O TROS DETERMINANTES SOCIALES DE LAS DESIGuALDADES EN SALuD

Quando se discute a idéia da descentralização da gestão pública, a questão subjacente é de que, se a soberania reside no povo de um País, cada indivíduo constitui parte igual desta e, por consequência, tem igual direito de participar, mesmo admitindo a necessidade do Estado como poder regulador (DALLABRIDA e ZIMERMANN, 2009). Muitos desses pressupostos foram incorporados às Constituições de diversos países21_{. Os legisladores brasileiros,} certamente influenciados pela defesa de tais princípios, incluíram nas versões mais recentes da Constituição, o federalismo22, regime político que prevê o princípio da autonomia administrativa da União, Estados e Municípios, contemplando a participação cidadã na escolha de seus governantes (MARÇAL, 2006).

Abrucio e Soares (2001) conceituam a descentralização como um processo nitidamente político, que resulta em transferência e/ou conquista de autonomia em termos de poder decisório, sendo diferente, portanto, da mera delegação de funções administrativas. Para os autores a promessa de a mesma tornar os governos mais eficientes e acessíveis às demandas dos cidadãos foi um dos fatores que impulsionaram a descentralização e o aumento da autonomia municipal, principalmente a brasileira.

De acordo com Meirelles (2001), a autonomia municipal, se expressa sobre os seguintes poderes: auto organização (elaboração de lei orgânica própria);

auto governo (eleição do prefeito, do vice prefeito e dos vereadores); normativo próprio ou de auto legislação (elaboração de leis municipais sobre áreas que são

reservadas à sua competência exclusiva e suplementar); auto administração (criar, manter e prestar os serviços de interesse local, bem como legislar sobre os seus tributos e aplicar suas rendas).

Essa elevação de responsabilidades e autonomia, contudo, não veio acompanhada da estrutura necessária para a execução das novas atribuições federativas. Um dos principais problemas resulta do elevado número de municípios, da sua recente constituição (entre 1988 e 2000 foram criados 1.438 municípios),

21 _{De um universo de 75 países em desenvolvimento, 63 realizaram reformas descentralizadoras nos} últimos anos (ARRETCHE, 1996 apud CARVALHO, 2007).

22 _{A expressão federalismo vem do latim foedus ou foedoris que significa aliança, pacto (NETTO,} 1999). O federalismo traz implicitamente noções da descentralização político- administrativa, fiscal e a democratização da gestão pública (CEPAM, 2008).

com baixa densidade populacional (inferior a 10 mil habitantes) e das claras limitações de atuação e autofinanciamento, dependo em consequência quase que exclusivamente de transferências federais (CARVALHO, 2007). Segundo os dados apresentado no Perfil dos Municípios Brasileiros que abordou a Gestão Pública, em 2004, os municípios foram responsáveis por apenas 5,1% de toda arrecadação tributária (67,9% da União e 27% dos estados) e com as transferências governamentais, os municípios passaram a responder por cerca de 20% da receita disponível nacional (IBGE, 2005). A razão para isso se encontra na ausência de instrumentos de gestão tributária, tais como: sistemas cadastrais informatizados e integrados; mapeamentos de unidades territoriais e residenciais; cobrança de taxas instituídas; etc., que prevalece em grande parte dos municípios brasileiros, impedindo que haja um aumento mais expressivo da sua arrecadação própria (CEPAM, 2008). Carvalho (2007) ressalta ainda que os dois principais impostos que compõem a receita tributária nos municípios - Imposto sobre Serviços (ISS) e o Imposto, Predial, Territorial Urbano IPTU - beneficiam os grandes centros urbanos, produtores de serviços e com alta concentração populacional. Com isso, os municípios com até 20 mil habitantes (72% do total de municípios brasileiros), ficam dependentes, quase que exclusivamente, das transferências.

Na temática ambiental, também são grandes as dificuldades dos municípios frente às responsabilidades adquiridas a partir da CF de 88 (art. 225)23 _e do processo brasileiro de descentralização. Todos os municípios tornaram-se simultaneamente entes federados e co-responsáveis pela questão ambiental. Porém, a repartição de competências ainda precisa ser disciplinada por meio de normas a serem instituídas por lei complementar (art. 23 da CF). Para Marçal (2006), a inexistência dessas normas é considerada como um dos grandes empecilhos ao funcionamento da gestão ambiental compartilhada, já que a ausência de um sistema claro de divisão de competências tem conduzido a divergências jurídicas, prevalecendo o entendimento equivocado de superposição de ações.

Mas, as dificuldades na gestão ambiental municipal, com as premissas da descentralização e autonomia municipal, não se encontram apenas no aspecto jurídico, mas crescem em relação à capacidade técnicas, financeira e o

23_{O caput do art. 225 preceitua que: Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado,} bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder Público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações (BRASIL, 2006).

aparelhamento institucional com vistas ao êxito de políticas públicas na área ambiental (CARVALHO, 2007). Segundo os dados da pesquisa realizada em 2004, mais de 95% dos municípios brasileiros não possuíam secretaria exclusiva de meio ambiente (IBGE 2005). Em 2009, 84,5% dos municípios brasileiros tinham algum órgão para tratar do tema meio ambiente, porém não de forma exclusiva, sendo que o percentual de municípios com estrutura ambiental é crescente à medida que se avança nas classes de tamanho da população, dos menos populosos para os mais populosos (IBGE, 2010). A existência de uma secretaria exclusiva para o meio ambiente é de fundamental importância considerando a complexidade e abordagem das atividades, porém o que se observa na maioria dos municípios é a duplicação de estruturas executivas, ou seja, uma secretaria respondendo, por exemplo, pelo setor de meio ambiente e saneamento, devido os poucos recursos das prefeituras.

Pelo exposto, se destaca as críticas feitas à falta de um papel mais ativo dos governos estaduais na coordenação do processo de descentralização e à necessidade de se desenvolver novas soluções para enfrentar a reduzida capacidade técnica administrativa e financeira dos pequenos e médios municípios, que não possuem escala suficiente para a prestação de serviços públicos e dependem das transferências intergovernamentais para sua sustentabilidade (SCARDUA, 2003).

Portanto, a regulamentação de novos instrumentos de cooperação intergovernamental e a criação de novos âmbitos de pactuação e negociação entre as unidades federadas tornam-se cada vez mais importantes para poder equacionar os problemas de coordenação e cooperação federativa. Apesar das perspectivas de reversão desse quadro ainda serem tímidas, sobretudo por conta dos vácuos cooperativos entre municípios e estados e governo federal. A CF de 1988 inovou ao estabelecer o federalismo cooperativo, visando à integração das relações entre os entes federados, calcado nas premissas de associação, união, colaboração e solidariedade, além de incluir como instrumentos, dentre outros, a celebração de convênios e consórcios para a gestão associada e a criação de organismos regionais (regiões metropolitanas e de desenvolvimento) (MARÇAL, 2006).

A cooperação entre países, diferentes níveis de governo, e vários segmentos da sociedade é enfatizada, fortemente, em todo o documento da Agenda 21. Os princípios da descentralização, cooperação e parceria apresentam-se como

conceitos fundamentais na Agenda 21 Brasileira, para melhorar a eficiência tanto institucional quanto dos serviços prestados à população(MMA, 2004).

Fiori (1995), ao evocar as experiências federativas internacionais, afirma que seu êxito está ancorado na idéia de complementaridade federativa, a partir da qual as unidades negociantes devem ser a um só tempo desiguais, mas, capazes. A idéia de articulação intermunicipal não é nova. Conforme Endlich (2009), desde fins do século XIX e início do século XX na Espanha e na França já havia registros de associação intermunicipal e na Alemanha, desde 1911, consta uma lei sobre articulações locais. Os instrumentos de articulação local recebem diversas denominações nos diferentes países. Na Espanha e Venezuela se difundem na figura da mancomunidade, na França recebe o nome de Syndicats de communes e na Itália, Consorzi intercomunis.

A cooperação federativa passa então a ser necessária não apenas porque reforça os laços constitutivos da federação, mas por conta da natureza intrinsecamente compartilhada das políticas públicas no federalismo moderno, intensificada pela tendência de descentralização que acomete em maior ou menor grau, todos os Estados Nacionais que optaram por fazer do federalismo a base de organização de suas estruturas institucionais e políticas (ABRUCIO, 2001).