Os primeiros resultados a serem considerados neste estudo referem-se aos possíveis fatores envolvidos no desencadeamento dos problemas alimentares referidos pelas quatro participantes.
De especial interesse para esta análise, a apresentação conjunta de restrição alimentar e excesso de atividade física foi investigada e seguida em diferentes anos, para todas as participantes.
Nota-se nos Quadros 2.a, 2.b, 2.c e 2.d que não há continuidade ano a ano das informações coletadas. Os quadros resumem apenas informações espontaneamente relatadas, não apresentando, portanto, informações acerca de anos a que a participante (ou familiar, no caso da participante A) não tenha feito referência. O mesmo aplica-se para informações ausentes em cada uma das colunas dos quadros. Além disso, a indicação da presença de exercícios, de um determinado padrão alimentar, da ocorrência de vômitos e de sinais de desnutrição em um determinado ano teve como critério o relato da participante (ou familiar) quanto à realização de exercícios físicos, padrão alimentar e queixas
orgânicas durante algum período daquele ano, não necessariamente durante todo o ano referido. Assim, nas linhas referentes aos anos há apenas a indicação da presença dos aspectos indicados (peso, exercícios, padrão alimentar, vômitos, sinais de desnutrição) e não, necessariamente, da duração ou concomitância dessa presença em um determinado período.
Destacou-se nos referidos quadros, pelo sombreamento de uma das linhas, o ano considerado pelas participantes como de início dos problemas alimentares.
A classificação do padrão alimentar como restritivo ou excessivo teve como base referências à retirada de alimentos de qualidade específica do cardápio alimentar da participante, ou à recorrência de episódios de alimentação considerada exagerada.
A inclusão de uma coluna de referência a sinais indicativos de desnutrição deve sugerir ao leitor uma fonte indireta de reconhecimento do padrão alimentar das participantes. A descrição destes sinais encontra-se na seção de anexos (Anexo 12) assim como o restante do material em que se baseia cada quadro
Quadro 2.a. Caracterização de padrão alimentar, atividade física e peso da participantes A em diferentes anos.
Padrão Alimentar Ano Peso (Kg)/ Referência a peso Atividade Física Restritivo Excessivo Presença de sinais indicativos de desnutrição 1991 49 Kg X X X 1994 27 Kg X X X 1995 46 Kg 1996 36Kg 38 Kg X X X 1997 37 Kg 48 Kg 1998 47 Kg 2000 44 Kg X X X
A partir do Quadro 2.a podemos identificar os anos em que há combinação de dieta e exercício como períodos de menor peso da participante, posteriores ao ano considerado como o de início dos problemas alimentares.
Nota-se que, em 1995 e 1997, o peso da participante aumenta. No primeiro destes anos uma nutricionista orientava a participante a manter uma alimentação regular, sendo necessária em 1997 a internação da participante em enfermaria psiquiátrica dado o não seguimento, em casa, das prescrições sugeridas pela nutricionista. Deve-se notar que o peso volta a cair nos anos que seguem a internação
Nota-se ainda a recorrência da combinação de exercícios e restrição alimentar ao longo dos anos, o que indica um padrão comportamental que vem sendo mantido independente das tentativas médicas de recuperação de peso e interrupção do ciclo de privação. Deve-se apontar que as intervenções médicas não tiveram, por princípio, a preocupação com a interrupção da atividade física da participante. Tal interrupção deu-se em decorrência, apenas, das características da intervenção (internação em enfermaria psiquiátrica com restrito acesso a atividades físicas), sendo interessante notar que, em 97, nos dias em que a participante saía do hospital para visitar os pais engajava-se em caminhadas de cerca de dois quilômetros, e voltas de bicicleta pelo bairro.
De especial interesse na descrição feita por um familiar sobre o início dos problemas alimentares da participante A é a afirmação de que, nesse período, a participante começou a exercitar-se, “passando depois a reduzir a alimentação”. Esta afirmação vai na direção da suposição de que a atividade física faz parte das contingências responsáveis pelo desencadeamento de problemas alimentares, sendo muitas vezes anterior ao início da restrição
alimentar que caracteriza o diagnóstico clínico (Davis, 1994).
Quadro 2.b Caracterização de padrão alimentar, atividade física e peso da participante B em diferentes anos.
Padrão Alimentar Ano Peso (kg) / Referência a peso Atividade Física Restritivo Excessivo Presença de sinais indicativos de desnutrição 1983 X 1986 X **1991 X 1992 X 1993 Engordou X ***1994 X X 1995 59 Kg X 1996 Estava gorda. Quis emagrecer 57,5 Kg X X X 1997 49,5 Kg X X X* X 1998 40,50 Kg X X X* X 1999 43 Kg 48 Kg X* 2000 50 Kg X*
*Episódios alimentares seguidos por vômitos **Ficou diabética
***Deixou de comer carne
Um importante destaque na consideração dos resultados da Participante B diz respeito a seu envolvimento precoce (aos 3 anos de idade) com atividades de treino esportivo (natação), precedente ao início dos problemas alimentares analisados. O dado é consistente com o resultado que indicam maior taxa de atividade física corrente e anterior ao início dos problemas alimentares entre pacientes que recebem diagnóstico clínico de anorexia nervosa (Davis, 1994).
O ano de 1991 parece ter marcado uma mudança no padrão alimentar da participante por conta da imposição de uma dieta restritiva após diagnostico de diabetes tipo I. Na ocasião, foi, também, sugerida por seu médico a interrupção das atividades físicas, de maneira que restrição alimentar e rotina de exercícios não foram combinadas.
Segue-se, nos dois anos seguintes, a ocorrência de um padrão alimentar considerado excessivo, que resulta em ganho de peso.
No ano de 1994, o padrão alimentar é alterado pela retirada de carne do cardápio da participante e atividade física aumenta, com o retorno à uma rotina de exercícios físicos que incluía duas modalidades esportivas - natação e futebol. Nestes anos, no entanto, não há referência da participante a qualquer problema alimentar, e o peso, na ocasião, parece indicar que privação de alimentos não foi severa no período.
O ano de 1996 marca a combinação de intensa atividade física e severa restrição alimentar. Neste ano, a participante passa a freqüentar reuniões semanais de um programa para perda de peso que incentiva a combinação de dieta restritiva e atividade física como estratégia para o emagrecimento. Aos poucos, a participante relata ter diminuído a quantidade de porções sugeridas pelo programa, enquanto combinava aulas de natação e condicionamento físico diárias, alcançando redução de peso desejada. Importante notar que neste ano a participante faz sua primeira consulta a um psiquiatra, e recebe o diagnóstico de anorexia nervosa (Anexo3).
Em 1997, a combinação de dieta e exercícios se mantêm, e parece contribuir para a continuada perda de peso da participante. Episódios de alimentação excessiva seguidos por vômitos passam a ocorrer neste ano, fazendo lembrar o padrão alimentar de voluntários submetidos a privação de alimentos, citados na literatura (Pierce & Epling, 1992). Mesmo padrão de alimentação restritiva, exercícios intensos e vômitos continuam a ser observados
em 1998, ano em que a participante é encaminhada ao PROATA e recebe diagnóstico de Anorexia Nervosa de sub-tipo purgativa, segundo os critérios de classificação assumidos no DSM-IV (APA).
Nota-se que o ganho de peso da participante segue-se à interrupção dos exercícios físicos nos anos de 1999 e 2000, o que sugere uma possível facilitação da resposta alimentar nas condições em que atividade física não é observada., tal como indicam os resultados de Pierce & Epling (1994)
Quadro 2.c. Caracterização de padrão alimentar, atividade física e peso da participantes C em diferentes anos.
Padrão Alimentar
Ano Peso/
Referência a peso AtividadeFísica
Restritivo Excessivo Presença de sinais indicativos de desnutrição 1994 50 Kg 54 Kg X 1995 59 Kg 50 Kg X X X* 1996 Estava magra X X X* 1997 X 1998 48 Kg 58 Kg X* 1999 58 Kg X X* 2000 1o sem 2000 2o sem 55 Kg 61 Kg 58 Kg X - X X*
*episódios alimentares seguidos por vômitos
O Quadro 2.c sugere que perda de peso, também no caso da participante C, está relacionada com a ocorrência conjunta de dieta restritiva e rotina de exercícios físicos.
iniciada, episódios recorrentes de ingestão excessiva de alimentos são observados, o que parece reafirmar o dado de que privação alimentar produz episódios de alimentação excessiva, tal como descrito quando privação de alimentos foi induzida em voluntários humanos (Pierce & Epling, 1992). Vômitos e novos períodos de privação de alimentos seguidos aos episódios de alimentação excessiva foram referidos pela participante. Entende-se que tivessem inicialmente o objetivo de evitar o aumento de peso decorrente do consumo calórico exagerado, o que concorda com a interpretação dos casos de bulimia nervosa suposta por Pierce e Epling (1992) .
Interessa destacar que uma vez instalada a resposta de vomitar como estratégia para perda de peso, tal resposta se mantêm nos anos seguintes, ainda que ineficiente - como observado em 1998. Isto indica que a perda de peso observada nos anos anteriores decorre unicamente da combinação de exercícios e privação de alimentos.
No ano de 1999 a participante volta a realizar atividade física, mas desiste da rotina de exercícios um mês após entrar na academia (Anexo 12). O dado parece sugerir que nas condições em que privação de alimentos não é severa o valor reforçador de atividade física decai, o que seria funcionalmente equivalente aos resultados obtidos em laboratório que demonstram sensibilidade do valor reforçador da atividade física à mudanças na oferta de alimentos e à diferentes níveis de privação alimentar (Pierce, Epling, & Boer, 1986).
No ano de 2000 a perda de peso observada foi auxiliada pelo uso de medicamentos preparados para suprimir o comportamento alimentar (fórmulas) e favorecer a perda de peso (Anexo 3). Confirma-se no relato da participante que os medicamentos auxiliaram na restrição alimentar, sem corrigir, no entanto, o padrão cíclico de alimentação restritiva-
excessiva instalado nos anos anteriores. A interrupção do uso destes medicamentos coincide com o ganho de peso da participante.
Quadro 2.d. - Caracterização de padrão alimentar, atividade física e peso da participante D em diferentes anos.
Padrão Alimentar Ano Peso/ Referência a peso Atividade Física Restritivo Excessivo Presença de sinais indicativos de desnutrição 1980 X 1984 X 1985 60 Kg 53 Kg X X 53 Kg 58 Kg X X 1986 Emagreceu X 1987 51 Kg X 1988 55 Kg 60 Kg X X 1989 X X 1990 X 1991 67 Kg X 1992 X X 1994 57 Kg X 1995 69 Kg X X X X 1996 X 1997 59 Kg X X 1998 X X 1999 X 2000 49 Kg 52 Kg X X X* X
*seguido por vômito
No Quadro 2.d, pode ser identificado o envolvimento quase contínuo da
participante em uma rotina de exercícios físicos, anterior à data referida como a de início dos problemas alimentares.
O ano de 1985 marca a primeira vez em que a realização de atividade física é combinada com restrição alimentar, e uma concomitante redução de peso pode ser
observada. Neste ano, a participante refere, também, episódios de alimentação excessiva após voluntariamente ter abandonado uma dieta, depois de alcançado o peso desejado. Neste período, “passou a comer doces descontroladamente ” e voltou a ganhar peso.
Nova perda de peso ocorre nos dois próximos anos, época em que a participante refere ter mantido a prática de exercícios físicos, mas não a restrição alimentar, o que diminuiria os riscos de anorexia induzida por atividade física, segundo Pierce e Epling (1994). A perda de peso observada nestes anos, no entanto, faz supor a combinação entre exercícios e restrição alimentar. Outra possibilidade é a de que a prática isolado de exercícios físicos tenha afetado a ingestão de alimentos, sem que tenha havido, no período, restrição alimentar voluntária, identificada pela participante como tentativa de dieta para emagrecimento.
Os anos de 1988, 1989 e 1990 apresentam, apenas, informações isoladas sobre peso, atividade física e restrição alimentar. Nestes anos, fica comprometida a análise pretendida neste estudo
Observa-se, em 1991, um novo aumento de peso, que coincide com o momento em que a participante relata ter desistido de parte de seus compromissos com um grupo de dança, deixado de dar aulas de ballet, mantendo apenas parte de sua rotina de exercícios físicos; sendo interessante destacar que, nesse período, a paciente descreve que “sentia-se melhor.” O relato parece concordar com dados que indicam que restrição alimentar é menos severa nas condições onde há menor oportunidade para atividade física (Pierce & Epling, 1984), o que poderia ter contribuído para o aumento de peso observado. No entanto, deve-se lembrar que a prevalência de anorexia foi maior em animais submetidos a restrição alimentar e curtos períodos de acesso a uma roda de atividade (duas horas), do que
em sujeitos de um grupo controle, que não tinham acesso algum a roda (Pierce & Epling, 1984). Este dado permite questionar a suposição acima sugerida por esta pesquisadora, uma vez que a participante não abandonou totalmente suas atividades físicas.
Em 92, a participante relata o retorno a uma padrão restritivo de alimentação, desta vez facilitado pelo uso de medicamentos para emagrecer. Em 1994 o retorno a uma rotina diária de exercícios físicos foi relatado, ano em que o peso da participante volta a cair.
O exagerado aumento de peso no ano seguinte foi determinado, segundo a participante, pelo uso de hormônios receitados para reverter a suspensão da menstruação e corrigir uma disfunção nos ovários, efeitos evidentes de restrição alimentar severa. Vale lembrar que interrupção de ciclo menstrual, alterações hormonais e nas funções reprodutivas são típicas nos casos de restrição calórica e fazem parte dos critérios diagnósticos assumidos para classificação de anorexia nervosa, segundo DSM-IV (Geer & Warren, 1996). Ao final deste ano nova tentativa de regime e início de exercícios físicos em academia foram relatados, identificados pela participante como tentativas de garantir a perda do peso induzido pelo uso de medicamentos.
Em 1997, a combinação de privação alimentar e excesso de atividade física, concomitante a uma drástica perda de peso volta a ser observada Efeitos psicológicos de desnutrição são descritos neste ano, sendo no ano seguinte (Anexo 3) diagnosticada anemia.
No ano de 2000, a menor faixa de peso é relatada pela participante, bem como a realização de atividade física. Vale lembrar que, neste ano, enquanto os exames clínicos e a avaliação nutricional indicavam restrição calórica importante, a participante insistia em
dizer que não estava submetida a nenhum tipo de privação alimentar, o que faz questionar sobre a confiabilidade do relato desta participante acerca dos anos anteriores em que é feita referência a uma padrão de alimentação regular.
No caso desta participante nota-se que a oscilação de peso é marcante durante o decorrer dos anos referidos. Pode-se notar que fica caracterizado em alguns períodos, mas não em outros, que redução de peso é concomitante a ocorrência conjunta de dietas restritivas e atividade física. Mais precisamente nos anos 1985, 1995, 1997 e 2000 a relação descrita por Pierce e Epling (1992) parece envolvida com o desencadeamento dos problemas alimentares referidos pela participante.
II- Apresentação e discussão de resultados dos dados organizados na forma de