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Nesta seção, serão apresentadas a estrutura do sistema de saúde brasileiro, bem como a busca pela eficiência a ser conquistada tanto no setor público como privado, além dos desperdícios empreendidos na saúde.

2.4.1 Sistema de Saúde Brasileiro

O sistema de saúde brasileiro é composto por três subsetores: o subsetor público, cujos serviços são financiados pelo Estado prescritos nas esferas federal, estadual e municipal; o subsetor privado (com ou sem fins lucrativos) e, por fim, o subsetor de saúde suplementar, com foco em diferentes tipos de planos privados de saúde e de seguro. Os componentes público e privado do sistema, apesar de distintos, estão interconectados, e, por esse motivo, as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores, a depender de sua capacidade de pagamento, por sua vez, o SUS é um sistema universal de acesso livre a todos os cidadãos (PAIM et al, 2011; PAIM, 2012).

Dados históricos traduzem um marco importante para a criação do SUS e que foi a VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, ocasião em que foi discutido e aprovado o Projeto de Reforma Sanitária, um projeto representado por características fundamentais tais como a alteração e ampliação do conceito de saúde (entendendo que a saúde não é apenas a ausência de doença); ampliação da responsabilidade social com a saúde; a saúde vista como direito social, de cidadania e responsabilidade do Estado; por fim, a não mercantilização da saúde (não deve ser definida e determinada pelo mercado) (MÉDICI, 1997; FONSECA E FERREIRA, 2009; SANTOS 2013; RODRIGUES, 2014; PAIVA, TEIXEIRA, 2014).

Em 1987, é criado o Sistema Único Descentralizado de Saúde – SUDS, implementando algumas propostas do movimento sanitário, além de almejar, com prioridade, a descentralização do sistema (FONSECA, FERREIRA, 2009; SANTOS, 2013). Sequencialmente a todo esse avanço, o Projeto de Reforma Sanitária foi levado à Assembleia Nacional Constituinte e aprovado quase que em sua totalidade na Constituição Federal de 1988 – CF/88, uma vez que adotou a proposta do SUS. Tem-se que a Magna Carta trata da saúde em seu art. 196, até o art. 200, cujos ponto mais importante se traduz na concepção da saúde como direito de todos e dever do Estado, assim como o seu acesso universal e igualitário (BRASIL, 1998).

A sua característica principal era a construção da proposta de um novo modelo, o Sistema Único de Saúde – SUS, que foi regulamentado pelas Leis 8.080 e 8.142, de 1990, e que traz, em seu bojo, a caracterização da universalização e integralidade do atendimento, descentralização do poder de decisão, racionalidade, eficácia e eficiência na qualidade do serviço, assim como a democracia no sentido de garantir a participação popular nas decisões, principalmente por meio dos Conselhos de Saúde (BRASIL, 1998; BRASL, 1990; FONSECA e FERREIRA, 2009; SANTOS, 2013; RODRIGUES, 2014). Já o artigo 37, desta Carta Magna, instituiu o aumento da eficiência, vista como princípio constitucional da Administração Pública, ao lado da legalidade, impessoalidade, moralidade e publicidade (BRASIL, 1998; FONSECA, FERREIRA, 2009).

2.4.2 A Busca pela eficiência no sistema de saúde

Conflitos de interesses presentes no subsistema de saúde oferecido pelo setor privado ocorrem em razão das circunstâncias representativas de custos para as operadoras, e que são caracterizados como receitas para os prestadores de serviços

(CAMPOS, 2004). Tais intercorrências são tratadas como eventos, pois representam custos para os beneficiários, não obstante, representam receita para as operadoras. Estes conflitos, na visão de Porter e Teisberg (2004), reproduzem um perfil de individualidade em detrimento da eficiência do sistema como um todo.

Pensar em eficiência na saúde significa atinar para a performance da execução, corresponde enfatizar métodos, tarefas, técnicas de operação e normas, orientando-se para processos e instrumentos. Eficiência se refere aos procedimentos e recursos utilizados para atingir metas ajustadas ao menor custo (LA FORGIA, COUTTOLENC, 2009).

Fator a ser considerado para melhorar a eficiência é a economia em escala, ou seja, quando o diagnóstico aponta para a necessidade cirúrgica, a organização hospitalar deve realizar o procedimento da forma mais eficaz e econômica possível, uma vez que pode integrar o processo inteiro, de forma otimizada, abraçando desde a etapa de pré- internação do paciente, passando pelas fases de cirurgia e recuperação, até a alta hospitalar. Os hospitais engajados em processos capazes de agregar valor aos procedimentos podem realizar o seu trabalho a um custo menor e com mais qualidade (CHRISTENSEN, 2009).

Segundo este teórico, em um hospital finlandês, especializado na realização de procedimentos para substituição de articulações, evidenciou possibilidades de resultados onerosos bem menores que os hospitais gerais. Neste hospital, detectou-se que o índice de complicações correspondeu a 0,1%, enquanto nas organizações gerais obteve representatividade de 10 a 12% (CHRISTENSEN, 2009).

Em contrapartida, no Brasil, observa-se o avanço gradativo de modelos de pagamento baseados em procedimentos gerenciados por intermédio de pacotes (bundled payments), o que pressupõe modelos de precificação retrospectivos, podendo influenciar o desempenho da instituição (LA FORGIA E COUTTOLENC, 2009; ANAHP, 2015). Na conta-pacote vê-se que todos os procedimentos e exames necessários à realização de um procedimento são agrupados e precificados por meio da definição de um total capaz de abranger, desde o custo da internação hospitalar, incluindo o pagamento dos honorários médicos, até os equipamentos médicos envolvidos, entre outros (CHRISTENSEN, 2009).

Outro fator de análise e ampla discussão, presente nessa tese, corresponde aos desperdícios identificados na saúde e que podem ser resultado de uma gestão pouco eficiente, além de serem prejudiciais à qualidade da assistência. Atividades que não agregam valor ao bom atendimento ao paciente são vistos como desperdícios e, por esse motivo, devem ser eliminados por meio de revisões sistemáticas dos processos. Abaixo, segue uma lista com exemplos de desperdícios (LATAS, 2000; BUSHELL et al., 2002): • longos tempos de espera associados ao tempo de preparação do paciente em cada etapa do processo de diagnóstico e/ou tratamento;

• duplicação de exames por desconfiança ou falta de coordenação entre os diferentes responsáveis;

• realização de exames desnecessários por falta de preparo da equipe de saúde; • excesso de tempo de tratamento por dificuldade de definir diagnósticos; • informação errada ou não disponível.

• equipamentos não apropriados; • excesso ou falta de materiais; • excesso ou falta de medicamentos; • desperdício de potencial humano; • comunicação ineficiente.

A diminuição dos desperdícios aumenta a produtividade e a rentabilidade dos serviços médico-hospitalares, tal qual as dinâmicas das relações entre os participantes do setor, e que são capazes de afetar a eficiência do sistema como um todo (ABELHA, GONÇALVES; PITASSI, 2013).