Os componentes da via de sinalização do EGFR são evolutivamente antigos, assemelhando-se a sistemas simples de sinalização de fatores de crescimento, com o ligante se aderindo a um receptor monomérico do tipo tirosina cinase e ativando a função catalítica citoplasmática ao promover dimerização do receptor por meio da autofosforilação dos resíduos de tirosina (YARDEN & SLIWKOWSKI, 2001). Os últimos servem como locais de
ancoragem para diversas proteínas e enzimas as quais iniciam simultaneamente diversas cascatas de sinalização para produzir uma resposta fisiológica. Entrtanto, nos eucariotos mais evoluídos, esta via linear simples evolui para uma rede multilinear extremamente interativa na qual a coexpressão e a ativação de componentes permite respostas biológicas contexto- específicas ao longo da vida do indivíduo (YARDEN & SLIWKOWSKI, 2001).
A caracterização dos domínios intra e extracelulares dos membros da família EGFR fornece uma explicação satisfatória para o porque das interações horizontais serem cruciais na via de sinalização da família: HER3 representa um receptor significativamente mais fraco do que EGFR/HER1 nas reações de transfosforilação, fato este que aparenta se dar devido às diferenças entre os resíduos de aminoácidos no domínio cinase das duas proteínas os quais são conservados em outras famílias de receptores tirosina cinase (KRAUS et al., 1989), ao passo que HER2 aparente não possuir um ligante específico (KLAPPER et al., 1999). Consequentemente, quando isolados, tanto HER2 quanto HER3 não podem suportar a sinalização linear, fazendo com que para estes a formação de heterodímeros seja preferencialmente formada (TZAHAR et al., 1996; GRAUSS-PORTA et al., 1997).
No câncer de mama da mulher, para o qual a terapia alvo é bem fundamentada, atualmente é comum a utilização de inibidores direcionados para membros da família EGFR no tratamento dos tumores. Dentre os medicamentos utilizados, ganha destaque o trastuzumab (Herceptin, Genetech, São Francisco, Estados Unidos), anticorpos monoclonais humanizados que bloqueiam seletivamente a atuação das proteínas transmembrânicas desta família. Nos cães, em visto do seu custo elevado, ainda não é possível sua aplicação na prática clínica.
1.3.6.1 Trastuzumab
O trastuzumab é um anticorpo monoclonal produzido em camundongos aprovado pelo setor de Administração de Alimentos e Drogas dos Estados Unidos, sendo aplicável aos pacientes com superexpressão de HER2. Ele age no domínio IV de HER2, evitando a formação de heterodímeros e homodímeros. Este receptor não é um antígeno tumor- específico, porém quando expressado de 10 a 100 vezes mais do que no nível normal ele se torna um alvo para o trastuzumab. Este atributo é útil quando o alvo do tratamento são somente as células neoplásicas, fazendo com que a discriminação contribua para o sucesso nos tratamentos. A região constante do anticorpo murino não reage como um antígeno provocador da resposta imunitária nos seres humanos. Ademais, a utilização deste anticorpo nos seres humanos causaria um choque anafilático. Em vista disso, a região constante do
anticorpo foi humanizada, resultando em um anticorpo monoclonal quimérico anti-HER2 (WEINBERG, 2014).
A partir de ensaios clínicos, concluiu-se que o trastuzumab possui um efeito significativo nos pacientes diagnosticados com tumores que possuem expressão acentuada de HER2 de acordo com o HercepTest (Dako, Estados Unidos) (escore 3+) ou uma amplificação gênica (≥ 2 cópias) utilizando métodos de hibridação in situ fluorescente (HUDIS, 2007) ou cromogênica (DI PALMA et al., 2008). Entretanto, pacientes que demonstram uma expressão moderada (HercepTest 2+) não apresentarão resposta ao tratamento caso não haja amplificação gênica, necessitando ser realizada a confirmação do estado gênico por meio da hibridação in situ (HICKS & TUBBS, 2005).
1.3.6.2 Papel do Trastuzumab no tratamento do câncer de mama na mulher
O papel deste agente terapêutico pode ser separado em dois mecanismos principais, a dizer: o estímulo da estrutura imunitária que medeia a reação antineoplásica e a inibição das vias de regulação da família EGFR. Entretanto, o mecanismo de ação do trastuzumab não é completamente entendido, sendo sugerido que há a interiorização do complexo trastuzumab/HER2 e a degradação do respectivo receptor (RUBIN & YARDEN, 2001; MENARD et al., 2003). Outras pesquisas sugerem que a via PI3K/Akt é ativada pelo heterodímero HER2/HER3, o qual é afetado e leva a uma diminuição na ativação mediada pelo trastuzumab nas células com superexpressão de HER2 (LANE et al., 2000; LE et al., 2005).
Quando o trastuzumab é fornecido aos pacientes o sistema imunitário é ativado por meio do recrutamento de células responsáveis pela detecção de anticorpos e, como consequência, resulta em uma resposta citotóxica (WEINER & ADAMS, 2000). O anticorpo promove a apoptose de células neoplásicas por meio de citotoxicidade celular mediada por anticorpo (ADCC) (GENNARI et al., 2004), com o sistema imunitário respondendo a este estímulo do trastuzumab. Em vista disso, as células Natural Killer (NK) podem apresentar um papel chave na reação citotóxica. Estas células sanguíneas possuem um receptor Fc gama o qual interage com o domínio Fc do trastuzumab, resultando em lise mediada por NK (CLYNES et al., 2000). Entretanto, nos pacientes com câncer em estágio avançado e imunossuprimidos, os níveis de citotoxicidade são baixos (GOLDHIRSCH et al., 2005; NAHTA et al., 2006).
Uma modificação no trastuzumab mostrou resultados promissores in vitro ao aumentar a ADCC quando comparado com o anticorpo original. A transformação do
trastuzumab normal consiste na eliminação da fucose (defucosilação) dos oligossacarídeos ligados à cadeia pesada de Asn297 (SUZUKI et al., 2007). Estes resultados foram posteriormente confirmados in vivo ao serem observados aumentos na média da sobrevida livre de doença em modelos pré-clínicos de câncer de mama superexpresso para HER2 (JUNTILLA et al., 2010). Além disso, a utilização de vacinas direcionadas ao HER2 também é uma estratégia promissora visto que pode diminuir respostas autoimunes funcionais, resultando em uma destruição tecidual limitada (BERNHARD et al., 2002).
Além dos mecanismos supracitados, outros podem participar da atuação do trastuzumab nos cânceres de mama. Foi demonstrado que a droga pode agir como um medicamento antiangiogênico (IZUMI et al., 2002). O desenvolvimento de novos vasos se torna comprometido e, consequentemente, a expansão dos tumores não progride de maneira adequada. Além disso, a evolução do processo metastático é comprometida devido à menor migração de células endoteliais. Quando combinada com agentes quimioterápicos, foram observados efeitos ainda maiores na prevenção da neoangiogênese (KLOS et al., 2003).
As células superexpressas para HER2 podem, ainda, ser destruídas por meio de apoptose mediada pelo trastuzumab. Isto pode ser conseguido devido à redução drástica nas vias de sinalização relacionadas ao processo mitogênico, incluindo PI3K e MAPK (SLIWKOWSKI et al., 1999; BASELGA et al., 2001). A morte de células sensibilizadas pelo trastuzumab ocorre ao longo da fase G1 do ciclo celular (SLIWKOWSKI et al., 1999) e os níveis de p27 também aumentam, inibindo o avanço no ciclo celular (LANE et al., 2001). A proteína p27 funcionará como um inibidor de ciclo funcional o qual interage com diferentes cinases ciclina-dependentes (CdK) as quais inibirão a finalização do ciclo celular (TOYOSHIMA & HUNTER, 1994).
1.3.6.3 Resistência ao Trastuzumab
Apesar de o trastuzumab ser utilizado para tratamento contra cânceres de mama superexpressos para HER2, mesmo quando metastáticos, a utilização deste medicamento já demonstrou ter sucesso em somente até 35% destes casos (VOGEL et al., 2002). Entretanto, quando combinado com a quimioterapia de primeira linha, o sucesso do tratmento pode chegar a 50%-84% (SLAMON et al., 2001; BURRIS et al., 2004). A eficácia do trastuzumab quando aplicado como agente único ou em combinação com a quimioterapia pode ser temporária devido ao desenvolvimento de resistência. Os resultados os quais não apresentam sucesso podem apresentar falha no bloqueio da dimerização quando altos níveis de ligantes estão presentes (MOTOYAMA et al., 2002).