A concessionária que contratava a terceira não controla a gestão de saúde e segurança dessa empresa e não avalia as medidas mínimas de segurança que a terceira teria que respeitar. Chama a atenção neste caso o fato do sistema mostrar tanto inadequações em ações que fazem parte do receituário tradicional da GSSTA, como no que se refere à gestão de segurança em situações de incerteza e em que o sistema lida com situações novas e não antecipadas.
Outra alteração que está ocorrendo na organização de trabalho é o progressivo desaparecimento da função de supervisor, profissional que era muito valorizado pela equipe de trabalho. Na situação atual as mudanças ocorridas no setor fazem com que esse profissional assuma novas atividades afastando-se da observação da atividade de seus colegas. A análise do acidente adotado pela empresa se torna peça de acusação do trabalhador. O comportamento do trabalhador é comparado com norma genérica que lhe teria sido informado em treinamento de segurança gerando como explicação reducionista a conclusão
de que o acidente decorre de comportamento faltoso, dito “Ato inseguro” da vítima. O desfecho nesses casos é recomendação de prevenção de reforço do malfadado “treinamento”, ou seja, nada mais haveria a ser feito no sistema.
O erro do eletricista não pode engendrar um acidente a não ser que se associe a numerosos outros fatores técnicos e organizacionais, dos quais alguns são permanentes. Há um erro latente no setor elétrico que é a execução da atividade com a linha energizada ou próximo dela. Nesta situação pequenos erros de execução podem disparar um acidente. O processo de terceirização acelera este processo sendo, portanto, fator contributivo para acidentes.
A falha na GSSTA50 que não forneceu controle e checagem, sobre: (1) a capacitação
dos terceiros, (2) atividade com tempo úmido, (3) atividade de terceiros próximos de áreas de riscos de choque elétrico, estas falhas grotescas não é avaliada pela equipe de segurança, portanto culpa-se o operador, desconsiderando a falha na alça de controle da equipe de GSSTA.
A análise identificou pontos que poderiam ter sido mais explorados de modo a avaliar se havia ou não migração do sistema para o acidente, ou seja, decisões pontuais que fragilizavam a segurança em função do gradiente entre pressões de produção, pressões por menor custo humano com segurança e qualidade em contexto de exigências de agência reguladora.
4.3.2.7 Síntese
Morte por eletrocussão de trabalhador provocada por choque elétrico de alta voltagem (13,4 KV) com origens em rede de múltiplos fatores em interação dos quais a análise permite destacar:
Em relação a atividade: após a atividade de verificação de tensão em linha secundaria feita pelo trabalhador, o encarregado lhe pediu que verificasse a possibilidade de construção de plataforma para a troca do transformador. Ao se movimentar sobre o transformador e/ou cruzeta NCC o acidentado aproximou-se da linha primária e suas conexões, movimentando os membros superiores na proximidade de linhas energizadas.
Em relação à AB: ausência de medidas de segurança: 1) desligamento da linha primária 2) ausência de proteção coletiva 3) ausência de proteção individual 4) falhas na identificação do risco/perigo através do APPR51, contrariando o item 10.2.1 da NR 10.
Em relação à AM: Falha grave da gestão de produção, pois com a chuva a tarefa deveria ter sido paralisada ou ser executada com toda a energia desligada (primária e secundária). Falha da supervisão especialmente ao solicitar ao trabalhador, após o mesmo ter finalizado a tarefa e já retirado EPI que realizasse outra atividade. Além disso, a nova tarefa foi executada sem a supervisão de colega mais experiente. Não foi possível saber se o trabalhador já tinha, em algum momento dos 4 meses de atuação realizado aquela tarefa. Caso não tivesse realizado a checagem em questão em atividades anteriores estaria potencialmente desprotegido do ponto de vista cognitivo para lidar com riscos da mesma.
Ocorreram falhas de gestão de pessoas da empresa terceira especialmente ao colocar em campo trabalhador inexperiente para realizar atividade com complexidade e perigosa com linha de alta voltagem, neste caso agravado por ausência da gestão de SST52 da
concessionária. Por sua vez, a concessionária falha na contratação de empresa terceira em tarefa que deveria ser realizada por empregados próprios ou por equipe altamente qualificada e controlada.
Outro ponto a ser destacado é que a empresa contratada é do ramo de construção civil, mas está realizando tarefa de manutenção complexa e perigosa que seria melhor gerenciada no âmbito de SST se estivessem sob domínio da concessionária.
Na análise deste acidente realizada pelas empresas ganha destaque a acusação da vítima, mesmo em um cenário com apresentado acima.
Por fim a interação dos fatores apresentados acima foi determinante para o AT, constatamos que a gestão de produção e de segurança prioriza a realização do serviço perigoso em situações adversas em detrimento da segurança de trabalhadores. A decisão das empresas deste setor em assumir o risco e trabalhar com a linha primária energizada são sinais de avisos que não estão sendo adequadamente interpretada, a situação se agrava com a terceirização. A análise realizada pelas empresas peca grosseiramente ao não apontar achados como os acima comentados e propor recomendações de prevenção frágeis, isto perpetua dentro do sistema até chegar o próximo caso.
51 Análise de Preliminares de Perigos e Riscos. 52 Saúde Segurança do Trabalho.
4.3.3 Caso 3: Descrição detalhada do acidente de trabalho com empresa Própria