4.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo prospectivo, transversal, descritivo com grupo controle.
4.2 AMOSTRA
A amostra foi composta por voluntários com IMC de 18,5 a 24,99kg/m2 (Grupo - GE eutrófico) e com IMC acima de 30kg/m2 (Grupo Obeso - GO), de ambos os sexos, sedentários, com idade entre 20 e 55 anos e que leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para a participação no estudo e posterior publicação dos resultados (APÊNDICE 1). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília – (CEP/UCB Nº 052/2009).
Todas as coletas foram realizadas no Laboratório de Reabilitação Cardiopulmonar da Universidade Católica de Brasília, no Bloco G (São João Bosco) do Campus de Taguatinga – DF, no período da manhã.
Os voluntários do GO (IMC acima de 30 kg/m2) foram, na sua maioria, procedentes da Clínica de Gastrocirurgia Brasília, localizada na 710 Sul, no Centro Clínico Via Brasil, em Brasília – DF.
4.2.1 Critérios de inclusão
Para o GO era necessário:
Ter idade mínima de 20 e máxima de 55 anos; Possuir IMC acima de 30 kg/m2;
Ser obeso há no mínimo 5 anos;
Não apresentar qualquer outra restrição que provocasse alterações na caixa torácica ou em sua musculatura respiratória.
Para o GE era necessário:
Ter idade mínima de 20 e máxima de 55 anos; Possuir IMC entre 18,5 e 24,99 kg/m2.
4.2.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo os pacientes, de qualquer grupo, com pelo menos uma das condições abaixo:
Fumantes ativos;
Portadores de doença pulmonar prévia diagnosticada; Portadores de doença neuromuscular;
Que apresentassem no momento da coleta, qualquer tipo de dor que comprometesse a realização dos testes;
Incapacitados, por qualquer motivo que fosse, de realizarem e/ou compreenderem qualquer um dos testes propostos;
Que fizessem uso, permanente ou temporário, de próteses ou órteses para membros inferiores;
Que não conseguiram concluir todos os testes; Que não assinaram o TCLE.
4.3 PROCEDIMENTOS
Primeiramente, foi realizado um breve questionamento sobre o peso ou massa corporal e a estatura para cálculo do IMC. Esse primieiro contato era para identificar possíveis voluntários que preenchessem os critérios de inclusão de cada grupo do estudo. Após a verificação de que o voluntário possuía os critérios de inclusão, era preenchida uma ficha de avaliação (APÊNDICE 2), contendo as seguintes informações: nome, data de nascimento, sexo, endereço completo, naturalidade, ocupação, escolaridade, estado civil, doenças associadas e o grau de dispneia. A segunda parte eram os testes propriamente ditos: medidas antropométricas (massa corporal, estatura, IMC, CC, CQ, RC/Q), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (f), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial sistólica
(PAS)e pressão arterial diastólica (PAD).
Ao todo, eram 7 pesquisadores responsáveis cada qual pelo seu teste. Todos foram treinados previamente para a adequada aplicação do teste proposto, com base na literatura específica para cada um deles.
A primeira parte da ficha de avaliação foi aplicada por dois colaboradores que preenchiam a ficha e em seguida, encaminhavam os voluntários para os testes
específicos: a manovacuometria, a espirometria, o TC6 e a BIO tetrapolar. Cada teste será mais detalhado adiante.
Antes da coleta, era solicitado ao voluntário, quando possível, que: Comparecesse ao laboratório trajando roupas leves e confortáveis;
Que viesse com calçado apropriado para uma caminhada (de preferência tênis);
Que evitasse o consumo de bebida alcoólica ou cafeína nas 24h que antecedessem os exames;
Que não realizassem refeições pesadas por pelo menos 4 horas antes dos testes;
No caso das mulheres, que não estivessem em período pré-menstrual. Caso afirmativo, era remarcada a data da coleta.
4.3.1 As coletas
O grau de dispneia foi avaliado utilizando a escala Modified Medical Research
Council (MMRC), a qual é composta por cinco itens baseados no grau de
intensidade da atividade física. Os voluntários eram orientados a ler e selecionar na tabela (APÊNDICE 3) o número que melhor correspondesse a seu esforço respiratório (MAHLER e WELLS, 1988).
Massa corporal, estatura e IMC
A massa corporal foi obtida em quilogramas, por meio do emprego de uma balança digital, devidamente aferida, da marca Filizola, com capacidade máxima de 180 kg e resolução de 100 gramas. Foi solicitado ao voluntário que subisse na balança descalço e trajando roupas leves.
A estatura foi medida em metros e verificada por um estadiômetro da marca
Cardiomed, com resolução de 0,1 cm, que estava afixado na parede do laboratório
onde ocorreram as coletas. O voluntário era posicionado em pé e de costas para a parede, descalço. Só então era solicitado a ele que encostasse os calcanhares na parede, se possível, e que permanecesse com a cabeça em posição neutra.
Com esses dois valores, da massa corporal (peso) e da altura, foi calculado o IMC, que corresponde à divisão do peso em quilos pela altura em metros ao quadrado.
PA, SpO2, FC e f
A pressão arterial (PA) foi aferida no braço esquerdo, na artéria braquial do voluntário, que tinha de estar sentado, com as costas apoiadas e em repouso por pelo menos 5 minutos. Para tal procedimento, foi utilizado um esfigmomanômetro da marca Missouri® e um estetoscópio da marca Littmann®.
A frequência respiratória (f) foi verificada pelo avaliador antes da insuflação do manguito do esfigmomanômetro. Era solicitado ao voluntário que ficasse um minuto
em silêncio. Por observação direta, sem tocar no tórax, era realizada a contagem das incursões respiratórias durante um minuto.
A SpO2 foi registrada por um oxímetro de dedo, da marca NONIN – Onyx,
devidamente ajustado, que juntamente com a aferição da SpO2 também é sensível à
captação do pulso, permitindo a aferição da frequência cardíaca (FC). Essa medida era realizada concomitantemente à aferição da PA. Enquanto a PA estava sendo verificada no braço esquerdo, a SpO2 e a FC eram verificadas no dedo indicador da
mão direita que estava repousando sobre a perna do paciente.
CC, CQ e R C/Q
Para o procedimento de mensuração das circunferências, o voluntário permaneceu em posição ortostática, com os braços levemente afastados do tronco (MARTINS e MARINHO, 2003; ANDRADE, CLEMENTE e GOMES 2004; RASSLAN
et al, 2004; SARNO e MONTEIRO 2007).
A CC foi verificada no ponto médio entre a margem do último arco costal e a margem da crista ilíaca ânterossuperior, utilizando-se uma trena longa da marca
Kapor®, flexível, com largura de 13 mm e precisão de milímetros (MARTINS e
MARINHO, 2003; SARNO e MONTEIRO 2007). A mensuração da CQ foi realizada na altura do trocânter maior do fêmur.
A R C/Q foi obtida por meio do coeficiente da CC pela CQ (MARTINS e MARINHO, 2003; ROCHA et al, 2010).
Bioimpedância elétrica tetrapolar
Após as medidas antropométricas, o voluntário era encaminhado a uma sala reservada somente para a BIO, a qual possuía o material necessário para sua execução: aparelho de bioimpedância tetrapolar (Biodynamics model 310), com seus respectivos eletrodos, maca com forro descartável e álcool a 70% para higienização da pele. O equipamento era calibrado antes do início do trabalho e era testado antes do início de cada dia de coleta.
Previamente à realização desse teste, algumas solicitações e/ou recomendações eram feitas ao voluntário: não realizar refeições pesadas por pelo menos 4 horas antes, evitar o consumo de cafeína e álcool 24 horas antes e, no caso das mulheres, não estar em período pré-menstrual.
Para a aferição da composição corporal, o voluntário era posicionado em decúbito dorsal, com os braços e as pernas abduzidas, aproximadamente, 45° em relação ao corpo. Ao paciente era informado que o exame não causava dor ou qualquer outro desconforto e que sua duração era rápida (5 minutos aproximadamente). O pesquisador solicitava que o paciente permanecesse quieto durante o exame.
As áreas de contato com os eletrodos eram higienizadas com álcool a 70%, e os eletrodos emissores eram posicionados nos seguintes locais: superfície dorsal da mão direita, próximo à articulação metacarpofalagiana; região distal do arco transverso da superfície superior do pé direito. Os eletrodos detectores eram posicionados na proeminência posterior da articulação radioulnar distal do punho direito e entre o maléolo medial e lateral do tornozelo direito, seguindo as recomendações do fabricante.
O resultado desse teste fica pronto na hora, sem necessidade de laudo. Uma cópia do resultado era oferecida ao voluntário.
Manovacuometria
Após a conclusão da BIO, o voluntário era encaminhado pelos colaboradores até o teste seguinte que era a manovacuometria, realizada sempre pelo mesmo pesquisador previamente treinado.
A manovacuometria foi realizada para a aferição das pressões respiratórias máximas – PRM (inspiratória - Pimax e expiratória - Pemax), a exemplo de Black e Hyatt (1969). Para isso, foi utilizado um manovacuômetro analógico, com intervalo de ±300 cmH2O (Marca SUPORTE), conectado ao paciente por meio de um bocal
(BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; NEDER et al, 1999; FIORE et al, 2004).
Para avaliar essas PRM, os voluntários permaneciam sentados em uma cadeira confortável, com apoio nas costas e nos pés, com as mãos mantidas em repouso sobre as coxas (BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; NEDER
et al, 1999) e com um clipe nasal bem ajustado, evitando qualquer tipo de fuga
aérea. O pesquisador era responsável pela avaliação de qualquer tipo de vazamento aéreo, otimizando o ajuste do bocal nos lábios do paciente e orientando-o quanto à importância de não haver fuga de ar (NEDER et al,1999; FIORE et al, 2004; PARREIRA et al, 2007; MAGNANI e CATANEO, 2007).
Para que o efeito da repetição dos testes tivesse a confiabilidade dos dados, todos os voluntários foram previamente ensinados, orientados e treinados
individualmente, a fim de evitar a influência do fator ensino-aprendizagem, o qual pode produzir viés nas mensurações, conforme sugerido por Souza (2002), Rasslan
et al (2004) e Fiore et al (2004).
Após cada procedimento, o voluntário tinha um breve descanso de aproximadamente um minuto (KOULOURIS et al, 1988; NEDER et al, 1999).
A pressão inspiratória máxima (Pimax) foi medida próxima do VR. O voluntário era orientado a realizar uma expiração máxima (até alcançar seu VR). Após o ajuste do bocal, ele era autorizado pelo pesquisador a realizar uma inspiração, com o máximo de força (Manobra de Muller). Foram consideradas como válidas apenas as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos (ALMEIDA, BERTUCCI e LIMA, 2008). Para análise estatística, só foi considerado o maior valor de cada voluntário. Caso esse viesse a ser o último, ele não poderia exceder 10% da medida do segundo maior valor. Se isso acontecesse, seria considerado o segundo maior valor (FIORE et al, 2004).
A Pemax foi medida próxima à CPT, logo após uma inspiração máxima contra a via aérea ocluída (Manobra de Valsalva). Para tanto, era solicitado ao voluntário que inspirasse profundamente e, em seguida, soltasse todo o ar, com força, através do bocal (ALMEIDA, BERTUCCI e LIMA, 2008). Foram consideradas como válidas somente as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. O valor da Pemax mais alta foi anotado para posterior análise, e o critério para sua escolha seguiu o mesmo padrão adotado para a Pimax (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985).
Antes do início das coletas, o aparelho era devidamente calibrado. A cada coleta, era verificado se ele estava em perfeitas condições e mantendo a calibração pelo ponteiro que marca o centro ou o zero no aparelho. O aparelho era higienizado
ao final do dia de coleta, e as traqueias e bocais utilizados eram levados para desinfecção simples.
Após o término da manovacuometria, o voluntário era então encaminhado para o TC6. Entre a sua preparação até o teste propriamente dito, o voluntário descansava em média 10 minutos.
TC6
Em seguida, era realizado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6), em um corredor coberto, longo, com 30 metros de comprimento por 3 metros de largura, plano, reto, cercado, com superfície dura, marcado com dois cones para a volta da caminhada. O voluntário era orientado, previamente, que estivesse com roupas leves e calçado adequado para uma breve caminhada.
Nesse teste, foram coletados: PAS e PAD, f, FC, SpO2, escala de Borg, o
número de voltas no tempo de exatamente 6 minutos e a distância percorrida (ATS, 2002; ENRIGHT, 2003). A SpO2 e a FC foram coletados no início, a cada minuto e
ao término da caminhada, e os demais parâmetros foram verificados somente no início e no final do teste.
Para a verificação da oximetria de pulso, a cada minuto um outro oxímetro (Moriya®) era conectado ao voluntário, por meio de um cinto elástico, para evitar muitos deslocamentos e oscilações e prezar pela segurança com o uso do equipamento. Enquanto esse oxímetro estava sendo utilizado para o TC6, outro oxímetro estava sendo usado na avaliação inicial dos voluntários o que explica a necessidade de dois oxímetros.
A monitorização do voluntário a cada minuto é a forma mais segura de se antever e controlar qualquer intercorrência que possa acontecer durante o TC6.
Espirometria
Terminado o TC6, o voluntário permanecia descansando por pelo menos 30 minutos para a realização do último teste: a espirometria.
A espirometria foi realizada por um técnico devidamente treinado. A prova de função pulmonar foi realizada pré e pós broncodilatador (BD), ou seja, o voluntário realizava uma espirometria, então era administrado o BD e, somente após 20 minutos da sua aplicação (JANSEN et al, 1986), uma nova espirometria era realizada, para comparação com os valores iniciais e avaliação da presença ou não de alterações na função pulmonar.
Todos os voluntários foram avaliados no mesmo período do dia, pela manhã. Para fazer a espirometria, o voluntário permanecia sentado, confortavelmente, com os pés apoiados no chão e as costas apoiadas na cadeira. O ambiente era calmo para a realização da espirometria.
O voluntário era orientado para que mantivesse a cabeça e o pescoço em posição o mais neutra possível, ou seja, que não realizasse flexão nem extensão da cabeça. Era também orientado para o adequado posicionamento do bocal, que deveria estar entre os dentes. Nesse momento, o voluntário tinha de manter os lábios cerrados, evitando vazamentos.
Era de responsabilidade do profissional, demonstrar a técnica, estimular vigorosamente o voluntário e observar, atentamente, as três fases de cada manobra:
a inspiração máxima; o soprar rapidamente e o continuar soprando por pelo menos 6 segundos (PEREIRA, 2002).
Durante a expiração, o voluntário era estimulado positivamente para que o esforço fosse sustentado, pelo menos, por 6 segundos. Não eram excedidas mais que 8 tentativas. Um clipe nasal era colocado no voluntário após ter compreendido o teste.
A VVM foi realizada no final da primeira fase (sem BD), de forma direta. Foi solicitado ao voluntário que respirasse de forma rápida e profunda pelo bocal do espirômetro.O técnico acompanhava o tempo necessário exigido pelo aparelho para concluir o teste (10 segundos), que foi realizado conforme as recomendações da SBPT, nas Diretrizes para Provas de Função Pulmonar (2002).
O critério para a exclusão de um teste espirométrico seria a falência de obtenção de manobras aceitáveis após 8 tentativas.
Os valores de referência adotados foram os de Knudson et al (1976 e 1983). A interpretação espirométrica foi realizada pelo médico pneumologista responsável pelo Projeto de Reabilitação Cardiopulmonar da UCB, e os critérios de reprodutibilidade e aceitabilidade da espirometria foram os recomendados pela SBPT e pelas Diretrizes para Prova de Função Pulmonar (2002).
4.4 INSTRUMENTOS NECESSÁRIOS
Ficha de avaliação;
Manovacuômetro (marca SUPORTE, classe B, Porto Alegre - Brasil); Espirômetro (Vmáx 229 – Sensor Medics);
Oxímetro de dedo (marca Nonin Onyx, modelo 9500 - USA); Oxímetro de pulso (marca Moriya, modelo 1001);
Balança Filizola digital;
Bioimpedância tetrapolar (Biodynamics model 310); Estadiômetro (marca Cardiomed);
Trena plástica milimetrada (marca Kapor);
Cronômetro digital portátil (Fornecedor – Brady do Brasil); Esfigmomanômetro (marca Missouri);
Estetoscópio (marca Littmann); Clipe nasal, traqueias e bocais;
Material descartável: forro para maca, eletrodos e papel fotossensível para o aparelho de BIO, bocais para espirometria.
A pesquisadora era a responsável em providenciar os instrumentos necessários para a coleta de dados, bem como sua calibração específica e, caso fosse necessário, a limpeza e/ou desinfecção adequada para cada equipamento após o uso.
4.5 TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Inicialmente foi realizada a análise exploratória dos dados a fim de identificar as características gerais da amostra e perceber os primeiros indícios que levaram às respostas para os objetivos propostos. Neste momento não houve a intenção e/ou preocupação de testar as hipóteses levantadas. Para tanto, fez-se as medidas estatísticas e tabelas.
Os dados foram analisados no programa SAS (Statistical Analysis System) versão 9.0 para Windows. Foram utilizadas as medidas estatísticas de: posição (média, mínimo e máximo); dispersão (desvio-padrão); assimetria e curtose.
Os coeficientes de assimetria e curtose encontram-se entre -3 e 3 para quase todas as variáveis. Esses valores são desejáveis para a execução, posteriormente, dos testes de hipótese.
Foram realizados testes de associação, correlação ou de independência entre as variáveis PRM, MM, TC6 e doenças associadas e a massa corporal, IMC, CC, CQ, R C/Q.
Utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a hipótese de normalidade dos dados para posterior escolha dos outros testes (paramétricos ou não-paramétricos). Para assumir que uma variável tem distribuição normal, com 95% de confiança, o p- valor deve ser superior a 0,05.
Para testar a correlação entre as medidas antropométricas e as variáveis de interesse (PRM, MM e TC6) foi verificada a significância da correlação de Spearman. A mesma foi utilizada tendo em vista que poucas variáveis de interesse apresentaram distribuição normal, sendo este um pré-requisito para o uso de outros testes como a correlação de Pearson. A correlação de Spearman foi considerada significativa, com 95% de confiança, para um p< 0,05. Essa mesma correlação também foi utilizada para analisar a VVM e as medidas da BIO e das variáveis de interesse (PRM e TC6), bem como a relação das medidas antropométricas com as PRM, MM e TC6.
A fim de verificar se existia diferença entre as medidas antropométricas em função das doenças associadas à obesidade foi utilizado o Teste da Mediana, comparando os voluntários com a doença e os não doentes do GO e do GE. Esse
teste não exige pré-requisito como a normalidade dos dados sendo então mais adequado para a amostra em estudo. A diferença foi considerada significativa com p< 0,05.
Com o objetivo de identificar e comparar as PRM dos grupos com os valores de referência, por faixa etária, sexo e graus de IMC foram realizados o Teste de
Wilcoxon, análise de regressão, testes para validação dos modelos encontrados.
Para verificar o perfil espirométrico dos grupos e correlacionar com a BIO, com as PRM e com a distância percorrida no TC6 foi utilizado o Teste de independência de Qui-quadrado. E para confirmar se existe ou não diferença, foi empregado o teste de Kruskal-Wallis que é um teste não paramétrico que verifica se há diferença entre mais de um grupo de categorias, não exigindo pressuposto de normalidade. Todas as análises foram realizadas segmentadas por sexo e graus de obesidade. Considerado significante um chi-square inferior a 0,05.
5 RESULTADOS
Inicialmente existiam 215 voluntários, todavia ocorreram exclusões cujos motivos estão explicitados abaixo da seguinte forma: número de indivíduos excluídos seguido pelo motivo da exclusão.
01 por não concluir a BIO.
06 por apresentarem teste espirométrico inconclusivo pela avaliação médica; ou por não comunicarem, previamente, a existência de doenças graves com comprometimento pulmonar (Linfoma de Hodgkin, metástase pulmonar pós- câncer de mama).
01 por não completar o TC6.
01 por não concluir dois dos testes propostos. 02 por não concluírem 3 ou mais testes propostos.
Sendo assim, a amostra final foi composta por 204 indivíduos sendo 135 mulheres e 69 homens com média de idade de 35,03 ± 10,13 anos (mínima de 20 e máxima de 55 anos), divididos em dois grupos: obesos e eutróficos. Na tabela 7 pode-se encontrar a mediana, valores mínimos e máximos, média e desvio padrão, assim como a assimetria e a curtose para melhor descrever a amostra total do estudo.
Os valores encontrados da SpO2, f, FC, PAS e PAD dos dois grupos estão
detalhados separadamente na tabela 8 com seus respectivos valores máximos e mínimos assim como a média e o desvio-padrão.
Tabela 7 – Descrição da amostra.
Variável Mediana Mínimo Máximo Média DP Assimetria Curtose
Idade (anos) 33 20 55 35,03 10,13 0,37 -1,03 Massa corporal (kg) 84,35 45,3 176,6 85,79 26 0,76 0,71 Estatura (cm) 165 142 197 165,76 9,73 0,31 -0,14 IMC (kg/m2) 31,51 18,67 65,55 31,1 8,49 0,53 0,3 SpO2 (%) 96 90 99 95,71 1,78 - 0,48 0,36 f (ipm) 16 11 24 16,05 2,7 0,65 0,46 FC (bpm) 82 56 114 83,43 11,72 0,38 - 0,21 PAS (mmHg) 110 80 150 112,35 13,76 0,21 - 0,5 PAD (mmHg) 72,5 50 100 74,85 10,91 0,08 - 0,6 CC (cm) 101 52 168 99,68 22,42 0,28 - 0,22 CQ (cm) 110 67 170 111,21 17,48 0,53 0,64 R C/Q 0,89 0,66 1,12 0,89 0,1 0,05 - 0,47 Pimax (cmH2O) - 90 - 40 - 190 - 91,45 29,06 0,63 0,08 Pemax (cmH2O) 107,5 45 230 114,46 37,41 0,78 0,41 VVM (%previsto) 101,5 51 145 99,75 15,76 -0,39 0,67 TC6 (metros) 563 332 733 560,98 68,9 0,0 0,22 GorT (%) 0,33 0,08 0,56 -0,36 -0,1 0,31 0,09 MM (kg) 55,9 30,3 107,5 57,42 13,94 0,72 0,84 H2O (L) 37,65 22,7 71,5 39,35 9,91 0,87 0,63
Legenda: DP: desvio padrão; kg: quilograma; cm: centímetros; IMC: índice de massa corporal; kg/m2: quilogramas por metro ao quadrado; SpO2: saturação periférica de oxigênio; f: frequência
respiratória; ipm: incursões por minuto; FC: frequência cardíaca; bpm: batimentos por minuto; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercúrio; CC: circunferência da cintura; CQ: circunferência do quadril; R C/Q: relação cintura / quadril; Pimax: pressão inspiratória máxima; Pemax: pressão expiratória máxima; cmH2O: centímetros de água;
VVM: ventilação voluntária máxima; TC6: teste de caminhada de seis minutos; GorT: gordura corporal total; MM: massa magra; H2O: água; L: litros.
Tabela 8 – Parâmetros da oximetria, freqüência respiratória e PA dos grupos.
Variável Grupos Mínimo Máximo Média DP
SpO2 (%) GO 90 99 95,59 1,65 GE 90 99 95,9 1,97 f (ipm) GO 11 23 15,68 2,62 GE 12 24 16.65 2.74 FC (bpm) GO 56 114 84,62 11,39 GE 59 114 81,56 12,05 PAS (mmHg) GO 90 150 117,08 12,46 GE 80 140 104,87 12,38 PAD (mmHg) GO 60 100 77,60 103,68 GE 50 100 70,51 10,36
Legenda: GO: grupo de obesos; GE: grupo dos eutróficos; DP: desvio padrão; SpO2: