Teori

2.1 Demens

Demens, ifølge Engedal og Haugens, 2018a, referert i Rokstad (2020a, s. 24), er en ervervet og langvarig klinisk tilstand som er preget av irreversibel kognitiv svikt, nedsatt evne til å utføre dagliggjøremål på en tilfredsstillende måte og endret sosial atferd. Tilstanden forverres ofte over tid (Rokstad, 2020a, s. 24). Det er voksne over 65 år som er mest preget av demens sykdom siden demens opptrer hyppigst ved økt leve alder, og er svært sjelden hos de yngre (Rokstad, 2020a, s. 26).

Utvikling av sykdom er delt i tre grader mild, moderat og alvorlig grad av demens, ifølge Rokstad (2020a, s. 35). Ved mild sykdombildet merker pasienten påvirkning i daglig aktivitets og sosial funksjonsevne, men de greier seg godt når de følger faste rutiner. I moderat grad av demens blir hukommelsen og evne til å utføre daglig gjøremål svekket. I denne fasen trenger pasienten veiledning. Ved alvorlig grad av demens blir de avhengig av pleie og omsorg, da de ikke greier seg uten hjelp (Rokstad, 2020a, s. 35).

2.2 Samtykkekompetanse

Som hovedregel ytes helsehjelpen kun til pasienter med samtykkekompetanse, med mindre det foreligger rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke (Pasient og

brukerrettighetsloven, 1999). Enkelt sagt er samtykkekompetanse evnen til selvbestemmelse og autonomi (Smebye & Johnsen, 2020, s. 249). Med andre ord, å ha samtykkekompetanse betyr evnen til å forstå og anerkjenne relevant informasjon, og samtidig ha evnen til å resonnere og kunne ta et valg (Smebye & Johnsen, 2020, s. 236). Personer med demens kan miste samtykkekompetanse på grunn av sin sykdom som er nevnt i pasient- og

brukerrettighetsloven.

Ifølge pasient- og brukerrettighetsloven (1999), § 4-3 andre ledd; “Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter”.

5

2.3 Bruk av Tvang i demens omsorgen

Hva er tvang egentlig? Tvang i juridiske sammenheng kan defineres som «fravær av samtykke» (Smebye & Johnsen, 2020, s. 246). Demenspasienter i sykehjem er en sårbar gruppe av pasienter. De kan utvikle symptomer som angst og vrangforestillinger, depresjon, forvirring og mistenkelighet. Samtidig har de problemer med å uttrykke sine egne behov og ønsker. Dette kan gi dem følelse av manglende kontroll over egen situasjon. Dermed kan det føre til verbal eller fysisk motstand og aggresjon når helsepersonell skal hjelpe dem med pleie og omsorg (Hem et al., 2010, s. 298), noe som kan føre til TB.

2.1.1 Hva kan føre til tvangsbruk?

Flere studier tyder på at TB i de norske sykehjemmene, særlig hos demente, ikke er uvanlig (Gjerberg et al., 2016; Hem et al., 2010; Smit & Hvalvik, 2015). Hovedsakelig i tilfeller hvor helsepersonell skal jobbe for pasientens beste interesse og hvor pasient viser motstand, fører det ofte til TB (Gjerberg et al., 2016, s. 261; Smebye & Johnsen, 2020, s. 255). Det å jobbe for pasientens beste interesser dreier seg ofte om ytelse av veldig nødvendige pleie og

omsorg, og medikamentering. Ifølge Brodtkorb (2020, s. 180) er det høy forekomst av tvang i sammenheng med stell. Demente kan nekte å bli stelt og vasket. Det å utføre stellet kan være utfordrende til pleiepersonell uten å bruke makt (Smit & Hvalvik, 2015, s. 7). I sin studie viser Hem et al. (2010, s. 297) at pleierne bruker litt press eller litt tvang hvor det må utføres nødvendige stell i situasjoner tilknyttet til tilgrising av urin og avføring.

Andre studier peker på at tvang kan bli anvendt i forbindelse med både ressursmessige hensyn (Smebye & Johnsen, 2020, s. 256), manglende kunnskap og kompetanse hos pleie utøveren (Brodtkorb, 2020, s. 181). Personlig hygieniske rutiner til eldre er både tid – og – ressurskrevende, som opptar mye av personalets tid og krever ansatte med varierende kompetanse. I sin utøvelse av handlingen kan pleiere med liten kompetanse føle seg presset (Bjørk og kirkevold, 2000, referert i Brodtkorb, 2020, s. 181), og tidsmangel kan føre til at personalet går over pasientens selvbestemmelse for å få unnagjort jobben. (Foss, 2002, Næss, 2004, referert i Brodtkorb, 2020, s. 181). Dessuten viser Gjerberg et al. (2016, s. 255) at TB kan skje for å beskytte når pasienten prøver å skade seg selv, medpasienter, pårørende eller andre helsepersonell.

6 2.1.2 Lovgrunnlag for bruk av tvang

Kapittel 4 A i Pasient og brukerrettighetsloven (1999) åpner opp med klare juridiske

retningslinjer i 2009 for å sikre at pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg får nødvendige og forsvarlige helsehjelp for eksempel; pleie og omsorg (Smebye & Johnsen, 2020, s. 257). Hele formålet med dette kapittelet i loven er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade og regulere og begrense TB (Brodtkorb, 2020, s. 181).

§4 A-3 i denne loven stiller flere strenge vilkår dersom helsehjelp må gis ved å bruke tvang, og ikke alle former av helsehjelp kan ytes selv om pasienter motsetter seg og mangler

samtykkekompetanse med lovhjemmel i 4 A (Smebye & Johnsen, 2020, s. 257-258). Dersom det mangler samtykkekompetanse, må det først og fremst forsøkes tillitsskapende tiltak for å øke tillit slik at pasienten tar imot hjelp uten bruk av tvang. Tillitsskapende tiltak må

gjennomføres under god faglig tilnærming under etiske og faglige rammer for å oppnå allianse med pasienten. Det kan forsøkes ved å gi informasjon i forkant, ta seg nok tid for gjennomføring av helsehjelp, tilpasse kommunikasjon, ved motivasjon og personsentrert omsorg (Smebye & Johnsen, 2020, s. 258), og gjøre det i rolige omgivelser (Solheim, 2015b, s. 226). Det er først etter at tillitsskapende tiltakene ikke fører fram, og helsehjelpen anses nødvendige for å unngå vesentlig helseskade, at de ansvarlige for helsehjelpen kan fatte vedtak om TB (Slettebø & Pedersen, 2020, s. 224). Ved siden av disse vilkårene skal det utføres en vurdering at bruken av tvang vil føre til en helhetlig best løsning for pasienten (Solheim, 2015b, s. 226).

Det er viktig å notere at; i motsetning til tvangshjemlene i psykisk helsevernloven, kan tvang etter kapittel 4 A kun benyttes av hensyn til pasienten og ikke av hensyn til andre som medpasienter, pårørende og ansatte. I tillegg åpner unntaksbestemmelser i kapittel 4 A for å la være å informere pasienten i forkant om ønskede tiltaket dersom det kan hindre

gjennomføring av tiltaket. Dette i motsetning til tillitsskapende tiltak, er en form av luring, og defineres som et tiltak for å unngå tvang for eksempel; ved å skjule legemidler i maten

(Slettebø & Pedersen, 2020, s. 224).

7

2.4 Kommunikasjon med demente

Kommunikasjon er en prosess for å utveksle meningsfulle signaler for å bygge eller opprettholde relasjoner (Eide & Eide, 2017, s. 17). Normalt kan det skilles mellom verbal kommunikasjon ved bruk av språk eller tale, og non-verbal kommunikasjon ved bruk av kroppsspråk (Solheim, 2015c, s. 201). Det dreier seg om å forstå og bli forstått mellom to eller flere parter. Åpenhet, sikkerhet og tillitsfull dialog ved utspill og svar gir grunnlag for god kommunikasjon (Wogn-Henriksen, 2020, s. 88). Dermed er kommunikasjon en

komplisert prosess hvor partene kunne påvirke hverandre i både positive og negative retning (Solheim, 2015c, s. 201).

Personer med demens har manglende evne til å forstå og uttrykke seg, som også kalles afasi.

Ved økende grad av demensutvikling, øker graden av afasi. (Wogn-Henriksen, 2020, s. 92-93). Denne sykdommen medfører utfordringer som svikter kommunikasjonsevne, slik som nedsatt oppmerksomhet og korttidshukommelse, hørsels og/eller synsagnosi, og samtidig redusert evne til å tenke logisk og abstrakt (Solheim, 2015c, s. 204). De sliter med å sette ord på ting, og sykepleier må anerkjenne informasjon som ble formidlet gjennom kropp, blikk, stemme, gester osv. som er en del av non verbal kommunikasjon (Wogn-Henriksen, 2020, s.

89). Demens rammende utvikler økende grad av intellektuell svikt, men ikke følelsesmessig svikt. Med den emosjonelle delen av hukommelsen som er intakt, kan demente i mer eller mindre grad huske følelser tilknyttet til en situasjon, tross at de ikke kan huske fakta rundt selve situasjonen (Solheim, 2015c, s. 203). Det er dermed viktig at helsepersonell tar høyde for effektive kommunikasjon for å vinne tilliten fra demenspasienter.

Hvordan skal helsepersonell kommunisere effektivt med demente? Det er et faglig utfordrende tema (Wogn-Henriksen, 2020, s. 90). Ifølge Solheim (2015c, s. 206) skal helsepersonell først og fremst forholde seg til demente slik som de forholder seg til andre mennesker ved å møte dem med ærlighet, respekt og empati. Slik behandlings atferd vil danne et godt grunnlag for å skape kontakt og tillit (Solheim, 2015c, s. 206). På den andre siden er personer med demens mangeartede, både kognitivt og personlighetsmessig. Det er derfor viktig at god kommunikasjon med demente må være person og situasjon tilpasset, det vil si i stor grad individuelt og i liten grad drevet av manualer eller standardgrep (Wogn-Henriksen, 2020, s. 97). Delegasjon av nok tid, tydelighet og tilrettelegging er de viktigste faktorene for å lykkes kommunikasjon med demente (Wogn-Henriksen, 2020, s. 96). I tillegg

8

foreslår Wogn-Henriksen (2020, s. 97) noen kommunikasjonsteknikker som helsepersonell kan bruke i de fleste tilfeller. De er som følgende:

● “Ta bort distraksjoner

● Nærme seg personen rolig og forfra slik at en etablerer blikkontakt

● Snakk langsomt

● Bruk korte, enkle setninger

● Gi personen god tid til å uttrykke seg

● Still ett spørsmål eller gi en instruksjon om gangen

● Bruk ja/nei -spørsmål dersom åpne spørsmål ikke gir respons

● Gjenta budskapet med de samme ordene

● Oppmuntre personen til å snakke rundt det manglende ordet eller til å snakke beskrive det

● Lag en trygg og god situasjon – eventuelt ved hjelp av kroppskontakt”

2.5 Personsentrert omsorg

I utgangspunktet handler personsenteret omsorg om å se og møte personer med demens som unike mennesker gjennom hele sykdomsforløpet (Rokstad & Smebye, 2020, s. 52). Selv om begrepet på en måte er selvforklarende, kan det forstås ulikt i ulike sammenhenger. Noen ser den kun som individualisert omsorg, mens andre ser det som bredt verdigrunnlag.

Personsenteret tilnærming i demens omsorgen ble første introdusert av den britiske psykologen Tom Kitwood (Rokstad, 2021, s. 30-31). Han omtalte den som å styrke

personverd ved å anerkjenne verdien vi gir til hverandre som mennesker når vi er sammen og ved å vise gjenkjennelse, respekt og tillit. (Rokstad & Smebye, 2020, s. 52).

I personsentrert omsorg er pasienten i sentrum. Alle mennesker er unike med sin egne livshistorie, bakgrunn, verdier og preferanser. Særlig hos demente som er preget av svekket hukommelse, frykter de til å miste sin identitet (Rokstad, 2021, s. 34). Derfor er det

sykepleierens oppgave å hjelpe demenspasienter beholde sin identitet, selvbilde og mestre livskvaliteten ved utøvelse av helhetlig og kunnskapsbasert praksis (Solheim, 2015a, s. 54).

9

Med andre ord er det viktig å tydeliggjøre at de demente har verdi som unike mennesker og ikke true deres autonomi som en person. I tillegg handler personsentret omsorg også om å møte personens grunnleggende psykologiske behov for kjærlighet (Rokstad & Smebye, 2020, s. 52-54).

2.6 Undervisende og veiledende roller

Sykepleiere i sykehjem har ulike roller, og særlig når det gjelder å opprettholde personlig hygiene kan det være direkte utøvende, organiserende og ledende arbeid (Allen, 2018, referert i Brodtkorb, 2020, s. 181). En av hoved sykepleiernes funksjonsområde er undervisning og veiledning, som dreier seg om å bidra til læring, utvikling og mestring.

Undervisende og veiledende roller kommer også under sykepleierens pedagogiske funksjon (Tveiten, 2008, s. 27). Ansvarsområde under sykepleierens undervisende og veiledende roller retter seg mot både pasienter, pårørende, medarbeider og studenter (Kristoffersen et al., 2016, s. 19).

Gjennom undervisning og veiledning til pasienter og pårørende, formidler sykepleier

informasjon og støtte. Mens til medarbeider og studenter gjelder det å forbedre kvaliteten på tjenestetilbud til pasienter ved å heve kunnskapsnivået, forbedre utøvelsen av ferdigheter og reflektere egen utøvelse (Kristoffersen et al., 2016, s. 19). Pasienter og pårørende har rett til nødvendige informasjon og opplæring i ferdigheter som trengs for å ivareta pasients helse og behandling slik at omsorgsarbeidet ikke blir belastende til verken omsorgsmottakeren eller omsorgsyteren (Kirkevold, 2020, s. 148). Pasienter kan også trenge rådgivning og veiledning bortsett fra informasjon, når deres helsesituasjon endrer seg. Dermed vil sykepleier som en veileder gi informasjon, undervisning og råd til pasient når det trengs ved å ta utgangspunktet til pasients følelser, prioriteringer og valg (Eide & Eide, 2017, s. 358). Jeg skal komme tilbake til dette temaet under kapittel 5.2.3.

2.7 Sykepleieteori

Travelbee (1999, s. 29) definerer sykepleie som “en mellommenneskelig prosess der den profesjonelle sykepleiepraktikeren hjelper et individ, en familie eller et samfunn med å forebygge eller mestre erfaringer med sykdom og lidelse, og om nødvendig å finne mening i

10

disse erfaringene. Travelbee mener at den profesjonelle sykepleieren har en hovedoppgave å etablere et menneske- til- menneske forhold, hvor både sykepleieren og den syke oppfatter og forholder seg til hverandre som unike menneskelige individer, og ikke som «sykepleier» og

«pasient». Videre hevder hun at menneske- til- menneske forholdet ikke kommer av seg selv, men bygges opp dag for dag etter samhandling (Travelbee, 1999, s. 171-172). Forholdet er primært en erfaring, eller en rekke erfaringer og gjennom det føler den syke og sine

pårørende sine behov ivaretatt (Travelbee, 1999, s. 177). Det er fire viktige sammenhengende faser (det innledende møtet, framvekst av identiteter, empati, sympati og medfølelse) hun presenterer for å kulminere gjensidig forståelse og kontakt, og deretter for å etablere et slik forholdet (Travelbee, 1999, s. 172).

Hun peker også på viktighet av sykepleierens interaksjon gjennom effektiv kommunikasjon med den syke for å etablere menneske- til- menneske forhold. Kommunikasjon er en gjensidig prosess og skal skje i en sykepleie situasjon hvor alle parter deltar i prosessen og hvor det er viktig at alle parter forstår budskapet som er utvekslet. I sitt arbeid hevder hun at sykepleier via ulike kommunikasjonsferdigheter og evner kan kjenne pasienten, ivareta pasientens sykepleiebehov og oppfylle sykepleiens mål og hensikt for å hjelpe den enkelte og familier med å forebygge og mestre erfaringer med sykdom og lidelse (Travelbee, 1999, s.

135-139). Kommunikasjon som interaksjonsprosess og enkelt individet er hovedfokusområde i hennes teori, og kan dermed brukes i demens omsorgen.

11