Typiske ikke-verdiskapende aktiviteter i byggeprosjekter

O estudo conseguiu incluir 230 idosos com suspeita de comprometimento cognitivo, apenas dois participantes aquém do que havia sido estabelecido pelo cálculo amostral, garantindo poder próximo a 80% para identificar diferenças de 0,04 entre duas áreas sob curva ROC. A amostra mostrou-se heterogênea, com características semelhantes aos dados censitários mais recentes para os idosos. Assim, embora tenha sido recrutada em um único serviço referenciado, a amostra pode ser considerada representativa da população brasileira de idosos, conferindo elementos importantes de validade externa ao estudo.

Uma proporção significativa dos pacientes com suspeita de comprometimento cognitivo (41%) compareceu à primeira consulta sem um informante de convívio próximo. Dos pacientes sem informante na primeira consulta, 70% apresentavam envelhecimento cognitivo normal. Assim, concluímos que uma avaliação inicial com aplicação obrigatória de questionários será inconclusiva em grande parte dos casos (por falta de informante) e resultará em um grande número de reavaliações desnecessárias de indivíduos normais. Esse achado indica que a abordagem inicial deve conter um teste cognitivo que privilegie a sensibilidade em detrimento da especificidade, para servir como triagem na seleção dos casos que merecem uma avaliação mais detalhada, incluindo a convocação de um informante.

Chama atenção o grande número de pacientes excluídos por demência moderada ou grave. Dos 147 diagnósticos de demência realizados no Ambulatório Breve do SGHCFMUSP no período do estudo, 60% já estavam em fase moderada ou grave da doença. Esse número dá uma dimensão do quanto o diagnóstico das demências é negligenciado e ocorre tardiamente em nosso meio.

O diagnóstico das demências na fase moderada ou grave de fato representa a realidade do Brasil. Essa situação não ocorre por dificuldade diagnóstica propriamente dita, mas por despreparo dos sistemas de atenção primária à saúde do idoso em nosso país. Na fase moderada ou grave, as demências podem ser facilmente identificadas por qualquer profissional de saúde com o mínimo de conhecimento sobre o tema. Nesses casos, o teste cognitivo tem a função apenas de documentar os déficits e quantificar de forma objetiva a gravidade da demência, mas não de sanar dúvidas diagnósticas.

Dessa forma, optamos por excluir os casos de demência moderada e grave, pois a participação desses indivíduos em um estudo sobre diagnóstico causaria viés no sentido de distorcer os propósitos do teste cognitivo e superestimar sua a acurácia.

A proporção alta de pacientes comprometidos (53,9%) é esperada em um estudo que recrutou idosos referenciados com suspeita de comprometimento cognitivo e compatível com a prática clínica das especialidades que atendem pacientes com esse perfil. A idade mais elevada entre os pacientes comprometidos também é esperada, já que esse é o principal fator de risco para as demências. A proporção mais alta de mulheres entre os participantes normais parece refletir a diferença de comportamento entre gêneros na busca por atendimento médico – mulheres procuram atendimento médico por motivos triviais com maior frequência, ao passo que homens retardam a procura de atendimento e geralmente são levados por familiares (Galdas et al., 2005).

A proporção de subtipos de CCL encontrada foi semelhante à reportada por outros estudos baseados em centros especializados, com grande predomínio de casos amnésticos (Forlenza el al., 2009; Juarez-Cedillo et al., 2012). Na caracterização etiológica das demências, observamos proporção relativamente alta de DA (73,5%). Esse dado é compatível com a baixa prevalência de doença cerebrovascular na amostra (10%), mas pode refletir também uma tendência do Escore Isquêmico de Hachinski em apresentar baixa sensibilidade para demência vascular (Swanwick et al., 1996).

5.2 Avaliação Inicial

Quando instados a classificar os pacientes em três grupos: normais, CCSD e demência, a proporção global de acertos dos médicos residentes foi de apenas 60,7%. Para a hipótese demência vs sem demência a proporção de acertos (83,4%) foi equivalente àquela obtida por testes de baixa acurácia como MEEM e fluência verbal e inferior à de testes mais acurados como o TRSLP. Notamos ainda que idosos com nível socioeconômico mais baixo e faixa etária mais elevada apresentaram maior risco de receberem diagnóstico falso positivo para demência. Em estudos anteriores, falso positivos foram associados a depressão e déficit auditivo (Downs et al., 2006; Pentzek et al., 2009). Maior risco de falso negativo foi encontrado em idosos que vivem sozinhos (Pentzek et al., 2009). Resultados relativos a idade e nível educacional foram inconclusivos (Löppönen et al., 2003; Pentzek et al., 2009; Perry et al., 2011).

As hipóteses diagnósticas resultantes da avaliação inicial tenderam a inflar o grupo CCSD, indicando que na prática clínica essa condição acaba sendo usada como “colchão de segurança”. Esse comportamento representa, por um lado, a insegurança do médico em assegurar normalidade e, por outro lado, o receio de estabelecer um diagnóstico falso positivo de demência. De fato, mesmo após a aplicação do MEEM, em apenas 42,4% dos casos o médico residente relatou alto grau de certeza ou certeza absoluta na hipótese diagnóstica inicial.

A baixa acurácia da hipótese médica, a insegurança no estabelecimento do diagnóstico e a influência de fatores socioeconômicos nesse tipo de avaliação indicam que testes cognitivos acurados e bem ajustados para fatores sociodemográficos são fundamentais na abordagem inicial do idoso com suspeita de comprometimento cognitivo.

É importante ressaltar que em um estudo com esse tipo de delineamento os erros diagnósticos não indicam necessariamente incompetência; podem ocorrer por dificuldade inerente ao processo e por divergência de critérios. O limite entre envelhecimento cognitivo normal e CCSD é tênue. Da mesma forma, o limite entre CCSD e demência nem sempre é preciso e pode envolver a necessidade de julgamento subjetivo do informante e do examinador.

De forma geral, o baixo grau de certeza das hipóteses e o número significativo de erros também indicam que a amostra recrutada parece ter sido adequada para um estudo focado em diagnóstico, já que reuniu uma proporção substancial de casos limítrofes, de diagnóstico relativamente difícil. A alta prevalência de sintomas depressivos observada nessa amostra também merece ser destacada, já que esse é um fator que pode causar dificuldade na formulação das hipóteses diagnósticas.

O MEEM foi administrado por médicos residentes sem treinamento específico para essa tarefa. Embora esse seja um instrumento muito utilizado nesse meio e de fácil aplicação, erros e divergência de critérios na pontuação do teste podem ter gerado ruídos que afetaram negativamente as propriedades do instrumento. No entanto, o uso do MEEM nesse estudo replicou o que ocorre na prática clínica, constituindo-se em mais um elemento importante de validade externa.