Em relação aos valores dos minerais avaliados no soro, no eritrócito e na urina dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço antes e depois da radioterapia, vários dados foram encontrados, mas nenhum resultado com diferença estatística significativa.
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Os valores de média e desvio padrão dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio analisados no soro estão descritos na tabela 7. Observa-se que os minerais, zinco, magnésio e cálcio tiveram alteração quase nula em suas médias antes e depois do tratamento, e mesmo os minerais ferro e estrôncio que mostraram médias diferentes entre os dois períodos, este resultado não foi significativo para a amostra.
Os valores de média e desvio padrão dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio analisados no eritrócito estão descritos na tabela 8. Observa-se apenas a alteração nos valores das médias do mineral estrôncio, mas nenhum resultado teve significância estatística.
Os valores de média e desvio padrão dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio analisados no urina estão descritos na tabela 9. Estes resultados mostraram uma alteração quase nula entre as médias dos valores dos minerais nos dois períodos de análise e desta forma, nenhuma diferença significativa foi encontrada.
Tabela 7 - Valores de média e desvio-padrão dos minerais no soro, antes e depois da
radioterapia e significância
Mineral Unidade de medida Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Zn µg/ml 146 ± 25 143 ± 37 0,86 Mg mg/dL 4,4 ± 1,6 4,5 ± 0,9 0,61 Ca mg/dL 2,1 ± 2 2,1 ± 0,1 1,00 Fe µg/ml 599 ± 320 614 ± 140 0,86 Sr µg/dL 76,6 ± 38,5 68,6 ± 41,9 0,86 n = 7
Média ± DP_a: média e desvio padrão dos valores antes da radioterapia; Média ± DP_d: média e padrão dos valores depois da radioterapia; µg/ml: microgramas por mililitro; mg/L: miligramas por litro; µg/L: microgramas por litro. Zn: zinco; Mg: magnésio; Ca: cálcio; Fe: ferro; Sr: estrôncio. Diferença estatistica significativa: p<0,05.
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Tabela 8 - Valores de média e desvio-padrão dos minerais no eritrócito, antes e depois da
radioterapia e significância
Mineral Unidade de medida Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Zn µg/ml 753 ± 41 744 ± 25 0,73 Mg mg/dL 10,8 ± 0,2 10,5 ± 0,4 0,61 Ca mg/dL 0,4 ± 0,3 0,4 ± 0,3 0,49 Fe µg/dL 7617 ± 184 7553,2 ± 196,4 0,12 Sr µg/dL 1244,3 ± 309,1 869,9 ± 505,8 0,12 n = 7
Média ± DP_a: média e desvio padrão dos valores antes da radioterapia; Média ± DP_d: média e padrão dos valores depois da radioterapia; µg/ml: microgramas por mililitro; mg/L: miligramas por litro; µg/L: microgramas por litro. Zn: zinco; Mg: magnésio; Ca: cálcio; Fe: ferro; Sr: estrôncio. Diferença estatistica significativa: p<0,05.
Tabela 9 - Valores de média e desvio-padrão dos minerais na urina, antes e depois da
radioterapia e significância
Mineral Unidade de medida Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Zn µg/ml 200 ± 93 197 ± 87 0,86 Mg mg/dL 4,9 ± 2,3 4,4 ± 1,7 0,86 Ca mg/dL 0,044 ± 0,026 0,041 ± 0,032 0,61 Fe µg/dL 2,6 ± 1,6 3 ± 1,7 0,31 Sr µg/dL 28,2 ± 8,6 26,9 ± 12,6 0,86 n = 7
Média ± DP_a: média e desvio padrão dos valores antes da radioterapia; Média ± DP_d: média e padrão dos valores depois da radioterapia; µg/ml: microgramas por mililitro; mg/L: miligramas por litro; µg/L: microgramas por litro. Zn: zinco; Mg: magnésio; Ca: cálcio; Fe: ferro; Sr: estrôncio. Diferença estatistica significativa: p<0,05.
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D
65
6. DISCUSSÃO
Este trabalho teve a finalidade de avaliar prospectivamente, a partir do delineamento proposto, a resposta do mesmo paciente com câncer de cabeça e pescoço antes e após a radioterapia. Desta forma, cada paciente participante deste estudo foi considerado controle de si mesmo.
Buscou-se comparar os valores de ingestão alimentar, de antropometria, de gasto energético, dos níveis séricos, eritrocitários e urinários dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio em dois momentos: antes e após da radioterapia, a fim de, avaliar as alterações nutricionais ocasionada por este tratamento no paciente.
Para pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados por radioterapia, torna-se cada vez mais importante encontrar novos prognósticos e fatores préditivos para otimizar o tratamento e recursos para cada paciente. Até à data, o estado nutricional como resposta ao tratamento e sobrevida destes pacientes, tem recebido pouca atenção.
Nos resultados apresentados verificamos alterações nos valores antropométricos (P; CB; CA; GC), mas apenas significância estatística nos valores da gordura corporal, em porcentagem, obtida pela mensuração de dobras cutâneas (p>0,05).
De forma geral a amostra deste estudo foi composta por pacientes em sua maioria homens (86%) acima de 40 anos (média = 58±15 anos), que foram tabagistas (86%) e etilistas (57%) por mais de 20 anos, com nível de escolaridade (71%) e nível sócio-econômico (71% desempregado; 29% aposentado) baixo. Estas características corroboram com a literatura onde é demonstrado que o câncer de cabeça e pescoço acomete predominantemente populações com nível sócio-econômico mais baixo, sendo mais presente em homens com idade superior a 50 anos, e o tabagismo é visto como principal fator de risco (6,7). No estudo
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de Langius et al (65), onde avaliaram durante oito anos, entre outros indicadores, a perda de peso em pacientes com CCP submetidos à radioterapia, obtiveram uma amostra onde 87% dos pacientes eram homens, com média de 66 (±11) anos de idade. Corroborando com este estudo, Sallas et al (66) avaliaram por três anos 72 pacientes com CCP encaminhados para radioterapia concomitante à quimioterapia e obtiveram uma amostra onde 86% dos pacientes eram do sexo masculino com média de idade de 59 (±18) anos.
Atualmente existem vários métodos de se avaliar a ingestão alimentar de indivíduos, mas a validade destes pode ser afetada por muitos fatores (67). Para este estudo adotou-se o questionário de frequência alimentar (QFA), a fim de verificar a ingestão de macronutrientes e dos minerais de interesse antes e após a cirurgia.
A maioria dos pacientes submetidos à radioterapia de câncer de cabeça e pescoço (CCP) sofre de desnutrição, sendo este o resultado de vários fatores. Inicialmente, as características anatômicas da localização do tumor podem resultar em problemas mecânicos na deglutição. Como nas muitas outras doenças malignas o CCP pode resultar em diminuição do apetite e caquexia. Ainda, os pacientes com CCP têm uma alta incidência de abuso de álcool e tabaco, fator que tem sido associado a um pior estado nutricional. Por fim, a radioterapia está associada com toxicidade significativa (68).
No estudo prospectivo de van den Berg et al (26) em pacientes com CCP, foi observado que os 19 pacientes submetidos à radioterapia apresentaram menor ingestão energética durante o tratamento.
A ingestão energética dos pacientes deste estudo teve seu valor médio diminuído, porém, sem diferença significativa. Este resultado apóia inúmeros estudos que avaliaram a ingestão dietética de pacientes com CCP (22,23,25,26,28). A principal causa da diminuição da ingestão alimentar, é que pacientes submetidos à radiação na região da cavidade oral e do pescoço sentem a sua boca mais seca, com dificuldades de deglutição e muitas vezes
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apresentam dor (22,23). Segundo Cady (69), estes sintomas podem aumentar o tempo e o esforço necessários para a ingestão ideal de alimentos.
Chang et al (68) relataram que a mucosite significativa tem sido observada em até 64% dos pacientes, a dificuldade na mastigação foi observada por 43% dos entrevistados, a boca seca em 91,8% dos pacientes, alterações do paladar em 75,4% e, 63,1% dos pacientes apresentaram disfagia. Já, Langius et al (65) verificaram que após duas semanas de radioterapia 25% dos pacientes desenvolveram mucosites, 25% xerostomia (boca seca) e 18% desenvolveram disfagia. Neste último estudo, após seis semanas de tratamento 32% dos pacientes desenvolveram severa mucosite e 25% severa disfagia. Estes fatores são de extrema relevância no consumo de alimentos e desta forma na manutenção do estado nutricional.
Com relação à participação dos macronutrientes no valor calórico total, não foi observado diferença, em porcentagens, entre a ingestão anterior e a posterior à radioterapia. No estudo de Isenring (70), também não foi verificado diferença importante na ingestão de macronutriente, especificadamente da proteína e na ingestão energética total ao longo da radioterapia nos pacientes que não tiveram intervenção nutricional. Boseaus et al (24) encontraram um menor consumo de energia, mas os valores da ingestão de macronutrientes foram mantidos.
Na análise da ingestão alimentar, não foi encontrada nenhuma diferença significativa. Vale ressaltar o conhecimento que o estado nutricional e a presença de doença são aspectos que exercem influência nos relatos de consumo alimentar. Indivíduos com baixo peso, como os deste estudo, tendem a superestimar a ingestão de gordura. Isto significa que a existência de doenças que estão relacionadas com o estado nutricional, pode determinar um viés de memória. Boseaus et al (24) proporam que apenas a diminuição da ingestão alimentar não é suficiente para explicar a perda de peso progressiva vista nos pacientes com câncer.
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Na ingestão dos minerais propostos neste estudo pode-se observar um aumento na ingestão do cálcio. Acredita-se que este fator se deve ao fato, relatado pelos pacientes, do aumento no consumo de leite, por ser um alimento líquido, de fácil ingestão e acessível.
Conforme observado pelo QFA, os pacientes referiram a dificuldade na ingestão alimentar durante o tratamento, principalmente de carnes. Este fato pode estar ligado com a diminuição na média dos valores do ferro e zinco dietético, visto que estas são as principais fontes alimentares do mesmo.
Torna-se difícil avaliar o consumo alimentar médio desta amostra, por apresentar um pequeno número de participantes e por apresentarem no consumo de energia e de carboidratos variações interindividuais muito amplas, gerando um alto desvio padrão destes indicadores.
Os resultados obtidos pela avaliação antropométrica demonstraram redução em todos os indicadores analisados, mas principalmente nos valores de peso, índice de massa corpórea, circunferência abdominal, circunferência do quadril, circunferência braquial, dobra cutânea subescapular e significância estatística apenas nos valores da porcentagem de gordura corporal mensurada por dobras cutâneas. Encontram-se na literatura estudos que demonstram resultados semelhantes de perda de peso e diminuição da gordura corporal (19,21,28).
Van der berg et al (26), Lees (71), Beaver et al (72) e Garg et al (73) verificaram perda de peso significativa durante e após a radioterapia de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Beaver et al (72) verificou perda de peso maior que 5% em um mês e mais que 1%- 2% por semana. Munshi et al (74) em sua revisão com 140 pacientes de CCP em radioterapia, relatou a perda de peso nas primeiras três semanas em 35% dos pacientes, chegando a uma perda de até 5 Kg durante o período de tratamento. Somando a estes estudos, Larsson et al (75), numa retrospectiva de 50 pacientes com CCP em radioterapia, observou um decréscimo do peso já na segunda semana de tratamento, totalizando uma perda final de 2%-11%.
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Antes do início da radioterapia 3% dos pacientes apresentaram perda de peso maior que 5% no estudo de Langius et al (65) e logo após o término do tratamento 44% dos pacientes apresentavam desnutrição. No mesmo estudo, 15% dos pacientes perderam mais de 10% do peso durante a radioterapia.
As perdas de pesos individuais neste estudo variaram de -2 (paciente do sexo feminino aumentou 2Kg no peso) à 7 quilos, trazendo ao resultado um variação grande dentro de uma amostra pequena. É importante observar que a perda de peso em um paciente chegou a 7 Kg durante o tratamento e a média do peso variou em quilos de 57±10 à 54±8.
No presente estudo o valor médio inicial do IMC da amostra foi de 22 Kg/m² (±4) e declinou para 21 Kg/m² (±3) após a radioterapia. Valores parecidos foram encontrados no estudo de Salas et al (66), onde o IMC dos pacientes com CCP submetidos a tratamento foi de 21,5 Kg/m². Já, na caracterização da amostra do estudo de Capuano et al (76) foi demonstrado o valor médio do IMC de 24 Kg/m² (±6).
A impedância bioelétrica (BIA) é uma técnica para a avaliação da composição corporal que tem crescido em popularidade, pois é uma avaliação não invasiva, portátil, econômica e requer formação técnica mínima (77). Isenring et al (17) demonstraram previamente que a BIA é aceitável para o grupo de oncologia em nível ambulatorial, mas pode ocasionar erros em indivíduos.
As variações da composição corporal obtidas por impedância bioelétrica não demonstraram valores significantes. Todos os pacientes estavam na faixa de normalidade de porcentagem de gordura, quando avaliada por este método e permaneceram dentro desta faixa, diferenciando assim do resultado obtido por dobras cutâneas, onde houve diferença estatística entre os valores de porcentagem de gordura corporal. O resultado obtido por impedância bioelétrica contrapõe Leme (21), onde todos os pacientes com CCP selecionados
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para seu estudo apresentaram excesso de gordura corporal avaliados por impedância bioelétrica.
O metabolismo energético de pacientes com câncer tem sido bastante discutido e os resultados dos estudos mostram-se bastante controversos. O interesse neste aspecto deve-se ao fato dos possíveis fatores envolvidos tanto na perda de peso deste grupo, como na variabilidade na perda de peso de uma pessoa para outra.
A variação do perfil de gasto energético encontrado na literatura científica coincide com os resultados do presente estudo (23,24), onde os valores medidos do gasto energético nos pacientes submetidos a radioterapia não mostraram precisão de resultados. Neste estudo, três pacientes tiveram aumento do GER e em quatro pacientes este valor diminuiu.
No estudo de van den Berg et al (26) com pacientes com câncer de cabeça e pescoço, as alterações do gasto energético basal ocorreram de forma muito significativa. Bosaeus et al (24) demonstraram o aumento dos valores no gasto energético de repouso dos pacientes relacionado à perda de peso e não à ingestão dietética e concluíram que os valores aumentados do gasto energético de repouso não foram associados como compensatórios da ingestão alimentar, e sim, como um importante fator de agravamento no déficit de energia nesses pacientes.
Vários estudos relacionam o câncer a alterações metabólicas decorrentes. Nos pacientes que apresentam quadro de caquexia as alterações metabólicas foram mais precisas (78,27), sendo relacionadas com o aumento dos valores de repouso. Alguns estudos relatam que a alteração do gasto energético e a perda de peso dependem do tipo de câncer presente (23,24). Fredrix et al (23) encontraram valores de gasto energético basal diferentes em pacientes com tipos de câncer diferentes. Os pacientes com câncer de pulmão demonstraram elevadas taxas, enquanto os pacientes com câncer do colorretal apresentaram valores mais baixos.
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Corroborando com os valores encontrados neste estudo, Johnson et al (79) não encontraram diferença significativa nos valores do gasto energético basal, mesmo nos pacientes que apresentaram perda de peso.
A questão que prevalece é se o aumento dos valores de GER encontrados em alguns estudos está relacionado com a perda de peso presente nos pacientes com câncer ou se a diminuição destes valores demonstrados em outros estudos está relacionada a menor ingestão dietética ou mesmo com a diminuição da atividade física de rotina dos pacientes.
Os valores do VCO2, do QR e da oxidação de carboidrato apresentaram diferença significativa entre os dois momentos da avaliação. Os valores do quociente respiratório mostraram que antes da radioterapia a oxidação de nutrientes apresentou ser mista e depois da radioterapia prevaleceu a oxidação de proteína. Os valores da oxidação de carboidrato diminuíram após a radioterapia significativamente.
Há demonstrações de que o hipermetabolismo sozinho pode responder pela desnutrição tumoral e há evidências de que a redução do padrão alimentar seja a causa da desnutrição. Os dados do trabalho (tabela 1) indicam que não houve no período estudado e após a radioterapia “tunover” elevado de glicose e disponibilidade periférica reduzida após o tratamento com radioterapia. No entanto, a depleção da massa corporal foi observada sinalizando como característica do quadro o maior sítio de perda protéica, resultado da possível redução da síntese protéica e proteólise acelerado.
O desenho experimental deste estudo foi utilizado para diminuir as variações interindividuais, desta forma, comparou-se o mesmo paciente em dois períodos distintos, utilizando os mesmos métodos de avaliação. Devido à amostra ser não probabilística por conveniência e trabalhos clínicos com seres humanos serem mais difíceis de controlar fatores externos a pesquisa, obteve-se um número amostral pequeno. Este fator foi muito importante
72
na análise dos valores de minerais no soro, no eritrócito e na urina, pois as variações entre os indivíduos foram muito amplas, gerando um alto desvio-padrão nos dados.
Neste estudo não foi verificado nenhuma diferença significativa entre os valores séricos, eritrocitários e urinários, dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio, avaliados antes e depois da radioterapia. Estes dados confrontam com alguns estudos que avaliaram níveis corpóreos de minerais, conforme descritos adiante.
Em relação ao zinco, Federico et al. (36) demonstraram níveis comprometidos em pacientes com câncer comparados a grupo controle. Prasad et al. (37) observaram deficiências nos níveis de zinco plasmático nos linfócitos e nos granulócitos em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Abdulla et al. (38) observaram níveis de zinco plasmático diminuídos em 13 pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço quando comparação ao grupo controle. Em estudo com outros tipos de câncer como no de Chang-Ni Lin et al (80), que avaliaram níveis urinários de Zinco em pacientes com câncer de bexiga, os dados mostraram níveis significativamente mais elevados nestes pacientes comparados ao grupo controle e, ainda, as concentrações do zinco urinário aumentaram gradualmente com a evolução do tumor. Ao contrário, o nível de zinco no soro em pacientes com câncer de bexiga foi significativamente menor do que no grupo controle no estudo realizado por Mazdak et al (81).
Kohli et al. (42) verificaram várias evidências do mineral magnésio no controle da ploriferação celular. Valores significativamente reduzidos foram encontrados nos níveis sanguíneos deste mineral em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, quando comparados ao grupo controle e um aumento progressivo e significante das concentrações sanguíneas foi observado durante a radioterapia.
A hipercalcemia foi diagnosticada em 20-40% dos pacientes com câncer em algum momento durante o curso de sua doença. Para Bradley & Hoskin (49), todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço devem ter seus níveis séricos de cálcio medidos
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independentemente do nível da doença, e aqueles que apresentarem hipercalcemia podem ser tratados e os seus sintomas aliviados por simples meios médicos.
Stevens et al. (30) demonstraram alterações no metabolismo de ferro em todo o organismo de pacientes com câncer. Weinberg (29) evidenciou a existência de alguns fatores para a participação do ferro na carcinogênese. Os níveis de ferro sérico em pacientes com câncer de bexiga foram significativamente menores quando comparados ao grupo controle no estudo de Mazdak et al (81). No entanto, os níveis de ferro sérico foi significativamente maior em pacientes com cancer de mama comparado a grupo controle no estudo de Bae et al (83). O abuso do tabaco, o culpado comum para o câncer oral, pode levar à alterações no metabolismo do ferro e na síntese de hemoglobina. Estudos em seres humanos mostram que a ingestão de álcool pode diminuir os níveis de ferro eritrocitários (82).
São escassos na literatura estudos que relacionam níveis corporais do mineral estrôncio com o câncer. Insuficientes, também, são os estudos que avaliam valores corporais de minerais em pacientes com câncer e principalmente os submetidos à radioterapia.
São muitos os dados publicados que relacionam estado nutricional e câncer, embora a gênese dos quadros carências observados seja controversa. Neste estudo foi proposta uma avaliação de indicadores mais específicos do estado nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia, visto que o agravo do estado nutricional é de conhecimento científico, mas ainda não se tem indicadores precisos e seguros que possam contribuir para uma intervenção nutricional que proporcione uma melhor qualidade de vida durante e depois do tratamento.
74
C
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7. CONCLUSÕES
A partir dos resultados encontrados, pode-se constatar que:
- A radioterapia não alterou os valores séricos, eritrocitários e urinários dos minerais,
zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio.
- O valor do gasto energético de repouso de pacientes com câncer de cabeça e repouso mostrou grande variação entre os pacientes e pouca alteração após o tratamento.
- Não se pode afirmar que a radioterapia aumenta ou diminui o gasto energético. -Após a radioterapia ocorreu alteração na oxidação de nutrientes no metabolismo dos pacientes analisados.
- A ingestão dietética muda na escolha e na consistência dos alimentos, mais não foi encontrada diferença na proporção da ingestão dos macronutrientes e no valor calórico total.
- A perda de peso ocorre de forma variável nestes pacientes.
- Existe diminuição na porcentagem de gordura corporal de pacientes com câncer de cabeça e pescoço que passam pela radioterapia, mas o fator causador não pode ser constatado.
- A dificuldade de avaliar uma amostra homogenia durante todo o tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço foi o principal fator de limitação deste estudo.
Acreditamos que a avaliação nutricional deve fazer parte na terapêutica dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço e uma intervenção nutricional antes, durante e até a recuperação dos efeitos da radioterapia, é de extrema necessidade e irá proporcionar uma