina). Além dos exames que são solicitados mensalmente será acrescentada na dosagem do sangue os níveis de sódio, magnésio, cloro, gasometria venosa e lactato venoso que serão colhidos em três rotinas consecutivas.
4 Trata se de estudo testando a hipótese de que o cloro do banho de diálise pode estar associado ao aumento no cloro do sangue dos pacientes, sendo esse um dos determinantes de acidose que pode prejudicar a nutrição e/ou acarretar na piora dos problemas ósseos nos renais crônicos. Somente ao final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício.
5 É garantida a liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na clínica de diálise.
6 As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente.
7 É garantido acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
8 Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e visitas hospitalares. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absolvida pelo orçamento da pesquisa.
9 Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo(nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
10 Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Flávio de Oliveira Marques, que pode ser encontrado no endereço da Clínica Pronefron na Rua José Vilar, nº 500 Meireles, telefones: (085) 32083100 e (085) 99067370.
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFC – Rua Coronel Nunes de Melo, 1127 Rodolfo Teófilo, telefone: (085) 3366.8338.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim sobre o estudo acima. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a participação do paciente é isenta de despesas e que o mesmo tem garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Como paciente, concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido, ou no atendimento neste Serviço.
Fortaleza,____de ___________________de ________. _________________________________ Assinatura do paciente _________________________________ Assinatura testemunha _________________________________ Assinatura do responsável pelo estudo
_________________________________ Profissional que aplicou o TCLE
APÊNDICE B
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES EM HEMODIÁLISE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
“EFEITOS DA CONCENTRAÇÃO DO CLORO NO DIALISATO NA ACIDOSE METABÓLICA DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA CONVENCIONAL.”
1. IDENTIFICAÇÃO:
NOME: _____________________________________________________________ PRONTUÁRIO: ________________
SEXO:______IDADE:_______COR:___________ ESTADO CIVIL: ______________ ESCOLARIDADE: _______________ NATURALIDADE: ______________________ PROCEDÊNCIA:___________________ PROFISSÃO:_______________________