3. METODISK TILNÆRMING
3.1 P RESENTASJON AV ANALYSEVERKTØYET
3.1.3 Teorigrunnlag Tobins Q
Todas as avaliações cognitivas foram respondidas apenas pelos pacientes participantes do estudo, os testes a seguir compreendem o rastreio cognitivo global e avaliação das funções cognitivas frontais.
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): É um instrumento composto por
questões agrupadas em sete categorias, cada qual planejada com o objetivo de se avaliarem o perfil cognitivo global e funções cognitivas específicas. São elas: orientação para tempo, orientação para local, registro de três palavras, atenção e cálculo, recordação das três palavras, linguagem e capacidade vísuo-construtiva. O escore do MEEM varia de 0 a 30 pontos, sendo que valores mais baixos apontam para possível déficit cognitivo (FOLSTEIN et al., 1975).
Como o MEEM sofre influência da escolaridade, valores de referência foram propostos com objetivo de distinguir sujeitos com possíveis déficits cognitivos. Brucki et al. (2003) analisaram uma amostra brasileira e sugeriram os seguintes valores para estudos em nosso meio: para analfabetos, 20 pontos; de 1 a 4 anos de escolaridade, 25; de 5 a 8 anos, 26,5; de 9 a 11 anos, 28; e, para indivíduos com escolaridade superior a 11 anos, 29 pontos.
Vale à pena destacar que este instrumento apresentou fiabilidade aceitável para o estudo (α = 0,73) mensurada através do índice de Cronbach.
Montréal Cognitive Assessment (MoCA): É um instrumento desenvolvido para o rastreio de declínio cognitivo leve. Este teste acessa diferentes domínios cognitivos: atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades visuoconstrutivas, conceituação, cálculo e orientação. O escore total é de 30 pontos e a pontuação igual ou superior a 26 é considerada ausência de prejuízos cognitivos (SMITH et al., 2007).
Este teste também apresentou fiabilidade aceitável com α = 0,74 para o estudo.
Fluência Verbal - Semântica (FV): O teste de fluência verbal é um
instrumento simples, caracterizado pela capacidade de nomeação pelo sujeito do maior número possível de animais durante um minuto. Este teste avalia velocidade de processamento, memória semântica e principalmente linguagem (LEZAK, 1995).
Teste do Desenho do Relógio (TDR): Este teste compreende a tarefa de
desenhar um relógio com a inserção de ponteiros e números marcando determinada hora (exemplo 2h45), e destina-se a aferir funções executivas (planejamento, pensamento abstrato, seqüência lógica e monitoramento do processamento executivo) (SUNDERLAND et al., 1989).
Bateria de Avaliação Frontal (BAF): Esta escala foi desenvolvida para
avaliar funções cognitivas frontais, foi proposta recentemente como um breve diagnóstico a ser utilizado em casos de disfunções executivas e tem validade para população brasileira. A bateria é composta de 6 subtestes: raciocínio abstrato, flexibilidade mental, programação cognitiva para ação motora, sensibilidade à interferência, controle inibitório e autonomia no controle interno dos estímulos ambientais (DUBOIS et al., 2000; BEATO et al., 2007).
A fiabilidade desta escala foi tida como aceitável para o estudo (α = 0,74)
Avaliações Comportamentais
Estes instrumentos foram respondidos pelo cuidador em relação ao paciente e compreendem a avaliação da presença de apatia e sintomas depressivos.
Inventário Neuropsiquiátrico (NPI): Este instrumento foi desenvolvido para
apontar a freqüência e intensidade das principais alterações comportamentais próprias dos quadros demenciais. Este instrumento avalia 12 sinais e sintomas comportamentais: apatia, euforia, ansiedade, agitação, depressão, desinibição, irritabilidade, alucinações, delírios, comportamento motor aberrante, alterações do sono e apetite no paciente. Tanto a freqüência quanto a intensidade dos sintomas são avaliados. As informações são colhidas com os cuidadores. Esta é uma escala validada e replicável e tem sido usada com freqüência em uma variedade de estudos em demências. O escore é obtido pela multiplicação da freqüência pela intensidade
do comportamento avaliado e pode variar entre 1 e 12 pontos para cada domínio. Além disso, este instrumento avalia o desgaste do cuidador relacionado ao distúrbio avaliado no paciente (CUMMINGS et al., 1997).
Ao analisar a fiabilidade desta escala foi encontrado um índice bom (α = 0,81) para o estudo.
Escala de Cornell para Depressão em Demência (CDD): esta escala é
específica para a avaliação de sintomas depressivos em pacientes com demência. Cada sintoma recebe uma pontuação: 0 (não apresenta), 1 (leve), 2 (grave), e o escore total é obtido pela somatória simples dos valores. Os sintomas depressivos são clinicamente relevantes quando se obtém uma pontuação superior a 7 (ALEXOPOULOS et al., 1998; adaptação para o português por CARTHERY - GOULART et al., 2007).
Avaliação Funcional
Inicialmente, para a avaliação da funcionalidade motora dos pacientes, os cuidadores responderam algumas questões relacionadas às atividades de vida diária dos mesmos, através da Escala de Auto Percepção do Desempenho em
Atividades de Vida Diária (EPAVD) da bateria de testes de Andreotti & Okuma,
(1999).
Esta escala tem como objetivo avaliar a percepção da perfomance da execução das atividades básicas e instrumentais de vida diária e também da capacidade funcional de idosos. É composta por 40 questões que descrevem as Atividades de Vida Diária, sendo que de 1 a 15 são atividades básicas e de 16 a 40 atividades instrumentais. Para a classificação funcional do idoso devem-se somar os pontos obtidos nas 40 questões, sendo quatro as possibilidades de respostas: A (o paciente não consegue realizar essa tarefa = 0 pontos), B (realiza esta atividade só com ajuda de outra pessoa = 1 ponto), C (realiza esta atividade sozinho, mas com muita dificuldade = 2 pontos), D (realiza esta atividade sozinho com um pouco de dificuldade = 3 pontos) e E (realiza esta atividade sozinho e com facilidade = 4 pontos).
A classificação é feita da seguinte forma: Idosos com pontuações entre 0 e 31 pontos possuem classificação funcional como muito ruim. Pontuações entre 32 e 64 são consideradas ruins. As pontuações entre 65 e 97 pontos são consideradas como
média. Classificações funcionais boas são aquelas em que a pontuação encontra-se entre 98 e 130 pontos. Por fim o idoso que estiver com pontuações entre 131 e 160 é classificado como funcionalmente muito bom.
Concomitantemente às respostas dos cuidadores, mas em ambientes separados, os pacientes foram avaliados em algumas atividades de vida diária e testes motores que compreendem os componentes da capacidade funcional. Os mesmos estão descritos a seguir:
Teste de Caminhar 800m (CAM): Tem como objetivo medir a capacidade do
idoso locomover-se com eficiência para realizar atividades como ir ao mercado, fazer visitas a parentes e amigos, passear em parques.
O idoso deve caminhar uma distância de 800 metros no menor tempo possível em pista retangular ou oval. O desempenho é medido em tempo (minutos e segundos necessários para a realização do percurso). O cronômetro deve ser acionado ao sinal “Atenção! Já!” e, interrompido quando o avaliado ultrapassar com ambos os pés a distância determinada (ANDREOTTI & OKUMA, 1999).
Teste de Sentar-se e Levantar-se da Cadeira e Locomover-se pela Casa (LC): Avalia a capacidade de o idoso sentar-se, levantar-se e locomover-se com
agilidade e equilíbrio, em situações da vida como, por exemplo, entrar e sair do carro, sentar e levantar em bancos de ônibus, levantar-se rapidamente para atender a campainha.
Para realização do teste uma cadeira deve ser posicionada no solo e, 10 cm a sua frente demarcado um “X” com fita adesiva (a cadeira tende a se mover durante o teste). A partir de tal demarcação, colocar dois cones diagonalmente à cadeira: a uma distância de quatro metros para trás e três metros para os lados direito e esquerdo da mesma.
O indivíduo inicia o teste sentado na cadeira, com os pés fora do chão. Ao sinal “Atenção! Já!”, o sujeito se levanta, move-se para a direita, circula o cone, retorna para a cadeira, senta-se e retira ambos os pés do chão. Sem hesitar, levanta-se novamente, move-se para a esquerda, circula o cone e senta-se novamente, tirando ambos os pés do chão. Imediatamente, realiza um novo circuito
(exatamente igual ao primeiro). Assim, o percurso consiste em contornar cada cone duas vezes, alternadamente para a direita e para a esquerda.
O avaliado deve ser instruído a realizar o percurso o mais rápido possível, e o tempo de realização do teste deve ser anotado em segundos. Devem ser realizadas duas tentativas, com 60 segundos ou mais de intervalo entre cada uma, sendo considerada a melhor delas (ANDREOTTI & OKUMA, 1999).
Teste de Subir Escadas (SE): Tem como objetivo medir a capacidade do
idoso subir escadas. Partindo da posição em pé, ao pé da escada e, ao sinal “Atenção! Já!”, o avaliado deve subir o mais rápido possível uma escada com 15 degraus, podendo utilizar-se ou não de um corrimão. O tempo gasto para realizar esta tarefa deve ser anotado (ANDREOTTI & OKUMA, 1999).
Teste de Levantar-se do Solo (LS): Este teste mede a capacidade do idoso
levantar-se do chão. Para que esta tarefa ocorra, o idoso em decúbito dorsal, com braços ao longo do corpo e pernas estendidas, deverá no menor tempo possível, levantar-se, de forma a assumir a posição em pé, com membros inferiores unidos e braços estendidos ao longo do corpo, e posicionar-se na linha demarcada (ANDREOTTI & OKUMA, 1999).
Teste de Habilidades Manuais (HM): Este teste tem como objetivo medir a
precisão com que o idoso realiza atividades de coordenação motora fina no cotidiano.
Um painel foi colocado a uma altura de 1,5 metros do solo, contendo nele as seguintes tarefas a serem realizadas pelos idosos: encaixar a chave na fechadura, encaixar o plug na tomada, desrosquear a lâmpada do soquete e discar o número nove do telefone. O tempo gasto para realizar esta tarefa foi anotado (ANDREOTTI & OKUMA, 1999).
Teste de Calçar Meias (CM): Tem como objetivo medir a capacidade de o
idoso calçar meias.
O avaliado que estará sentado deverá, no menor tempo possível, calçar uma meia que estará sobre uma de suas coxas. Poderá utilizar-se de diferentes formas, desde que não se levante da cadeira; certificar-se de que a meia foi calçada por completo (ANDREOTTI & OKUMA, 1999).
Banco de Wells (BW): Para mensuração da flexibilidade foi utilizado o
protocolo “Sentar e Alcançar” através do protocolo de Wells e Dilon (1952), onde o indivíduo senta-se de frente para o banco, colocando os pés no apoio com os joelhos estendidos; ergue o braço e sobrepõe uma mão à outra e leva-as para frente até que toquem a régua do banco.
Resistência membros superiores (RMS): Foram utilizados halteres pesando
1,814 Kg (peso para mulheres) e 3,628 Kg (peso para homens). O participante sentou-se em uma cadeira sem braços, apoiando as costas no encosto da cadeira. O braço dominante, permaneceu relaxado e estendido ao longo do corpo enquanto a mão não dominante apoiou-se sobre a coxa. Quando o avaliador sinalizou “vai”, o participante contraiu o bíceps, realizando uma flexão do cotovelo até o que antebraço tocasse a mão do avaliador, que está posicionada no bíceps do avaliado. Quando esta prática de tentativa foi completada, o halter foi colocado no chão e 1 minuto de descanso foi permitido ao avaliado. Após este tempo, o teste foi iniciado, repetindo o mesmo procedimento, mas desta vez o avaliado realizou o maior número de repetições no tempo de 30 segundos. Foi anotado o número de repetições realizadas (OSNESS, 1990).
Sentar-se e levantar-se da cadeira em 30 segundos - (RMI): Avalia a força
de membros inferiores através do número máximo de vezes que o indivíduo senta e levanta-se de uma cadeira sem apoio. O teste foi adaptado para que os idosos fossem avaliados sempre em condições semelhantes: segurando um medicine ball de 2Kg para mulheres e 3 Kg para homens (Adaptado de RIKLI & JONES, 1999).
Variáveis Metabólicas: Os pacientes receberam encaminhamento para a
realização de exames laboratoriais a fim de verificar o perfil metabólico dos mesmos (Colesterol Total e frações, Glicemia e Homocisteína).
Os procedimentos para a coleta de sangue seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso.
Os pacientes chegaram até o laboratório de análises clínicas em jejum de 12 horas e seguiram as demais recomendações para a coleta de sangue. Foram posicionados sentados confortavelmente em uma cadeira própria para coleta de sangue, com o braço inclinando para baixo, a partir da altura do ombro. Foi realizada a assepsia com álcool 70% e o torniquete foi empregado com o laço para cima localizado de 7,5 a 10,0 cm acima do local da punção. A punção periférica foi realizada na fossa antecubital em um tubo primário.
As recomendações da American Heart Association indicam que os valores de referencia desejados do colesterol total para indivíduos acima de 20 anos são: Ótimo (até 200mg/dl); Limítrofes (200 a 239mg/dl) e Alto (maior que 240mg/dl).
Já os valores de referência para as frações do colesterol (HDL e LDL) são: Baixo (menor 40mg/dl); Limítrofe (40 a 59mg/dl) e Alto (maior que 60mg/dl) – HDL e Ótimo (menor 100mg/dl); Desejável (100 a 129mg/dl); Limítrofes (130 a159mg/dl); Alto (160 a 189mg/dl) e Muito Alto (maior ou igual a 190mg/dl) – LDL.
Os valores de referência para glicemia em jejum, método utilizado no presente estudo, são: Normal (70 a 99mg/dL); Alterada (100 a 125mg/dL) Provável Diabetes Mellitus (maior ou igual a 126 mg/dL).
Para a determinação do Colesterol Total foi utilizado o sistema enzimático de Trinder por reação de ponto final, onde a intensidade da cor vermelha formada é diretamente proporcional à concentração de Colesterol na amostra. Para tal foi utilizado o Kit para Colesterol Liquiform, Ref 76, Labtest®. As amostras foram armazenadas refrigeradas a 5ºC ± 3ºC. Não foi realizada aliquotagem. A análise seguiu em tubo primário (o mesmo utilizado para coleta) através do soro.
Já a determinação do HDL e LDL Colesterol seguiram através de inibição seletiva. O sistema utiliza dois reagentes que possibilitam a dosagem seletiva do colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidade (HDL). O primeiro reagente contém um poliânion que formam complexos estáveis com a superfície das LDL, VLDL e dos quilomícrons. Por outro lado, os complexos formados com as partículas
da HDL não permanecem estabilizados e se solubilizam por ação de um detergente, permitindo a reação com as enzimas presentes no segundo reagente. Como somente o colesterol HDL fica sujeito à ação das enzimas, a cor resultante da segunda reação é diretamente proporcional à concentração do colesterol HDL na amostra. O Kit utilizado foi o Kit para HDL LE, Ref. 98, Labtest®. As amostras foram armazenadas refrigeradas a 5ºC ± 3ºC. Também não foi realizada aliquotagem, a análise seguiu em tubo primário (o mesmo utilizado para coleta) através do soro.
Para a análise da Glicemia foi utilizado o sistema enzimático para a determinação da glicose no sangue, líquor e líquidos ascítico, pleural e sinovial de ponto final. Foi utilizado o Kit para Glicose PAP Liquiform, Ref. 84, marca Labtest®. As amostras foram armazenadas refrigeradas a 5ºC ± 3ºC e não foi realizada aliquotagem. A análise seguiu em tubo primário (o mesmo utilizado para coleta) através do soro.
A análise da Homocisteína sérica seguiu através do método Imunoensaio competitivo quimioluminescente. Esta análise foi terceirizada pelo Laboratório de apoio Criesp por não ser realizada na cidade do estudo.
As amostras foram armazenadas refrigeradas a 5ºC ± 3ºC e encaminhadas ao laboratório de apoio via motorista. Como este é um exame terceirizado, foi realizado aliquotagem da amostra para envio através do Plasma com EDTA. Foi utilizado o kit IMMULITE Homocysteine, LKHO1, Immulite®.
Os valores de referência foram para homocisteína foram: 4 a 12μmol/L e 4 a 10μmol/L, para homens e mulheres, respectivamente. Valores acima do exposto acima são considerados um quadro de hiperhomocisteinemia (IMMULITE® 1000 HOMOCYSTEINE).
Vale destacar que estes procedimentos não tiveram custo para os pacientes e foram realizados no início e após 4 meses de atividade para todos os participantes do estudo (GCS) e (GT).