2.2.1. NO BRASIL
O Brasil é o segundo país do mundo em número absoluto de casos, perdendo apenas para a Índia. Nas Américas o país lidera a primeira posição em termos de prevalência e detecção de casos novos. Até o final do ano 2000 o registro de casos no Brasil era de 77.676 casos com um coeficiente de prevalência de 4,68/10.000 habitantes, considerado nível médio de endemicidade de acordo com os critérios da OMS. A maior taxa de prevalência ocorreu no estado de Mato Grosso (27,70/10.000 habitantes) enquanto que a menor coeficiente foi no Rio Grande do Sul (0,41/10.000 habitantes).O coeficiente de detecção de casos novos no ano de análise foi de 2,41/10.000 habitantes, com uma taxa variando de 14,75/10.000 habitantes no Mato Grosso e de 0,19/10.000 habitantes no Rio Grande do Sul. Em todo país foram detectados 41.082 casos novos (MS, 2001).
A discussão sobre a descentralização das ações de controle da hanseníase nos municípios do país teve início em 1985, no bojo da reestruturação do sistema de saúde. Com a prioridade dada ao Programa de Hanseníase pelo Ministério da Saúde, através da
Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde (SNEPS), novas estratégias foram elaboradas, com o objetivo de aumentar a cobertura e a melhoria da atenção ao portador de hanseníase. Até então a assistência a esse grupo de doentes era oferecida nas unidades estaduais de saúde, instaladas em alguns municípios.
Nas grandes discussões e mudanças que vinham ocorrendo na política de saúde, a Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária elaborou os “Projetos de Intervenção para o qüinqüênio 1986-1990”. Esses projetos, preparados sob a perspectiva da reforma sanitária, foram dirigidos à descentralização e integração do programa na rede de serviços de saúde, à implementação e sistematização de todas as ações de controle, de acordo com a complexidade dos serviços de saúde, com o apoio dos organismos internacionais (MS, 1988). Foi aproveitado o momento político para implantar/implementar o tratamento poliquimioterapia nas unidades de saúde, de acordo com a proposta da Organização Mundial de Saúde.
Os avanços do processo de descentralização da gestão, do financiamento e da execução de políticas do Sistema Único de Saúde, ocorrido nos últimos quinze anos, constituem na maior reforma do aparelho do estado brasileiro. Com objetivo de agilizar e monitorar a política de saúde brasileira, em 1993 foi criada a Norma Operacional Básica - SUS 01/93 (Portaria do Ministério da Saúde nº 545) que determina as normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, bem como estabelece os mecanismos de financiamento das ações de saúde para as esferas municipais.
Com a introdução do modelo de descentralização da gestão da assistência de saúde à população em 1998, são alocados recursos financeiros específicos para o custeio das ações básicas de saúde pautada em base populacional dos municípios, o Piso de Atenção Básica (PAB) (MS, 1997). A cobertura de municípios habilitados pela NOB/SUS/01/1996 é hoje na ordem de 98%.
A inserção das atividades de eliminação da hanseníase (diagnóstico de suspeitos e de casos e do tratamento) nas demais ações da Atenção Básica através do PAB (Piso de Atenção Básica), além de aumentar o acesso da população a estes procedimentos, vem permitindo uma maior participação de profissionais generalistas na assistência dos portadores desta doença. Esta inserção pode se dar nas unidades das redes municipais de saúde, contando com o apoio do Programa da Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), universalizando o acesso da população ao diagnóstico e ao tratamento da hanseníase (Andrade, 1999a). O acesso da população a estas ações programáticas aqui trabalhadas fundamenta-se nas dimensões propostas por
Pinault (1988) da disponibilidade, funcionalidade, acessibilidade econômica e aceitabilidade. Espera-se como resultado da aplicação desta intervenção a redução da prevalência no índice proposto pela OMS.
Para que os municípios atinjam a meta proposta até 2005, é preciso que estes tenham autonomia e vontade política para descentralizar as ações de eliminação para toda a rede básica de saúde, com destaque ao Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Esta autonomia concedida pela NOB/96 (Brasil, 1996) em primeira instância, delega aos municípios a responsabilidade pela atenção básica a saúde.
Embora a lógica do modelo de atenção básica permita a integração da hanseníase no conjunto de ações de saúde, observam-se grandes disparidades na atenção à saúde, oferecidas nos municípios do país no que se refere às ações programáticas de hanseníase. A não compreensão de que a hanseníase deva estar integrada a todo o conjunto de ações básicas de saúde, e não exclusivamente aos Programas de Saúde da Família e ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde, resulta em uma baixa cobertura de unidades de saúde com programa implantado, inviabilizando o acesso da população a este tipo de assistência. Destacam-se ainda como problemas: a) a dificuldade dos profissionais da rede básica de saúde, com destaque ao profissional médico assumirem a doença como um agravo da atenção básica. A hanseníase ainda é considerada uma especialidade médica. b) a solicitação rotineira do exame bacteriológico e/ou do histopatológico para a confirmação do diagnóstico; c) não disponibilidade da medicação em todas as unidades de saúde. (Andrade, 1999a).
Para reverter este quadro, uma nova abordagem é instituída no Brasil para que as ações do programa de hanseníase possam chegar a qualquer localidade. Esta abordagem baseia-se em três fundamentos: a) descentralização do tratamento com qualidade; b) desenvolvimento de um amplo programa de treinamento de profissionais de saúde na efetivação do diagnóstico e do tratamento dos casos; c) divulgação de uma nova imagem da doença por meio da divulgação de material de informação à comunidade.
Para operacionalizar esta abordagem, uma estratégia inovadora é então elaborada pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em colaboração com o Ministério da Saúde – Área Técnica de Dermatologia Sanitária, da sociedade civil representada pelo do Movimento de Reabilitação das Pessoas Atingidas pela Hanseníase (MORHAN) e pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Um Grupo Técnico (GT/Hansen/CONASEMS) é assim criado pelo CONASEMS no final de 1998, com o
papel de buscar soluções práticas no aproveitamento da estrutura e da capacidade instalada da rede de saúde dos municípios para promover uma maior equidade em saúde à população (Andrade, 1999a; OMS, 2001). Esse grupo tarefa atuou junto aos gestores municipais de saúde, apoiando-os na descentralização do diagnóstico e tratamento, no desenvolvimento de uma política de capacitação de recursos humanos em hanseníase, no aperfeiçoamento do sistema de informação e na divulgação de materiais de informação. (CONASEMS, 1998).
Para agilizar e efetivar este processo é elaborado um projeto de apoio, financiado pela OMS, para viabilizar a atuação dos membros do GT/Hansen, que tem uma missão de caráter político, de mobilização dos gestores de todos os níveis da administração nacional dos serviços de saúde na redução da doença em suas localidades.
De fevereiro de 1999 a agosto de 2001 o GT/HANSEN/CONASEMS mobilizou os Secretários Estaduais de Saúde, os Conselhos Estaduais de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) e/ou as Coordenações Estaduais do Programa de Hanseníase de 14 estados, na inserção da estratégia de aceleração da eliminação da hanseníase como uma das prioridades políticas, assumindo formalmente a descentralização das atividades de suspeição, diagnóstico e tratamento PQT na rede básica de saúde de seus municípios. O envolvimento direto dos gestores municipais de saúde na efetivação desta estratégia, responsabilizando-se pela reversão da hanseníase como um problema de saúde pública, é primordial para a efetivação desta estratégia. (Andrade, 1999a).
Nos estados do Ceará, Minas Gerais, Pará, Piauí e Tocantins a iniciativa de desencadear esse processo foi dos gestores estaduais de saúde e dos COSEMS, com mostra o quadro abaixo. Nos estados do Amazonas, Bahia e Rio de Janeiro além dos Secretários Estaduais os gestores municipais de saúde de Sobral, São Gonçalo, Juazeiro, Petrolina, Santarém, Vitória da Conquista e Jequié também acataram a proposta. Em Pernambuco e Bahia a introdução da proposta partiu das Diretorias Regionais de Saúde (DIRES).
QUADRO 1: Meta atingida de descentralização dos estados de atuação do
GT/HANSEN/CONASEMS
Estados e/ou município data do acordo e ou participação efetiva do GT/HANSEN/CONASEMS