Para a realização das atividades do Grupo de Apoio Esperança, utiliza-se da seguinte infra-estrutura: • um aparelho de ar condicionado • cadeiras • CDs • uma lixeira • lenços de papel
• materiais escolares (papel ofício, lápis, caneta, lápis de cor, cola entre outros).
• um aparelho de som • uma máquina de xérox
• recursos para a aplicação da técnica de visualização do Programa Simonton
Capítulo 2
A impressionante tecnologia da medicina moderna passa uma imagem de poder e de conhecimento tão imensos que torna-se difícil acreditar que os nossos recursos individuais possam fazer qualquer tipo de diferença”
Simonton e cols. (1978)
2 A Teoria do Enfrentamento
Dentre as muitas observações que se fazem quando se lida com pacientes oncológicos uma das que mais se denota é a presença do estresse. Iniciei a pesquisa sobre o que é e sobre como se processa o enfrentamento tendo em mente a ação do estresse sobre estes pacientes. Este fenômeno foi muitas vezes observado no público com o qual trabalho; vários participantes do Grupo de Apoio Esperança relatam sobre desavenças familiares em seu cotidiano que coincide com o surgimento da doença.
Assim, o que se observa na prática é que estresse e enfrentamento são fenômenos intrinsecamente interligados em se tratando de pacientes oncológicos.
Instigante é o fato de que ainda não se possui uma definição de estresse aceita com unanimidade, especialmente em dicionários de patologia médica.
Se pesquisarmos em dicionários brasileiros como o “Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa”, Ferreira (1995, p.279 e 344), observar-se-á que “estresse é o conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa e outras capazes de perturbar sua homeostase” Entendendo-se por homeostase, para a fisiologia como “tendência à estabilidade do meio interno do organismo”
Tal definição oferece a quem a utiliza, uma noção básica sobre o assunto, instigando o leitor, no entanto, a uma série de outras indagações.
Usualmente, o conceito de que estresse relaciona-se a uma agressão, a um desconforto de ordem física ou psíquica. De uma maneira simplificada, poder-se-ia dizer que o estresse é a resposta a uma demanda relacionada à vida do indivíduo, demanda esta desencadeada por motivos graves ou até mesmo triviais, dependendo da forma com que este mesmo indivíduo os encara (BERNIK, 1997).
De acordo com este último autor, Dr. Hans Selye (1950), apresenta uma das mais aceitas conceituações de estresse: o estresse corresponde a uma relação entre o indivíduo e o meio. Este conceito enfatiza que o estresse supõe uma interação entre a
agressão e a resposta.
Os estudos de Abreu et al. (2002) apontam que Selye (1959) definiu estresse como sendo, essencialmente, o grau de desgaste total causado pela vida. Não há um consenso sobre o termo estresse. Alguns autores entendem que representa uma adaptação inadequada à mudança imposta pela situação externa, ou seja, uma tentativa frustrada de lidar com os problemas segundo conceituação de Helman (1994) também mencionados em Abreu et al. (2002). Mas, estresse também pode ser definido como um referente, tanto para descrever uma situação de muita tensão quanto para definir a tensão gerada por tal situação, segundo concepção de Lipp e Rocha (1994), também apontados por estes estudos.
Conforme mencionam Abreu et al. (2002), Lazarus (1993) ao considerar as diferentes definições da palavra estresse descreve quatro pressupostos essenciais que devem ser observados:
1) um agente causal interno ou externo que pode ser denominado de estressor; 2) uma avaliação que diferencia tipos de estresse (dano, ameaça e desafio); 3) os processos de enfrentamento utilizados para lidar com os estressores e 4) um padrão complexo de efeitos na mente ou no corpo, frequentemente referido como reação de estresse.
Sendo assim, é importante considerar não só a imensa quantidade de fatores potencializadores de estresse, mas também os aspectos individuais, a maneira como cada um reage às pressões cotidianas, bem como os aspectos culturais e sociais aos quais os sujeitos estão submetidos.
Eventos como problemas familiares, acidentes, mortes, conflitos pessoais, doenças, dificuldade financeira, desemprego, aposentadoria, problemas no ambiente de trabalho, guerras e inúmeros outros podem ser experienciados de maneira diversa por dois indivíduos diferentes, em um mesmo contexto histórico, cultural e social. Assim como também problemas críticos na ordem social de um país podem potencializar o estresse patológico em diversos indivíduos conforme Helman (1994); Ladeira (1996) citados em Abreu et al. (2002).
Cardoso (1999) da mesma forma citada nos estudos de Abreu et al. (2002) afirma que, para a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde pode ser lesada não apenas pela presença de fatores agressivos (fatores de risco, de “sobrecarga”), mas também pela ausência de fatores ambientais (fatores de “subcarga” como a falta de suficiente atividade muscular, falta de comunicação com outras pessoas, falta de diversificação em tarefas de trabalho que causam monotonia, falta de responsabilidade individual ou de desafios intelectuais). Portanto, pode-se verificar que algum estresse é importante para a realização de qualquer atividade e que sua total ausência, assim como seu excesso, podem ser prejudiciais à saúde. Entretanto, o prolongamento de situações de estresse pode repercutir num quadro patológico, originando distúrbios transitórios ou mesmo doenças graves, como o estresse ocupacional.
Ao se considerar tal interação, pode-se acreditar que são as grandes dificuldades da vida que impelem o indivíduo ao estresse, quer seja de modo agudo ou crônico. No meio científico são conhecidas pesquisas que associam mudanças a estresses. Notoriamente, a mudança é um dos mais efetivos agentes estressores.
Sob este ponto de vista, toda mudança na vida de qualquer pessoa tem o potencial de causar estresse, seja ela benéfica ou maléfica.
De qualquer forma, o estresse ocorre de forma variável, estando relacionado à intensidade do evento de mudança, que pode se estender desde um imprevisto, de um fato corriqueiro até à perdas irreparáveis como a morte.
Assim, ao pensar que toda mudança desencadeia no sujeito uma reação, pode- se considerar que esta resposta seja até certo ponto esperada, uma vez que certo nível de estresse fisiológico sempre é previsto em todo processo de adaptação.
Por outro lado, ao pensar no indivíduo mal adaptado, pensar-se-á em disfunções, que podem gerar distúrbios transitórios, ou até mesmo doenças graves, em especial, se esta pessoa for geneticamente predisposta para isto.
Ainda segundo o conceito de Bernik (1997), em se tratando de possíveis fatores desencadeantes, inúmeras são as causas que podem gerar o estresse tais como: predisposição genética, incertezas quanto ao futuro, qualidade de vida, receios quanto ao envelhecimento, desemprego, empobrecimento, alimentação inadequada, precariedade de lazer, ausência de apoio familiar, consumismo exagerado ou, ao
contrário, a impossibilidade de fazê-lo, são apenas algumas que se pode citar.
Em resumo, pode-se dizer que tanto o estresse quanto o possível desencadeamento de patologias podem ser originados tanto por fatores pessoais, quanto familiares, sociais, econômicos, entre outros.
Para melhor elucidação do fenômeno do estresse é interessante conhecer-se outro fenômeno também associado a agressões ocorridas entre o indivíduo e o meio.
Segundo a classificação proposta por Keleman (1995) quando a reação de estresse vivida numa situação não se desfaz, ela é denominada de distresse. O nome certo de um estado permanente seria, portanto, distresse pós-traumático, porém o uso consagrou o termo estresse pós-traumático.
O estresse ocorre quando a reação vivida numa situação se desfaz e o distresse quando a reação vivida numa situação não se desfaz, são respostas a situações de agressão tanto externas, quando originadas do embate com o mundo, e internas quando decorrem do sentir dentro de si coisas além do assimilável.
Keleman (1995) ainda aponta: quando sintomas permanecem por um período mais longo, indicam que a agressão foi vivida muito intensamente, com um estado de estresse excessivo que levou à cristalização em um padrão de distresse. Os padrões de distresse se traduzem por uma forma de sentir e agir que mantém a pessoa paralisada num modo de funcionamento, sem poder voltar ao seu modo de vida anterior. Essa forma sustenta a pessoa no estado de distresse, criando a percepção de que o mundo é hostil, produzindo repetições infinitas de pensamentos, fantasias, pesadelos e sentimentos em torno de uma mesma questão, criada e mantida por um padrão alterado de funcionamento. Assim, tanto os sentimentos, a percepção, os pensamentos e a postura corporal são organizados pelo referido padrão. Este padrão cria a realidade do perigo iminente e deixa a pessoa como se estivesse em vias de reviver novamente toda a situação que a desestabilizou. A reação não se desfez, o alerta está lá dizendo que o perigo pode voltar a qualquer momento. A percepção da pessoa tende a interpretar tudo pela ótica do medo, tudo que a pessoa percebe é visto pela perspectiva de seu padrão ansioso de distresse. Estes padrões de distresse compõem forma de funcionar na vida que tendem a se repetir e surgem a partir de situações que interferem, drasticamente, no processo existencial de uma pessoa. A partir da situação traumática a pessoa fica fixada e
paralisada num modo repetitivo de funcionamento emocional, fenômeno que, na maioria das vezes, não ocorre com pacientes oncológicos, que passam por momentos de desestabilização e buscam meios para enfrentar a situação adversa.
Retomando-se a questão do estresse, tão presente na vida do paciente oncológico, pode-se considerá-lo como uma variável múltipla e um inevitável aspecto da vida, que pode afligir a qualquer um de nós (LAZARUS e FOLKMAN, 1984).
Ao saber que o estresse faz parte da vida de toda pessoa, resta a todos nós, seja na condição de pessoa sã ou enferma, a busca de alternativas sobre como enfrentá- lo.
Antes, porém, faz-se necessária uma breve explicação sobre as origens do termo “enfrentamento”. A literatura médica encarrega-se de explicar o fenômeno: coping é uma palavra de origem inglesa, associada às seguintes traduções aceitas “lidar com”, “manejar”, “enfrentar” ou “adaptar-se”.
Quanto à utilização da palavra coping, no Brasil existem estudos traduzindo-a por “enfrentamento”, conforme literatura estabelecida na área da Psicologia da Saúde (PAIVA, 1998).
Justamente por não haver, na Língua Portuguesa brasileira, uma palavra única que possa expressar toda a complexidade do termo coping, encontra-se também na literatura médica o uso do mesmo termo sem a tradução.
Por uma questão didática, no presente estudo optar-se-á por tratar este fenômeno por meio do termo “enfrentamento”, sabendo-se, contudo, das limitações que “enfrentamento” sofre no sentido de não dar conta de expressar todas as nuances implícitas em seu correspondente inglês.
Em qualquer circunstância, porém, coping ou enfrentamento é um conceito chave que ajuda a entender adaptação e desajustes na adaptação.
Numa perspectiva cognitivista, o enfrentamento é um conjunto de esforços, cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivíduos com o objetivo de lidar com demandas específicas, internas ou externas, que surgem em situações de estresse e são avaliadas como sobrecarga que excede os recursos pessoais (FOLKMAN e LAZARUS, 1980; LAZARUS e FOLKMAN, 1984).
estresse, um processo pelo qual os indivíduos procuram entender e lidar com as demandas significantes de suas vidas (PARGAMENT, 1990).
Segundo o modelo de Folkman e Lazarus (1980), devido ao fato do enfrentamento ser um processo, ou a interação entre o indivíduo e o ambiente, sua função é a de administrar, reduzir, minimizar, tolerar a situação estressora, mais do que controlá-la ou dominá-la.
Ainda poderia se afirmar que os processos de enfrentamento pressupõem a noção de avaliação do fenômeno estressante. De acordo com sua avaliação, o indivíduo poderá empregar ou não estratégias de enfrentamento, ou de ações, comportamentos ou pensamentos que o ajudarão a transitar pelo episódio estressor (FOLKMAN e LAZARUS, 1980).
O que faz a diferença na vida de todo ser humano é a forma como ele maneja as situações adversas pelas quais atravessa.
2.1 Conceituação
Apenas retomando o que foi exposto acima, o termo “enfrentamento” é a tradução aceita do termo inglês coping, para expressar qualquer tipo de ação ou comportamento que se esboça para dar conta de um perigo ou inimigo iminente, ou ainda situações ameaçadoras ou problemáticas.
Emprestado da literatura médica, o conceito de enfrentamento tem sido muito utilizado nos variados segmentos da Psicologia, justamente por se tratar de adaptações do ser humano nas diferentes fases de seu desenvolvimento.
Nas décadas de mil, novecentos e quarenta, e mil, novecentos e cinquenta do século passado, o tema do enfrentamento foi muito enfatizado, tanto em termos de descrição quanto de avaliação clínica.
Em suas pesquisas Gimenes (1997) recorreu aos conceitos de enfrentamento de autorescomo Lazarus (1966) para quem o conceito de enfrentamento está relacionado ao conjunto de estratégias selecionadas pela pessoa para lidar com uma ameaça iminente.
(1997), ambos imprimem ao conceito uma dimensão mais psicológica, observando o enfrentamento como um processo para se lidar com experiências, quer sejam externas ou internas, que sobrecarregam ou excedem os recursos da pessoa.
Em outras palavras, poderia se dizer que tais eventos surpreendem a pessoa, sem que ela tenha desenvolvido em seu repertório de respostas algo que possa fazer frente ao evento.
Ao considerar esta definição estar-se-á também admitindo que enfrentamento suponha processo. Gimenes (1997) sob a perspectiva de ser o enfrentamento um processo, respalda seus estudos em Lazarus e Folkman (1986). Neste sentido o conceito de enfrentamento está associado a uma série de trocas entre a pessoa, que demonstra possuir um elenco de recursos disponíveis, tais como valores e compromissos, com um contexto ambiental que também age com seus recursos, tais como exigências e restrições particulares.
Um segundo aspecto para se refletir, ainda de acordo com estes autores, seria o de definir enfrentamento como a forma de “lidar” com determinados eventos.
As ações “dominar” ou “superar”, talvez não sejam as mais adequadas, uma vez que muitas dificuldades como doenças terminais, envelhecimento, doenças físicas ou de ordem mental não podem ser superadas ou dominadas. Tais contextos pedem uma nova redefinição, com uma nomenclatura mais específica, uma vez que são apenas tolerados ou aceitos no sentido de facilitar a adaptação da pessoa.
A definição proposta por Lazarus e Folkman (1984) segundo Gimenes (1997) propõem que apenas ações que fogem ao cotidiano sejam mencionadas sob o termo enfrentamento. Ações que ocorrem no dia-a-dia deveriam ser utilizadas sob o termo genérico de adaptação.
Assim, entende-se que o enfrentamento ocorre diante de situações em que o indivíduo não possa mais se comportar da mesma forma como vinha se comportando usualmente, necessitando recorrer a novos comportamentos como forma de encarar o novo evento. Tais formas de se comportar representariam as estratégias de enfrentamento. Ao finalizar suas pesquisas sobre o conceito de enfrentamento, Gimenes (1997) extrai algumas conclusões:
- A maioria das definições compartilha a ideia de que as pessoas ativamente respondem às exigências impostas a elas,
- Todas compartilham a noção de que o enfrentamento corresponde à ação ou ao comportamento que as pessoas apresentam para lidar com situações difíceis e estressantes, - A maioria das definições entende o enfrentamento como inseparável tanto do estresse experienciado pela pessoa no seu contexto de vida, ou seja, demanda externa, quanto dos estados emocionais relacionados à sua vida emocional, ou seja, demandas internas.
- Todas as definições implicam na compreensão da natureza do enfrentamento, ou seja, do referencial teórico que oferece subsídio para a sua compreensão (GIMENES, 1997, p.116).
Assim, conclui mencionando que a partir de tais colocações pode-se compreender o significado dos processos de enfrentamento em relação ao bem-estar físico e psíquico do indivíduo, transformando-se assim num dos aspectos centrais da atual Psicologia.
Tal importância deve-se ao fato de que pesquisas e aprofundamentos sobre o conceito de enfrentamento são bastante úteis para se ampliar os conhecimentos sobre a qualidade de vida de pessoas que vivenciam o estresse intenso, especialmente, pacientes oncológicos.
2.2 A natureza do enfrentamento: estilo e processo
Conforme as concepções Lazarus e Folkman (1986), mencionados por Gimenes (1997), em relação à sua natureza, duas são as dimensões em que se pode conceber o enfrentamento: a primeira quando o enfrentamento é visto como um estilo, e uma segunda quando o enfrentamento é visto como processo.
Lazarus (1993) também é citado por esta autora quando concebe o enfrentamento como resultado de um conjunto de esforços para se lidar com situações estressantes e que exigem adaptação.
a) Enfrentamento como estilo
do eu, considera o enfrentamento mais como um estilo, como um traço possuído pelo indivíduo do que um processo dinâmico do próprio eu.
Ao se considerar “estilo” mais como um traço, faz-se referência às propriedades da pessoa, ou seja, às características das quais dispõe para dar respostas, e que ao mesmo tempo influenciam suas ações e reações nas mais variadas circunstâncias.
Ao dimensionar-se o traço, quanto mais geral for o mesmo, em menor escala ele se limitará a uma determinada situação ou a um contexto em específico. Assim, um “traço de enfrentamento” se configura em uma tendência estável, independente de qual for a situação a que ele esteja exposto.
Neste sentido, possuir um traço de enfrentamento significa supor que o indivíduo demonstre disposição para apresentar determinados tipos de comportamento diante dos variados contextos, sejam eles estressantes ou não.
Para Meninnger (1954), Haan (1969) e Vaillant (1977) citados por Gimenes (1997) em seus estudos, a ideia de hierarquia de enfrentamento, de abordagem psicanalítica, algumas defesas são consideradas mais saudáveis e menos regressivas do que outras. O enfrentamento é considerado por Haan (1969), segundo Gimenes, o mais saudável e o mais desenvolvido tipo de adaptação.
Gimenes (1997) fortalece seus argumentos com as ideias de Lazarus e Folkman (1984) quando criticam este posicionamento ao afirmar que toda vez que o enfrentamento é avaliado sob uma perspectiva de hierarquia opera-se a priori um julgamento sobre o valor da efetividade do enfrentamento para lidar com situações estressantes, sem levar- se o contexto em consideração.
Finalizando o pensamento acerca de enfrentamento tido como estilo, Gimenes (1997) explica:
[...] cabe ressaltar que, quando a concepção de traço e hierarquia de estilo é assumida, isto significa que está sendo privilegiada uma formulação teórica particular, a psicanalítica, cujo sistema de ideias gira, principalmente, em torno da noção de psicopatologia e processos intrapsiquícos e defesas. (GIMENES, 1997, p.119)
b) Enfrentamento como processo
Gimenes (1997) reflete ainda: se o início da década de setenta foi marcado pelas pesquisas associando o enfrentamento a estilo, o final desta mesma década notabilizou- se por uma nova perspectiva teórica.
A ênfase dada anteriormente ao estilo ou ao traço de enfrentamento migrou para outra ideia, a de que o enfrentamento é resultado de um processo, que se altera ao longo do tempo, e varia de acordo com as exigências do contexto em que ocorre. As características do enfrentamento enquanto estilo e enquanto processo, de acordo com Lazarus e Folkman, 1984; Lazarus, 1993 apud Gimenes, 1997 p.119-120 são apresentadas no quadro 2.
Em função destas características, na tentativa de organizar a gama de estratégias que compõem este processo, alguns estudiosos pensam o enfrentamento como processo ocorrido em etapas. Shontz (1975) autor ao qual Gimenes (1997) recorreu, sob este particular, observou a conveniência de se estabelecer etapas de enfrentamento, e lança a ideia de que o indivíduo transita entre etapas distintas desde o momento em que toma conhecimento de seu estado de saúde até a conclusão do tratamento ou sua finitude.
O mais interessante é que estas etapas caracterizam-se por um contínuo ir e vir, transitando entre a confrontação com o infortúnio e os esforços para a retirada de seu diagnóstico e suas consequências.
Caso o processo de enfrentamento seja concluído satisfatoriamente, tais idas e vindas se repetem com menos frequência e com o tempo desaparecem, o que não deixa dúvida sobre o indivíduo ter lidado a contento com a situação, em função da melhora de seu quadro de saúde.
É possível que uma das maiores contribuições para se entender o processo de enfrentamento constituído por etapas tenha sido a de Kuble-Ross 1969, mencionada por Gimenes (1997), os quais, em suas pesquisas, investigaram como as pessoas lidam com o estresse diante da iminência da própria morte.