Na maioria dos doentes o EAM resulta da instabilização de uma placa arterosclerótica presente numa artéria coronária. O processo trombótico que se segue culmina no compromisso da perfusão do miocárdio a jusante, o que leva à morte celular por isquémia. Dois tipos de EAM são distinguidos pelas diferenças na sua fisiopatologia, apresentação clínica e tratamento. No EAM sem elevação do segmento ST (no traçado eletrocardiográfico) este processo trombótico não motiva uma oclusão completa do vaso relacionado com a lesão culpada, e é a embolização distal que compromete de forma não homogénea a pequena circulação, levando a uma necrose isquémica difusa, sobretudo no território subendocárdico. Por outro lado, no EAM com elevação do segmento ST ocorre a oclusão completa e mantida da artéria coronária colocando em sofrimento isquémico, e em risco de necrose, o músculo cardíaco irrigado por essa artéria, em toda a sua espessura – sendo por isso também designado por EAM transmural. É no tratamento deste último que a Terapia Celular tem despertado interesse e doravante será sobre o EAM com elevação de ST que será usada a designação de EAM nesta redação.
Após a interrupção da circulação coronária a perda do músculo cardíaco ocorre de forma progressiva e dependente do tempo de isquémia, e com uma distribuição espacial do endocárdio para o epicárdio – o fenómeno de necrose em onda descrito na década de 70 35. As alterações celulares
induzidas pela isquémia resultam da deprivação de oxigénio e de glicose necessários para o metabolismo e passam pela depleção de ATP, alteração do fluxo transmembranar de iões, desintegração da membrana celular, destruição das mitocôndrias e libertação de enzimas proteolíticas 36. Este é um processo em cascata que culmina na morte celular, mas que não se inicia simultaneamente em todas as células, pelo que é possível minimizar a sua perda se a circulação coronária for retomada atempadamente. É neste conceito que se baseiam as terapêuticas de reperfusão miocárdica, que constituem a atual base do tratamento do EAM.
A terapêutica fibrinolítica surgiu na década de 80, após os primeiros ensaios clínicos terem demostrando que a administração intravenosa de um conjunto de fármacos com capacidade de promover a fragmentação da fibrina, importante para a integridade estrutural do trombo, levava à sua desintegração e à consequente resolução da obstrução e retoma da circulação coronária. A sua utilização no tratamento dos doentes com EAM associou-se a uma redução da mortalidade total de 30 em 1000, nos doentes tratados nas primeiras 6 horas, descendo para 20 em 1000, nos tratados entre as 7 e as 12 horas, sendo o benefício incerto após este intervalo 37. Com o desenvolvimento da Cardiologia de Intervenção surgiu uma alternativa mecânica à reperfusão farmacológica, obviando sobretudo os riscos hemorrágicos associados a esta. A intervenção coronária percutânea (ICP) permite identificar o vaso ocluído e restabelecer o fluxo coronário, com a aspiração ou fragmentação do trombo e dilatação da lesão, com ou sem colocação de stent. Quando comparadas as duas estratégias a ICP mostrou resultados superiores à fibrinólise, ao que acresce a sua aplicação mais abrangente, pois tem menos contraindicações que os fibrinolíticos 38,39. Uma desvantagem da reperfusão mecânica é a necessidade de disponibilizar em tempo útil uma equipa com experiência e os meios necessários para a intervenção coronária.
A reperfusão marcou uma nova era no tratamento do EAM. Contudo, existem obstáculos que impedem muitos doentes de beneficiar desta estratégia,
mesmo após a implementação de uma rede de assistência pré-hospitalar e hospitalar de cuidados coronários na maioria dos países desenvolvidos. Uma importante limitação está relacionada com a estreita janela terapêutica para implementar com eficácia um tratamento de reperfusão. Tal como já referido, a necrose de miocárdio é progressiva e está dependente do tempo de isquémia, sendo que a sua extensão pode ser diminuída quanto menor for o tempo entre a oclusão da artéria e o restabelecimento do seu fluxo. A principal redução da mortalidade concentra-se quando a reperfusão é instituída nas primeiras 2 horas, sendo que após um limiar de cerca de 12 horas a maior parte da morte celular já ocorreu e o seu benefício provavelmente passa a ser diminuto ou inexistente, na ausência da manutenção de sintomas ou de evidência de sofrimento celular 40–43. Dados
do registo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) mostram que cerca de metade dos doentes reperfundidos não o é dentro dos limites estabelecidos, o que fornece uma boa noção da expressão desta limitação temporal no tratamento do EAM 44.
As causas para o atraso na implementação de uma adequada estratégia de reperfusão dividem-se nas relacionadas com o doente, que influenciam o tempo entre o início dos sintomas e o primeiro contacto com o sistema de saúde, e nas relacionadas com o próprio sistema, responsável pelo diagnóstico correto e por providenciar os cuidados necessários ao tratamento adequado. O tempo relacionado com o doente ultrapassa as 2 horas na maioria dos casos e, mais preocupante, não se tem conseguido uma redução significativa apesar da implementação de várias estratégias de intervenção na comunidade 45. O atraso dependente do sistema de saúde também estabilizou nos últimos anos, tendo uma grande variabilidade geográfica e sendo provavelmente reduzida a margem atual para uma melhoria significativa em muitos países 44.
Apesar dos enormes progressos efetuados nos cuidados de saúde, pré- hospitalar e hospitalar, uma proporção importante dos doentes com EAM continua a não ser alvo de uma terapêutica de reperfusão - 23-30% segundo
alguns autores 46,47. Infelizmente a insuficiência cardíaca pós EAM é ainda frequente, afetando cerca de 18% dos doentes, de acordo com registos de grande dimensão, apesar de vivermos na era da reperfusão há cerca de 3 décadas 48,49.
Muitos doentes terão a sua qualidade e expectativa de vida comprometidas após sobreviverem a um EAM, pois não se evitou uma perda significativa de músculo cardíaco. Na sequência de uma perda superior a 15 % da massa muscular do ventrículo esquerdo começa a ser evidente um compromisso da função sistólica, observando-se uma descida de 6 % da FEVE por cada 5% de miocárdio perdido 50. Por outro lado, uma perda superior a cerca de 25%
do miocárdio associa-se a uma mortalidade de 40% aos 3 anos, sendo que esta relação com uma menor sobrevida começa a ser observada após uma perda de cerca de 12% 51,52.
O processo endógeno de reparação cardíaca após um enfarte do miocárdio é infelizmente limitado. No primeiro dia ocorre a necrose celular do território lesado e o início da degradação do colagénio da matriz extracelular. Nos dias seguintes instala-se uma verdadeira resposta inflamatória com a ativação dos macrófagos residentes e infiltração de outras células inflamatórias, como os neutrófilos e os monócitos, e com a secreção de citocinas, fatores de crescimento e metaloproteinases 53,54. Este processo culmina na remoção do tecido necrosado e na extensa deposição de colagénio pelos fibroblastos, originando uma cicatriz fibrótica, sendo que a percentagem desta massa cicatricial final está intimamente ligada ao prognóstico dos doentes com EAM
55. A localização e dimensão do enfarte, a tensão na parede ventricular e o
processo de reparação celular determinam se o coração progride ou não para as alterações morfofuncionais características da remodelação ventricular 56.
As terapêuticas que permitam recuperar ou regenerar tecido miocárdico, afetando positivamente o processo de remodelação ventricular, vão ter com certeza um impacto importante e ser um novo marco no tratamento do EAM.