Fragmentering av helsetjenester fører ofte til frustrasjon både blant pasienter, pårørende og helsearbeidere (42). Hva ligger i denne utfordringen? Er ikke grupperettet
primærhelsetjeneste løsningen på det meste?
Ansvar flyttes fra fastlegen til en tverrfaglig gruppe, presset på den enkelte lege lettes og tilgjengelighet, tverrfaglighet og brukermedvirkning øker.
Informasjons- og behandlingskontinuitet kan ivaretas av teamet.
I USA er særlig to modeller tatt i bruk; Patient centered medical home og Chronic care model;
begge basert på helhetlig omsorg og større bruk av team, med økt informasjons- og
behandlingskontinuitet, men mindre personlig kontinuitet (5). I England er modellen at pasienten ikke lenger knyttes til en fastlege, men til en gruppepraksis.
I Norge signaliserer stortingsmeldingen klare intensjoner om utstrakt bruk av primærhelseteam, og hvor leger ikke nødvendigvis vil ha en sentral rolle. Disse modellene kan virke besnærende, men samtidig reises spørsmålene;
Hvor blir det av den personlige komponenten med tillit og trygghet som mange av pasientene
ønsker?
Svekker et team med flere medarbeidere pasientens opplevelse og tilfredshet med sin primærhelsekontakt?
Hvordan kan fordelene ved personlig
kontinuitet eventuelt trekkes inn i, utnyttes og beholdes i tverrfaglige team?
Hvordan best organisere en slik struktur uten samtidig å ødelegge de positive effektene av den personlige kontinuiteten?
Spørsmålene er mange, vanskeligheten er at vi vet for lite om hvordan grupper og teamarbeid fungerer i medisinen generelt, og i primærhelsetjenesten spesielt. Det finnes spredt forskning på emnet, men foreløpig er dette i all hovedsak relativt små undersøkelser, lokalt forankret og med sprikende funn.
Et unntak er en stor og viktig undersøkelse publisert i Medical Care i 2007 (43). Den tar for seg
virkningen av flerfaglige primærhelseteam på pasienters vurdering av tjenestens tilgjengelighet, samarbeid og koordinering og opplevd kvalitet av lege-pasientforholdet. Undersøkelsen er gjort i et større helsesystem i USA i 2004-05, og med 145 allmennleger involvert. Resultatvariablene er basert på månedlige tilbakemeldinger via et godt validert, skjema (ACES) som ser på opplevd pasientkvalitet i ni forskjellige områder i lege-pasientforholdet.
Årsaksvariablene er tatt fra administrative data og fire ulike kontinuitetsindekser er beregnet. Det var om lag 15.000 respondenter med to eller flere primærlegevisitter i studieperioden. Hver konsultasjon ble registrert som «med fastlegen», med «teamet til fastlegen» eller med «helsearbeider utenfor teamet».
Funnene bekrefter tidligere forskning med at pasientene verdsetter å se den samme legen (kontinuitet), dette gjenspeiles i de fleste av de ni områdene og er med på å forklare hvorfor kontinuitet er assosiert med bedre helse, helseøkonomi og pasienttilfredshet. Dette ble av forfatterne forklart med at pasientene opplevde bedre kommunikasjon med primærlegen, hadde bedre felles kunnskapsbase om hverandre og at det var bedre koordinasjon av nødvendige
helsetjenester over tid.
Et spesielt funn i undersøkelsen er at konsultasjoner med andre enn fastlegen, selv teammedlemmer i primærhelseteamet, har en tendens til å ha en negativ innvirkning på pasientens opplevelse av konsultasjonen. Dette kan tolkes som om teamarbeid er ødeleggende for
pasient-legeforholdet. Men kanskje er det heller slik at det er hvordan pasienten opplevde dette teamarbeidet som er det utslagsgivende og ikke teamarbeidet i seg selv (44).
Store grupper eller team oppleves lett som anonyme, upersonlige eller ukoordinerte, også av pasienter. Det blir fort fragmentert omsorg i flerfaglige team (43). Hierarkisk oppbygging av teamet kan være ødeleggende, men legens medisinskfaglige ansvar og ledelse må være klar.
Hvis roller blir overlappende og det er uklare linjer, er det duket for problemer.
Internasjonalt diskuterer derfor nå fagfolk og helsepolitikere opprettelsen av mindre grupper sentrert rundt fastlegen, i tillegg til eller istedenfor større primærhelseteam (4,6,45,46). En slik modell arbeider allmennlegen fast med en annen
helsearbeider i et partnerskap eller «dyade» (4). En dyade holder sammen som partnere selv der hvor det er flere leger i samme praksis. Vedkommende har mye av «ansvaret» for pasienten før og etter konsultasjonene, og er med i konsultasjonen, der det er relevant. Legen har hele tiden det
overordnede ansvaret. En annen artikkel innfører begrepet «Teamlets» eller «Microteams» som er mindre primærhelseteam hvor den personlige kontinuiteten forsøkes ivaretatt (45). Andre argumenterer for mer fundamentale endringer i primærhelsetjenesten med innføring av større
«Highly functioning health care teams» (HFHCT) som sees mer på som en interprofesjonell og pasientsentrert samarbeidsmodell (46) – ikke ulikt primærhelseteamet foreslått i stortingsmeldingen.
Et av hovedelementene er en praksis bestående av
“lege-ledet team” som har felles pasienter. En hovedutfordring er å gå fra “mine pasienter” til
“våre pasienter”. En slik modell riper dypt inn i legers identitet, og vil krever mye nytenking, planlegging, og omlegging helt ned til grunnutdanningen av leger.
Andre nye måter å organisere helsetjenesten på er forsøkene med «Patient Centered Medical Homes».
Dette er større praksiser, helsesentra hvor mange funksjoner er samlet. Disse prøves nå ut flere steder i verden, men nye utfordringer i form av manglende kontinuitet og kostnader gjør fremtiden usikker (5,46).
Foreløpig er det få forskningsresultater knyttet til kontinuitet og de nye måtene å organisere helsetjenesten på, men paradoksalt nok kan en bredere og mer teamorganisert primærhelsetjeneste kanskje fremstå som mer fragmentert for brukerne.
Litteratur:
1. Hjortdahl P. Ideology and reality of continuity of care. Family Medicine 1990; 22: 22: 361-4.
2. Berg O, Hjortdahl P. Medisinen som
pedagogikk. En studie av pasienters erfaringer med leger. Oslo: Universitetsforlaget, 1994.
3. Meld. St. 26 (2014-2015) Stortingsmeldingen.
Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Helse- og omsorgsdepartementet.
4. Freeman G. Progress with relationship continuity 2012, a British perspective. Int J Integr Care 2012; 12: 1-6.
5. De Brantes F, Rosenthal M, Painter M.
Building a bridge from fragmentation to accountability – The Prometheus payment model. N Engl J Med 2009; 36: 1033-6.
6. Saba G, Villela T, Chen E et al. The myth of the lone physician: toward a collaborative alternative. Ann Fam Med 2012;10:169-73.
7. Bodenheim T. Primary care – will it survive? N Engl J Med 2006; 355: 861-4.
8. Sara Ritchie. Will anyone miss GPs when we go? The Guardian 26. Feb 2015.
http://www.theguardian.com/healthcare-
network/views-from-the-nhs- frontline/2015/jan/26/gps-breaking-point-general-practice-fail-privatisation (30.10.2015) 9. Freeman G, Hughes J. Continuity of care and
the patient experience. London: The King’s Fund 2010.
10. Jee S, Cabana M. Indices for continuity of care:
a systematic review of the litterature. Medical Care Research Review 2006; 63: 158-88.
11. Pollack C, Hussey P, Rudin R et al. Measuring care continuity. A comparison of claims-based methods. Medical Care 2013; 1:1-5.
12. Riva S, Antonietti A, Pravettoni G. How to define trust in medical consultations? A new perspective with the Game theory approach.
Global J Research Analysis 2014; 3: 76-8.
13. Innbyggerundersøkelsen 2015. Direktorat for forvaltning og IKT. (Difi) 2015.
https://www.difi.no/rapporter-og-
undersokelser/statistikk-og-undersokelser/innbyggerundersokelsen-2015 (30.09.2015)
14. Tarrant C, Dixon-Woods M, Colman A et al.
Continuity and trust in primary care: a qualitative study informed by game theory.
Ann Fam Med 2010: 8: 440-6.
15. Skirbekk H, Middelthon A-L, Hjortdahl P et al.
(2011). Mandates of trust in the doctor-patient relationship. Qualitative Health Research 2011;
21: 1182- 90.
16. Croker J, Swancutt D, Roberts M et al. Factors affecting patients’ trust and confidence in GPs:
evidence from the English national GP patient survey. BMJ Open 2013; 3-8.
17. Hjortdahl P. Continuity of care: General practitioners’ knowledge about and sense of
responsibility toward their patients. Family Practice 1992; 9: 3-8.
18. Baker R, Mainous A, Gray D et al. Exploration of the relationship between continuity, trust in regular doctors and patient satisfaction with consultations with family doctors. Scan J Prim Health Care 2003; 21: 27-32.
19. Hjortdahl P, Lærum E. Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction.
BMJ 1992; 304(6837): 1287-90.
20. Turner D, Tarrant C, Windridge K et al. Do patients value continuity of care in general practice? An invstigation using stated preference discrete choice experiments. J Health Serv Res Policy 2007; 12: 132-7.
21. Aboulghate A, Abel G, Elliot M et al. Do English patients want continuity of care, and do they receive it? B J Gen Pract 2012; DOI:
10.3399/bjgp12X653624.
22. Hjortdahl P. Ideology and reality of continuity of care. Family Medicine 1990; 22: 361-4.
23. Haugum M, Bjertnæs Ø, Iversen H, Lindahl A et al. Commonwealth Fund-undersøkelse blant allmennleger i 10 land: norske resultater i 2012 og utvikling siden 2009. Rapport fra
Kunnskapssenteret nr. 11 – 2012. Oslo 2012.
24. Katz D, McCoy K, Sarrazin M. Does improved continuity of primary care affect clinician-patient communication in VA? J Gen Intern Med 2013; 29: 682-8.
25. Cabana M, Jee S. Does continuity of care improve patient outcomes? J Fam Pract 2004;
53: 974-80.
26. Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review.
Ann Fam Med 2005; 3: 159-66.
27. Vedsted P, Olesen F. Are there serious problems in cancer survival partly rooted in gatekeeper principles: en ecological study. Br J Gen Pract 2011;61:512-3.
28. Hjortdahl P, Borchgrevink C. Continuity of care: influence of general practitioners’
knowledge about their patients on use of resources in consultations. BMJ 1991; 303:
1191-4.
29. Peikes D, Chen A, Shore J et al. Effects of care coordination on hospitalization, quality of care and health care expenditures among Medicare beneficiares: 15 randomized trials. JAMA 2009; 301: 603-18.
30. Hussey P, Schneider E, Rudin R et al.
Continuity and the costs of care for chronic disease. JAMA Intern Med 2014; 174: 742-8.
31. Romano M, Segal J, Pollack C. The association between continuity of care and the overuse of medical procedures. JAMA Intern Med 2015;175: 1148-54.
32. Nyweide D, Anthony D, Bynum J, et al.
Continuity of care and the risk of preventable hospitalization in older adults. JAMA Intern Med 2015;173: 1879-85.
33. Cheng S-H, Chen C-C, Hou Y-F. A
longitudinal examination of continuity of care and avoidable hospitalizations: evidence from a universal coverage health care system. Arch Internal Med 2010; 170: 1671-7.
34. Carlsen F, Grytten J, Kjelvik J et al Better primary physician services lead to fewer hospital admissions. Eur J Health Econ. 2007;
8: 17-24.
35. Huntley A, Lasserson D, Why L et al. Which features of primary care affect unscheduled secondary care use? A systematic review. BMJ Open 2014;4:e004746. Doi:10.1136/bmjopen-2013-004746.
36. Bankart M, Baker R, Rashid A et al.
Characteristics of general practices associated with emergency admission rates to hospitals: a cross-sectional study. Emerg Med J 2011; 28:
558-63.
37. Roland M, Paddison C. Better management of patients with multimorbidity. BMJ 2013; 346:
1-4.
38. Bayliss E, Ellis J, Shoup J et al. Effect of continuity of care on hospital utilization for seniors with multiple medical conditions in an integrated health care system. Annals Fam Med 2015; 13: 123-9.
39. Smetana G, Landon B, Bindman A et al. A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic critique. Archives Internal Medicine 2007; 167: 10-20.
40. Post P,Wittenberg J, Burgers J. Do spezialised centers and specialists produce better outcomes for patients with chronic diseases than primary care generalists? A systematic review. Internat J Qual Health Care 2009; 21: 387-96.
41. Wang J, Patten S. Perceived effeciveness of mental health care given by primary care physicians and mental health specialists.
Psychosomatics 2007; 48:123-7.
42. Bodenheimer T. Coordinating care – A perilous jurney through the health care system. N Engl J Med 2008; 358: 1061-71.
43. Roderiguez H, Rogers W, Marshal R et al.
Multidisciplinary primary care teams: effect on
the quality of clinician-patient interactions and organizational features of care. Medical Care 2007; 45: 19-27.
44. Wagner E, Reid R. Are continuity of care and teamwork incompatible? Medical Care 2007;
45: 6-7.
45. Willard-Grace R, Hessler D, Rogers E et al
Team structure and culture are associated with lower burnout in primary care. J Am Board Fam Med 2014; 27: 229-38.
46. Saba G, Villela T, Chen E et al. The myth of the lone physician: toward a collaborative alternative. Ann Fam Med 2012; 10:169-73.
4 Ungdom og helsetjenesten i kommunen
St. meld. 26 (2014-2015) Fremtidens
primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, behandler hele helsetjenesten i førstelinjen. Styrken ved meldingen er blant annet satsing på
bærekraftperspektivet og oppmerksomhet om forebygging og tidlig innsats. Svakheten er manglende forankring i primærhelsetjenesten, mangel på nytenkning og mangel på
primærmedisinsk forskning.
Ungdomshelsearbeidet foregår på forskjellige arenaer. Primærleger deltar i dette arbeidet på fastlegekontoret, i skolehelsetjenesten og på helsestasjon for ungdom. På alle arenaer kan det tverrfaglige samarbeidet bli bedre. Kunnskap om hva som virker må utvikles og spres til de som leder tjenesten og de som møter brukerne.
Manglende forskningsbasert kunnskap er en stor utfordring innenfor ungdomshelse og
ungdomsmedisin. Helseutfordringer som rammer de store ungdomsgruppene er angst, depresjon, helsebetinget dropout fra skole og marginalisering i arbeidslivet. Det er behov for mer kunnskap om hvordan helsetjenesten best kan hjelpe ungdom.
Forskningsmidler til primærmedisinsk pasientnær forskning på unges helse er veldig begrenset selv om helseeffekten for hver forskningskrone er vurdert å være høyere både umiddelbart og i et livstidsperspektiv (1).
Noen kommentarer til stortingsmeldingens omtale av ungdomshelse
Bærekraftprinsippet er grundig understreket og er spesielt meningsfullt når det gjelder ungdom.
Mange av de store helseutfordringene er knyttet til de første to tiårene i livet (2, 3). Stortingsmeldingen beskriver ungdom som en strategisk aldersgruppe.
Sammenhengen mellom depresjon hos ungdom, dropout i skole og senere marginalisering i arbeidslivet er et godt dokumentert eksempel (4).
Fastlegens medisinske rolle overfor ungdom er lite beskrevet i meldingen. Dette til tross for at fastlegekontoret er en viktig arena hvor ungdom søker hjelp. Ungdom konsulterer fastlegene 1.7 - 2 millioner ganger årlig (5). I tillegg konsulterer årlig 225 000 unge kommunal legevakt (s.42 i
stortingsmeldingen) og anslagsvis 850 000 unge kontakter lege på telefon eller via internett.
Innleggelser og etterbehandling av barn og ungdom skjer hovedsakelig hos eller via fastlegen.
Åpningstider og tilgjengelighet til andre ungdomsrettede helsetjenester i kommunene
(helsestasjon for ungdom, skolehelsetjeneste og kommunale psykiske helsetilbud) er, i de kommunene hvor tilbudene finnes, begrenset.
Meldingen refererer til at ungdom selv rapporterer om en dårlig tilgjengelig tjeneste. Det finnes imidlertid ikke nasjonale aktivitetstall for disse tjenestenes tilbud til ungdom.
Fastlegekontoret er et lokalt lavterskeltilbud. Tidlig intervensjon hos fastlegen kan avlaste
spesialisthelsetjenesten (1). Fastlegene har gode muligheter til å diagnostisere helseplager tidlig, til å gi effektive helsetilbud til ungdom og i effektiv samhandling. Fastlegetjenesten er en svært viktig del av det samlede helsetilbudet til ungdom, og bør være gratis.
Kroppslige plager Kroppslige plager gjør fastlegen til førstekontakt for flertallet av ungdom som utsettes for alvorlige psykososiale belastninger (8).
Belastningene er assosiert med økt bruk av fastlegene (9, 10), og med økt sykelighet, helsebetinget dropout i skolen og senere
marginalisering (7, 8, 11). Fastlegens kontinuitet, kjennskap til familien og kliniske kompetanse synes å bidra til redusert sykelighet og marginalisering (4).
I stortingsmeldingen refereres det for øvrig til Aarvolds studentoppgave fra 2008 (12) om hindringer ungdom opplever når de ønsker å søke hjelp hos fastlegen. Utgangspunktet for studien var at flertallet av ungdom oppgir fastlegen som førstevalg ved helseproblemer, og formålet var å undersøke fortsatt eksisterende hindringer for dette.
Blant hindringene Aarvold fant i sin undersøkelse var høye egenandeler hos legen og manglende kunnskap om fastlegens tilbud. Etter at studien ble gjennomført er egenandelsgrensen flyttet opp til 16 år. I stortingsmeldingen er det imidlertid ikke foreslått fritak for egenandeler for alderen 16 – 21 år. Egenandelene rammer ungdom med minst ressurser hardest. Fritak for egenandel til ungdom opp til 21 års alder er et viktig virkemiddel for å styrke tilgjengelighet til helsetjenester for unge.
En annen hindring som påpekes i Aarvolds studie er mangel på kunnskap om fastlegenes tilbud. Fastlege Svein Aarseth har i en studie undersøkt virkningen av å sende et informasjonsbrev til 16-åringer (13).
Brevet informerte om at den unge ved 16-årsalder selv kan velge fastlege og belyste hva den unge kan søke hjelp for med konkrete eksempler. Resultatet var en økt, adekvat bruk av fastlegen sammenlignet med en kontrollgruppe. Funnet er signifikant for
gutter, det ble vist en trend for jenter og en utvisking av kjønnsforskjeller. Betydningen av å sende et informasjonsbrev til alle 16 åringer er ikke drøftet i stortingsmeldingen, men bør være en del av den videre debatten. Informasjonsbrev til 16 -åringer om fastlege og kommunens øvrige ungdomshelsetilbud bør bli et nasjonalt tiltak.
Legerollen og innholdet i legetilbudet i
skolehelsetjenesten og på helsestasjon for ungdom er i det hele lite drøftet i stortingsmeldingen.
Det er i dag et stort behov for mer primærmedisinsk kunnskap om spesifikke helseutfordringer som spiseforstyrrelser (14), psykiske lidelser hos psykisk funksjonshemmede (15, 16), selvskading og selvmord (17). Kunnskapsbehovet er betydelig (18, 19). Tilsvarende gjelder for kunnskap om betydning av etnisk og kulturell bakgrunn. Bedre kompetanse vil gi mulighet for å stoppe
sykdomsutvikling tidlig. Tidlig intervensjon vil kunne avlaste spesialisthelsetjenesten.
Helsedirektoratets rapport «Helsetilbudet til ungdom og unge voksne» (24) gjennomført av konsulentbyrået Rambøll understreker potensialet for å bedre kvalitet og resultater. I
stortingsmeldingen heter det på generelt grunnlag:
«Forskning viser at det er potensiale for å øke både kvaliteten og kostnadseffektiviteten ved å investere i tjenestene på primærnivået».
Investering i forskning og kunnskap om ungdoms helse er en forutsetning for å nå disse målene.
Kunnskap om ungdom er ferskvare og må utvikles fortløpende. Rapporten «Helsetilbudet til ungdom og unge voksne» gjør rede for den brede kontakten unge har med sin fastlege. Det beskrives også at ungdom er fornøyd med tilbudet de får på helsestasjon for ungdom til tross for dårlig
tilgjengelighet, og at ungdom opplever at det gis for dårlig offentlig informasjon om fastlegetilbudet både gjennom nasjonale nettsider5, og på kommunale nettsider.
Det er i liten grad omtale av effekter av tiltak og behandling i stortingsmeldingen, med noen unntak.
Meldingen beskriver blantannet en engelsk undersøkelse av et lavterskeltilbud; «Improved access to psychological therapies» (IAPT), og viser til at IAPT kan vise til gode resultater. Påstanden er vanskelig å ettergå. IAPT viser for eksempel ikke nedgang i bruk av medikamentell antidepressiv behandling (21). Opplegget i IAPT er at terapeuter med forskjellig fagbakgrunn får et kort kurs i kognitiv terapi. Kognitiv terapi tilbys så til
pasienter med angst og depresjon. En annen engelsk undersøkelse gir holdepunkt for at klinisk erfaring
5 http://www.helfo.no
og mer omfattende opplæring er nødvendig for at kognitiv terapi skal ha effekt for pasientene (22).
Folkehelseinstituttet gjennomfører for tiden en evaluering av en norsk variant av IAPT- « Rask psykisk helsehjelp».