and Sogn og Fjordane) and Tromsø 1974.
English translation; Mr. Kevin McCafferty
Tick “yes/no” or “yes“, as appropriate.
Part A
Have you, or have you had:
a heart attack?
angina pectoris (heart cramp)?
anyother heart disease?
hardened arteries in the legs?
a cerebral stroke?
diabetes?
Are you being treated for:
high blood pressure?
Do you use:
nitroglycerine?
Part B
Do you have pain or discomfort in the chest when:
-walldng up hilis or stairs, or walking fast on level ground?
-walking at normal pace on level ground?
If you get pain or discomfort in the chest when walking, do you usually:
(1) stop?
(2) slow down?
(3) carry on at the same pace?
If you stop or slow down, does the pain disappear:
(1) within 10 minutes?
(2) after more than 10 minutes?
Do you have pain in the calf while:
-walking?
-resting?
If you get pain in the calf. then:
-does the pain increase when you walk faster or uphifl?
-does the pain disappear ifyou stop?
Do you usually have:
cough in the moming?
Part C
Exercise and physical exertion in leisure time.
If your activity varies much, for example between summer and winter, then give an average. The questions refer only to the last twelve months.
Tick “YES” beside the description that fits best:
(1) Reading, watching TV, or other sedentary activity?
(2) Walking, cycling, or other forms of exercise at kast 4 hours a week?
(including walking or cycling to place of work, Sund.ay-walking. etc.) (3) Participation in recreational sports,
heavy gardening. etc.? (note: duration of activity at least 4 hours a week).
(4) Participation in hard Lraining or sports competitions, regularly several times a week?
PartD*
Do you smoke daily at present?
If “Yes”:
Do you smoke cigarettes daily?
(handrolled or factory made) If you do not smoke cigarettes at present:
Have you previously smoked cigarettes daily?
If “Yes”. how long is it since you stopped?
(1) Less than 3 months?
(2) 3 months to I year?
(3) I to 5 years?
(4) More than 5 years?
-phlegm chest in the morning?
How many years altogether have you smoked daily?Number of years Howmany cigarettes do you, or did you.
smoke daily? Give number of cigarettes per day (handrolled+factory made)
Numberof cigarettes Doyou smoke tobacco products other than cigarettes daily?
-cigars or cigarillos?
-a pipe?
If you smoke apipe,how many packs of tobacco(50grams) do you smoke per week?
Give average number of packs per week.
Number of tobacco packs
(1) mostly sedentary work? (e.g., office work. watchmaker, light manual work) (2) work that requires a lot ofwalking?
(e.g.. shop assistant, light industrial work, teaching)
(3) work that requires at lot of walking and lifting? (e.g., postman, heavy industrial work, construction)
(4) heavy manual Iabour? (e.g.. forestry, heavy farmwork, heavy construction) During the last 12 months, have you had to move house for work reasons?
Is housekeeping your main occupation?
Have you within the last 12 months received unemployment benefit?
Are you at present on sick leave, or receiving rehabilitation a[lowance?
Do you receive a complete or partial disability pension?
Part E PartF (alternatives: yes, no, don’t know)
Do you usually work shifts or at night?
Can you usually come home from work:
-every day?
-every weekend?
Are there periods during which your working days are longer than usual? (e.g.: fishing season, harvest)
*In Oslo preset groups of cigarettes smoked per dayand packs of pipe tobacco smoked per day (see original questionnaire)
Have one or more of your parents or sisters or brothers had a heart attack (heart wound) or angina pectoris (heart cramp)?
In Finnmark and Tromsø only:
Are two or more of your grandparents of Finnish origin?
Are two or more of your grandparents of Lapp origin?
Tid og sted for Deresframmote (Gjelder bare den person brevet er adressert til) nedenfor.
Også denne gangen vil en del av befolkningen få tilbud om hjertekarundersokelse. De tilhører denne gruppe. En orientering om undersøkelsen er gitt ivedlagte brosjyre.
—
Vennligst ty/I ut sporreskjemaet på baksiden og ta det med til undersøkelsen. Ta også med tuberkulinkort eller helsebok, om De har.
Fravær bes eventuelt meldt på vedlagte seddel.
Med hilsen
L .J HELSERADET
STATENS SKJERMBILDEFOTOGRAFERING
Født dato Personnr Kommune Kretsnr.
Første bokstav
Motnsid Kiøoo ette,naao Oag og dato Kiokknslett
SKRIV iKKE NER
T.5 Et i J Et LJ
-05.9
A
Har De., eHer har De hatt Hjerteinfarkt 7
Angina pectori.s (h1ertekrarnpe)7 Ar,ne,i hertesykdorn 7
Åreforkalkr,ir 7 g bena9 I—ljerneslag
Sukker-syke I’
Er De under behandling fori Høyt blodtr’1-kk7 Bruker De
Nitroglycerin9
B
Fr De anrertereUerubehag ibrystet.n&r De bakker, trapper ellerfortp flat. rnrk?
GXr vanlig takt p flat erark ? Hvis De fr sr’,erter ellerubehag brystet ved gange » plerer De d. å
I Stanse.9 2. Saktr,e. farten?
3 Fortsette i san,n,etakt?
Hvis De stanser eller saktnerfarten, forsvinner smertene ds.
I Etter r,,ir,dre enn 10 minutter9 2 Etter mer enn lO nutter
Fr De srnerter tykkleggen når- De Gr
7 En ro7
Hvis De får eggsrnerter, beavarda.:
Eor.’erres srr,ertene. ved raskere.
tempo eller i baklcer
6ir sn-rertene cag når De stopper ? . .
Her De tangvia:
I-lo stø. on-. morge.r.en9
Oppspytt fra brystet om n-.orgenen7 ..
c
Bevegelse og kr-oppslig anstrengelse i Dere.s fri t i d.
l-l’i:s aktiviteten varierer megs.t feks.
rnellon, Sommer og vinter så ta et ge.nnomsni st.
Spensmlet. gjeider baredet siste ret.
Sett kryss i denruten hvorJNpaas.er best.
i Leser, ser p f1emn syn eller annen stilleeittende. beskjeftigelse ti
Z Spaser-er, sykler eller beveger De.n. p
ørn-en
mate. miet. at t:r.-.er i uker, 1 fxe-i »ned.-egnez 09$..gang
eller syktng)f,1 rbaJd stedet, ndagrturee mm.
3 Drrer noscnsdrett,tyngre hage-arbeid el.?
(frie.-kt yi.-k,en,het.en skal ..‘aremir.t) a
7 Trenerhørdt eller dr,.,er konkurranse :drett, regelmessig og flere ganger
uke.ri’
D JA NEI
Røyker De daglig for tiden sa Hvis svaret var ,JA på forrge spørsmål, basvar da:
Reyker De siga retter daglig ? (hår,drullede eller fabnikkframnstiltel Hvis De kke roØersigaretern&besvarJa
Har De røykt. sigaretter daglig tidligere . Hyls De varte JA, hvor lenge er det
sider, De sluttet?
i Mindre enn 3 n,år,eder ? . . 2 åmåneder - lår?
3 I - 5år7
Mer enn 5 r9
Besvares av ds.m som røyker nå eller har røykt tidligere
‘ rAn tIl
Hvormange år tilsammen hør De røykt daglig ?
i
11
(hå,,drullede. *fabrikkfra.nslil ta)
Eoyker De noe, annet en.. sigoreU.erdsglg?
Sigarer eller erutite..-/cigarillos. . . Pipe
7
Hvis De. røykerpipe. hvor mange pakker
tobalek(50 gram I bru(<er De pipo pr. uke, I • Oppgi gjennomsnittlig antallpakker pr.uke’’
-
J
E
Har De vanligvis skiftarbeid eller nattarbeid?, Kan Devanligvikomnrne hjem fra arbeidet
Hver dag I-Iver helg ‘1
Har De i perioder lengre arbeid5dager
enn vanlig? 70
f.eka. under sesongfiske,anneareea I Har De løpet av siste Are,t hatt.
5s.Ltkryss i den ruteer hvor_JA a.,erbet&
i Overveiende stillesittende arbeid?
(fe.k skrive.bord».arb.,m..n.k».-amb•
2. Arbeidsom krever at De går mye?
slc.. ek.paditerart,lou. k.d...k-iomb,.‘Oie,) 3 Arbeid hvor De går- og løftermye9
(fat,pe.Lbd,trng’e md .»t’erS I at Tungt kroppsarbeid
(I eks ksg,a.ba.d E..nt do’5s4 L..-.gt e5 HarDe i lopot.av de siste 12 mnnd m&tel flykte fra hjemstedet pågrunn av forandring i arbeidssituaso.-.e.,7 Er kusnicrarbeid De.rea hoaedyrkel Har Dei løpet av de siste 12mnr,d fått arbe:dsledigbetstrygd?
Er De for Uden sykrr.eldt,eller får De attfomingspengen
Har De full eller delvis uferepensjors?. .
F
Har en eller flere av foreldre eller ses kor, hatt hjerte infarkt (Sarpo hlertet) eller angina peetors (hjertekrampe)? . Er to e,ller flere av Dere.s besteforeldre.
av finsk ætt.7 7»
Er to øller flere av Deres besteforeldre
av Sømisk trt? ‘9
Hap noen Deres l,usstand(utenom
sn.,
cl.. -.i ..,-L-r I-.l ‘mo-rene ,:rrlcr’50..o re I-,c, clis trikt.segen etter forrige
hjerte -kar undersekelse Is
JA