O Sistema Único de Saúde (SUS) constitui-se com parte integrante do tripé da seguridade social, considerada como uma política pública, não contributiva e de acesso universal, que indica um atendimento sem distinção de sexo, raça, cor, condição econômica, etc. Surgiu baseando-se nos princípios e diretrizes da Constituição Federal de 1988, antecedido pelo longo processo de luta coletiva dos setores, intelectuais, profissionais e políticos defensores da saúde pública e universal, luta esta empreendida pelo Movimento da Reforma Sanitária, buscando uma concepção de política de saúde ampla, irrestrita e com característica descentralizada, participativa, universal e superadora do modelo médico- hospitalar (BRAVO, 2001). O art. 196 da Carta de 1988 afirma: ―A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua produção, proteção e recuperação.‖
Entretanto, antes da Constituição de 1988, a saúde não era idealizada como direito de todos; era realizada de forma excludente, que determinava a contratualização prévia para o acesso aos seus serviços, evidenciados pela prática contributivista, de caráter seletivo.
Nas primeiras décadas do século passado, o Estado brasileiro restringia a sua atuação em saúde em ações de saneamento nas grandes cidades e portos e no combate a epidemias, principalmente quando estas epidemias interferiam na economia e traziam prejuízos. [...] Não sendo a saúde considerada um direito de todos e nem alvo de políticas públicas, restava às pessoas que tinham recursos procurar médicos particulares e até soluções no exterior. As que não dispunham de recursos dependiam da caridade (daí vem a história das Santas Casas de Misericórdia, e da atenção à saúde como caridade) ou das parteiras e dos curandeiros (ANDRADE et al., 2005).
O acesso aos serviços de saúde era prestado, exclusivamente, por meio de ações assistenciais norteadas por uma concepção filantropizada de acesso aos bens e serviços de saúde, numa perspectiva caritativa e em outros casos, o acesso era prestado por aqueles sujeitos investidos de capacidades ―espirituais‖, no caso dos curandeiros e na experiência prática das parteiras. A assistência à saúde restringia-se a ações de controle de endemias e epidemias, que assolavam o processo de produção do capital, e aos cuidados individualizados e medicalizadores.
Notório ressaltar que a concepção de Estado e a posição deste na prestação de serviços sociais públicos encontram eco na própria orientação conservadora e distanciada dos interesses coletivos, principalmente aqueles originados da classe trabalhadora. Nesta arena de interesses, as satisfações das necessidades de saúde se consistiam essencialmente, na transferência do papel do Estado para as entidades benemerentes, de origem católica. (BEHRING; BOSCHETTI, 2006).
Como forma de criar alternativas às formas de atendimento das necessidades como saúde e previdência, por exemplo, temos no início do século XX, especificamente em 1923, a criação da Lei Elói Chaves, que consequentemente cria o sistema das caixas de aposentadoria e pensão (CAPs), concebidas como sistema que dava direito a saúde ao trabalhador, a partir de um regime contributivista com aa referidas caixas (BEHRING; BOSCHETTI, 2006).
Inicialmente, as CAPs foram organizadas por meio de empresas sob organização estatal, na perspectiva de um sistema de capitalização, que agregava seus sócios-contribuintes e, em contrapartida, oferecia acesso a serviços como saúde e aposentadorias. Com o governo populista de Vargas, na década de 1930, as CAPs passam a ser denominadas institutos de aposentadorias e pensões (IAPs), regulados como autarquias do governo federal, de abrangência nacional e organizados por ramos profissionais (ferroviários, marítimos, militares, etc.).
A fusão completa das caixas e institutos de pensão privadas e públicas somente ocorreu com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) no ano de 1966, processo que não modifica a estrutura contributivista de acesso aos serviços de saúde, mantendo ainda os desempregados ou impossibilitados de trabalhar formalmente excluídos do seu acesso. Em 1974, a ditadura militar cria o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), estrutura organizadora da prestação dos serviços médico- hospitalares em serviços próprios ou na rede privada contratada. O Inamps mantém a mesma direção de acesso aos serviços médico-hospitalares centrados na prática contributivista, de acesso exclusivo dos trabalhadores contribuintes do sistema.
A realidade do acesso aos bens e serviços de saúde só se modificou a partir da luta popular de caráter reivindicatório originado dos movimentos sociais, em especial ao combate empreendido pelos trabalhadores na saúde, protagonizado pelo que conhecemos como Movimento da Reforma Sanitária, que idealizava uma nova sociedade, mais igualitária com direitos sociais no campo da saúde efetivamente garantidos.
O Movimento foi deflagrado nos fins dos anos 1970 por trabalhadores da saúde em um momento histórico de grandes mudanças políticas, econômicas e culturais no qual as forças conservadoras tentavam mais uma reação para sua manutenção no poder. Neste contexto, ocorreu a convergência de movimentos, em especial, o movimento sanitário, na busca da construção de uma política de saúde ampla, universal e descentralizada.
A realidade social, na década de oitenta, era de exclusão da maior parte dos cidadãos do direito à saúde, que se constituía na assistência prestada pelo Instituto Nacional de Previdência Social, restrita aos trabalhadores que para ele contribuíam para o referido instituto, prevalecendo a lógica contraprestacional e da cidadania regulada (FIOCRUZ, s/d).
Esta citação sintetiza o contexto histórico do acesso restrito aos serviços de saúde e da realidade sócio-política e econômica do Brasil, evidenciado pela lógica capitalista da contributividade prévia de um direito que necessariamente deveria ser universal. É a partir do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, seguido pela 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) no ano de 1986, que se sugere um novo tipo de proteção social que garanta o direito a saúde de maneira irrestrita aos brasileiros.
Esta nova concepção passa a conceber a saúde não só como ausência de doença, mas em sua totalidade biopsicossocial. Defende o fortalecimento da atenção primária e secundária, promovendo a saúde e prevenindo doenças, considerando a forma de disposição da produção na sociedade e suas desigualdades.
Na esteira deste processo democrático constituinte, o chamado movimento sanitário tinha proposições concretas. A primeira delas, a saúde como direito de todo o cidadão, independente de ter contribuído, ser trabalhador rural ou não trabalhador. Não se poderia excluir ou discriminar qualquer cidadão brasileiro do acesso à assistência pública de saúde. A segunda delas é a de que as ações de saúde deveriam garantir o acesso da população às ações de cunho preventivo e/ou curativo e, para tal, deveriam estar integradas em um único sistema. A terceira, a descentralização da gestão, tanto administrativa, como financeira, de forma que se estivesse mais próximo da quarta proposição que era a do controle social das ações de saúde (FIOCRUZ, s/d).
Estes princípios, centrados numa concepção de caráter democrático, são reforçados pela Constituição Federal de 1988 e concretizados pela via jurídico-legal pelo SUS (Sistema único de saúde), regulamentado pela Lei nº 8.080/90, que emerge como uma regulamentação dos dispositivos constantes na Carta de 1988, dispondo sobre a organização e regulação das ações em saúde. Consta como marco da participação política dos movimentos sociais a Lei Federal nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que trata das formas de transferência e financiamento das ações em saúde, dadas pela descentralização político-administrativa e da participação popular na gestão e no controle social do sistema.
Nesta direção, é importante destacar algumas das diretrizes do SUS (art. 7º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, a Lei Orgânica da Saúde):
universalidade de acesso (a garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a todo e qualquer serviço de saúde que participe do SUS, seja público ou contratado pelo governo);
integralidade na assistência, ações e serviços de saúde (preventivas e curativas, individuais e coletivas) que funcionam como um conjunto articulado capaz de atender a todos os casos (do posto de saúde ao hospital especializado);
direito a informação das pessoas assistidas sobre sua saúde;
participação da comunidade, através dos conselhos de saúde, por exemplo, na fiscalização e acompanhamento das ações e serviços de saúde;
uso da epidemiologia (estudo dos vários fatores que determinam o aparecimento e a frequência de doenças em uma determinada população) para o planejamento das ações de saúde.
As diretrizes do SUS se posicionam na direção do fortalecimento das ações integradas, de caráter preventivo e curativo, que busca dispor à sociedade uma rede de serviços que realmente venham a atender as necessidades básicas, de média e alta complexidade, além de se estruturar na direção do controle social e da participação comunitária nas formulações e gestão da política pública de saúde.
É importante reforçar: é fato inconteste que o sistema passa por crises que se manifestam sob vários matizes (gestão, financiamento, qualidade do serviço prestado, etc.) e que têm origem no processo de precarização, seguindo a orientação do ideário neoliberal dos países centrais, na direção da desresponsabilização do Estado frente à condução, gestão e financiamento das ações em saúde, além do processo de desqualificação da competência do setor público em favor da lógica privatista, de fortes contornos capitalistas. Associam-se a estes elementos os problemas nas condições de trabalho e remuneração dos trabalhadores da saúde e no sucateamento dos serviços, o que impacta decisivamente na relação sistema- usuários e trabalhadores.
Refletir sobre a política de saúde pública requer situá-la numa arena de conflituosos interesses que se estruturam sob a organização e a direção impressa pelo capital, fortalecido pelo discurso neoliberal, no contrafluxo das requisições e necessidades dos trabalhadores por uma política pública, estatal, de qualidade e que seja realmente universal. Faz-se necessário debater a problemática que envolve o SUS, desde a formulação das políticas a ele inerentes, fortalecendo o conceito de participação e controle social, na defesa de uma política de saúde realmente estatal, universal e de qualidade a todos.