Ao descrever as reuniões do Fórum, tentarei me inspirar no conceito de analisadores, proveniente da Análise Institucional, para destacar algumas situações que produziram efeitos e/ou que “permitiram fazer aparecer a instituição invisível” (LOURAU, p.35, 1993).
Para L´Abbate (2012, p. 200), explicitar os analisadores seria mostrar “fatos e situações que surgem de forma imprevista, ou não, no processo de intervenção e que permitem identificar aspectos contraditórios e ocultos do grupo e da organização na qual os participantes se inserem”. Dentre esses analisadores possíveis com relação ao Fórum destaco: O Fórum como espaço de reflexão sobre a dependência química; A quem pertence um espaço aberto como o Fórum?; A dificuldade da efetivação da corresponsabilização; Parcerias intersetoriais possíveis e Múltiplas questões sobre o que é o Fórum.
Irei relatar, ao longo desse capítulo e a partir desses analisadores, as reuniões mensais dos participantes do Fórum. Ao fazê-lo, porei em destaque alguns fatos que considero importantes para compreensão do movimento. E, no final do capítulo, explanarei sobre a configuração do Fórum Permanente Intersetorial de Saúde Mental da Região de Ourinhos (FPISMO) e sobre as reuniões do Fórum em 2013.
O FPISMO não é o único movimento dessa natureza na região do Departamento Regional de Saúde de Marília (DRS IX), antes e inspirado por eles existia o Fórum de CAPS e o Fórum Permanente de Saúde Mental da Região de Assis. Em maio de 2012, foi criado o Fórum Permanente de Saúde Mental de Presidente Prudente. Tais movimentos aconteceram em territórios geograficamente próximos, o que nos leva a considerar que os efeitos de ações coletivas, mesmo que em espaços locais, expandem-se.
O Fórum como espaço de reflexão sobre a dependência química
Para Duarte e Dalbosco (2011, p.26), o avanço das drogas e suas complexas relações com violência e criminalidade têm exigido do governo e da sociedade para essa questão respostas que caminhem para além da repressão. Essa percepção fortalece ações de prevenção e estratégias de informação sobre os efeitos do uso para a população.
Ao conversamos sobre a dependência química é importante compreender que, de acordo com Bauman (2001), para a sociedade de consumo, a condição humana nos impele à satisfação imediata dos impulsos e que podemos não nos envolver com as drogas, mas podemos, muitas vezes sem críticas, envolver-nos com o consumismo exacerbado de roupas, sapatos, alimentos; com os gastos descontrolados do dinheiro, relações passageiras e superficiais; tudo em nome do prazer imediato. O princípio é o mesmo do uso descontrolado de drogas; porém, como tudo na vida, as consequências de cada um desses atos são diferentes e isso precisaria ser refletido.
A necessidade de reflexão sobre a dependência química, suas consequências e efeitos foi determinante para o processo que desencadeou a constituição do Fórum. A busca por maior entendimento do tema, que incluía o cuidado com as pessoas em sofrimento e ações mais efetivas em prevenção e tratamento era o interesse que muitos dos profissionais expressavam nas primeiras reuniões do FPISMO.
Segundo Duarte (2011, p.236), o aumento do consumo e da variedade de drogas experimentadas nos últimos anos leva o uso de drogas a um importante problema de saúde pública e convoca a ações de prevenção, no sentido da reflexão dos riscos à vida.
A organização do Fórum Permanente Intersetorial de Saúde Mental da Região de Ourinhos responde a essa convocação, no sentido de tentar pensar de forma conjunta algumas possibilidades de ações de prevenção ao uso abusivo de drogas.
Uma das primeiras ações dos participantes do Fórum foi a realização de um concurso nas escolas para escolha de um logo e uma frase para o FPISMO. Tínhamos como objetivo, naquele momento inicial, dar visibilidade à existência desse espaço, mostrar preocupação com a questão das drogas e de certa
forma responder ao apelo midiático que convocava os setores públicos a agir nessa questão.
Como resultado dessa ação, acreditávamos que os educadores percebessem a importância de se trabalhar com o tema na escola, desmitificá-lo e, dessa forma, esclarecer possíveis dúvidas dos alunos.
Em 2011 e 2012, as reuniões do Fórum Permanente Intersetorial de Saúde Mental da Região de Ourinhos ocorreram uma vez ao mês. Em 2011, os encontros iniciais (abril, maio e junho) foram direcionados à organização desse concurso nas escolas públicas e privadas da região trabalhando com o tema drogas, visando à criação de uma logomarca e uma frase para usarmos na divulgação do FPISMO.
A proposta aos alunos da rede pública e privada de cada um dos doze municípios do CGR de Ourinhos que quisessem participar, foi que os educandos do ensino fundamental (sexto ao nono ano) participassem com um desenho e os educandos do ensino médio participassem com uma frase.
Foi produzido e distribuído pelos participantes do Fórum um cd com sugestões de vídeos e palestras sobre drogas numa linguagem adequada à faixa etária, para ser trabalhado pelo professor com os alunos, em sala de aula, antes da confecção da frase e do desenho.
O concurso foi organizado em três etapas: a primeira na escola, depois no município e então regional. Primeiro, cada escola e depois cada município do CGR de Ourinhos ficou encarregado de formar uma comissão municipal para escolha do melhor de cada categoria.
Após essas etapas, os escolhidos municipais concorreram com os demais regionalmente, sendo escolhidos os vencedores regionais da logomarca e da frase. Para escolha final a comissão julgadora foi composta por profissionais das áreas de língua portuguesa, comunicação, jornalismo, saúde pública, e artes, que se reuniram com a presença de participantes do Fórum para acompanhamento dos trabalhos.
Ilustração 1 – Logomarca e frase escolhida no concurso do FPISMO
A premiação dos ganhadores do concurso ocorreu no evento “I Seminário Intersetorial: Regional Rede de Cuidado ao Dependente Químico” que será detalhado ainda nesse capítulo.
A quem pertence um espaço aberto como o Fórum?
Em espaços coletivos de discussão, abertos a todos que queiram participar, como o Fórum, há a possibilidade de circulação de diferentes saberes e interesses. E essa diversidade poderá acarretar momentos de crise, discordâncias, contradições e paradoxos, que possam relacionar-se a qualquer processo em construção.
Por se propor a ser esse espaço aberto, o Fórum agrupa diferentes interesses, os quais cada um dos representantes de suas categorias considera legítimos. Essas divergências de motivações ficam evidenciadas por alguns dos conflitos que serão citados aqui neste texto, decorrentes da presença, por exemplo, de gestores em um espaço que tenta ser democrático e participativo como o Fórum.
Em junho de 2011, foi criado pelo CGR de Ourinhos o Grupo Técnico de Saúde Mental, com o objetivo de levantar a situação da região com relação à saúde mental e a dependência química e propor alternativas para as principais questões que fossem encontradas. As reuniões aconteceram uma vez ao mês desde seu início até o final do ano de 2012.
A formação desse grupo técnico composto por duas gestoras de saúde, e técnicos de saúde mental de alguns municípios da região, foi
desencadeada devido ao movimento regional relacionado à saúde mental na região (como a criação do próprio Fórum) e à pressão que os gestores estavam sofrendo pelos pedidos de internação compulsória vindos do poder judiciário e da cobrança dos familiares dos dependentes, exigindo uma resposta do setor.
A criação desse grupo levou-nos a perceber um dos primeiros efeitos relacionados ao processo de construção do FPISMO: maior atenção dos gestores de saúde com relação à temática da saúde mental e da dependência química.
A preocupação dos gestores com o tema provocou a participação dos mesmos, no espaço do Fórum, principalmente no início, o que muito colaborou para sua manutenção, uma vez que trouxe a visão da gestão para algumas discussões do grupo.
Os gestores de saúde expressavam que se sentiam pressionados a responder às cobranças, principalmente as judiciais e as de familiares de dependentes químicos e em efetivar ações para colaborar no tratamento.
Portanto, viram no espaço do Fórum uma possibilidade para começar essa resposta. E alguns gestores de saúde apropriaram-se do Fórum tentando caracterizá-lo como pertencente à instituição Saúde. Deste modo, toda vez que os participantes do Fórum precisassem de algo deveriam pedir a autorização do Colegiado de Gestão Regional de Saúde. Essa postura causou grande desconforto em muitos participantes, e foi um importante analisador para a pesquisa, pois acreditávamos que o Fórum não deveria ser tomado como posse de uma instituição. Apesar de ainda não ser autônomo e estar vinculado de certa forma ao poder público, esse espaço Fórum deveria continuar tentando se constituir como algo intersetorial; portanto, não deste ou daquele setor.
Por meio de muitas reuniões do Fórum, houve algumas esquivas claras dos participantes com relação às tentativas dos gestores de “apossar-se” do espaço. As fugas ocorriam no sentido de pensar melhor a questão, e até mesmo na tentativa de não evidenciar o tema e não abordar diretamente o assunto. Dessa maneira, esse foco foi deixado de lado, porque os demais participantes do Fórum não o consideraram como tema relevante no momento.
Esse tipo de atitude da gestão e dos participantes nos mostra a dificuldade de se pensar as ações para além da saúde e de se estar em um espaço
com diferentes interesses. Explicita o desafio do próprio Fórum de se manter em um espaço aberto e plural, sem pertencer a ninguém.
A construção de espaços coletivos de discussão, como um Fórum, convida a uma reformulação da organização do trabalho; a não esperarmos somente posturas centralizadas, hierarquizadas e verticalizadas da gestão ou dos profissionais que compõem a atenção, mas também a não esperarmos somente atitudes democráticas, participativas e horizontalizadas. O movimento da atenção e da gestão provavelmente será feito da “mescla” dessas posturas, e estará também relacionado à subjetividade de cada profissional gestor.
Com relação às primeiras reuniões do grupo técnico, alguns membros questionavam a duplicidade de ações e de levantamentos de diagnóstico relacionados à saúde mental na região, pois muito do solicitado pelo CGR, já ocorria nas reuniões mensais do Fórum e nas reuniões mensais intersetoriais em muitos dos municípios do CGR de Ourinhos desde o início daquele ano.
Apesar da insistência de alguns membros do Grupo Técnico em utilizar o próprio espaço do Fórum como lugar de discussões e levantamento de propostas sobre a saúde mental, o CGR e os condutores do Grupo que faziam parte do DRS acreditavam que existiam algumas questões que precisavam ser discutidas apenas pelo setor saúde.
Essa situação nos reporta às limitações para efetivação da intersetorialidade que Mendes (2011) expõe em seu texto ao falar sobre a dificuldade de cada setor em assumir suas próprias fragilidades. Pois, para que as negociações e pactuações em rede intersetorial se concretizem, cada setor participante deve reconhecer e expor suas dificuldades e facilidades em executar algumas ações diante de outros.
Analisamos que essa postura de resistência dos representantes DRS para inserção de atores intersetoriais ocorreu por conta desse problema relatado pelo autor acima: de expor diante dos demais setores as fragilidades da região relacionadas à saúde e consequentemente à saúde mental. A própria fala de representantes do DRS durante as reuniões confirmam essa questão como, por exemplo, “é melhor resolvermos isso entre nós”, “nesse momento não é importante a participação de outros setores”.
Aparentemente havia por parte dos condutores do grupo técnico a compreensão de uma saúde/saúde mental fragmentada, que deveria ser trabalhada
separadamente e o entendimento de que o setor saúde deveria resolver tudo sozinho. Indo em outra direção de pensamento, os participantes do grupo acreditaram que era importante sua manutenção, inclusive para poder instigar a reflexão de que sem saúde mental não há saúde.
Apesar dos posicionamentos conflitantes iniciais, a criação do grupo técnico de saúde mental foi bem vista pelos participantes do Fórum e produziu efeitos, pois o grupo se tornou um apoio para o Fórum no sentido de tentar concretizar propostas na área de saúde mental para a região e levá-las para deliberação e aprovação em CGR de forma mais rápida e pontual. Os municípios, ao tentarem em seus territórios trabalhar de forma intersetorial, sentiam-se apoiados regionalmente ao saber da existência de uma “comissão” que poderia colaborar na concretização de propostas especificamente na área de saúde mental.
Assim, a existência desse espaço aberto possibilitaria a convivência de diferentes saberes e interesses de uma forma ativa e produtiva, mas também de uma forma conflitiva e desafiadora ao se propor ser autônomo e acessível a todos.
A dificuldade de efetivação da corresponsabilização
Nas reuniões do Fórum em outubro, novembro e dezembro de 2011, perceberam-se os primeiros efeitos da realização do evento ocorrido em setembro (I Seminário Intersetorial Regional: “Rede de cuidado ao dependente químico”), além do compartilhamento de como cada município continuava se organizando na rede intersetorial em saúde mental.
Os municípios do CGR de Ourinhos relataram como era difícil o estabelecimento de alguns tipos de serviços em seus territórios por não terem muitos habitantes (como já vimos 10 dos 12 municípios possuem menos de 15 mil habitantes). Foi discutida e apresentada a proposta de organização de dois CAPS ad regional, a partir dessa necessidade de criar uma rede de atenção para saúde mental na região (os participantes ainda não utilizavam o termo Psicossocial) que beneficiasse a todos os municípios.
Essa proposta, por ser regional e exigir uma corresponsabilização, ocasionou grandes discussões nas reuniões do CGR local e no Fórum, pois alguns gestores de saúde não concordavam com a ideia de CAPS ad regional. Alguns
consideravam que possuíam estrutura suficiente para manter um CAPS ad municipal em funcionamento, transformando-o em atendimento também para dependentes de álcool e drogas; por isso resolveram não participar da regionalização.
A tomada de atitude relatada acima ocasionou mal estar nos dirigentes regionais de Saúde Mental e em alguns profissionais integrantes do Fórum, pois o desejo era que a discussão e a deliberação fosse uma construção coletiva uma vez que o mesmo dependia de base populacional (ou seja, a quantidade de população seria levada em consideração). Também foi importante perceber que uma das diretrizes do SUS, a regionalização, apesar de ser no momento uma das prioridades do governo federal, para se concretizar deverá passar por muitos obstáculos.
Refletindo sobre a dificuldade de se efetivar a corresponsabilização, em maio/2012 já começavam a se configurar as dificuldades que o Fórum enfrentaria, quanto ao apoio político, por estarmos em um ano eleitoral. Ficou visível que o espaço Fórum apesar de se autodenominar intersetorial e corresponsável não o era ainda na prática, pois o setor saúde era o que mais participava com representantes nas reuniões e colaborava nas organizações das mesmas. Além da saúde, havia a participação atuante da assistência social de muitos municípios, mas os gestores deixaram de frequentar as reuniões bem como outros setores.
Fica clara a dificuldade de comprometimento e de assumir a corresponsabilidade em um espaço intersetorial, conforme já afirmado por Mendes (2011), pois essa questão teria a ver com as próprias características da intersetorialidade, onde pode ocorrer a diluição de responsabilidades, afetando o alcance dos objetivos. A corresponsabilidade é vista por alguns como uma forma de não envolvimento, de não assunção de encargos, em que um espera que o outro desenvolva as ações necessárias e muitos se acomodam.
Questões básicas de organização do Fórum, como local, lanche para confraternização e liberação de funcionários para participação nas reuniões mensais se complicaram ao longo do ano de 2012, por tratar-se de um ano eleitoral, as prioridades da gestão deslocaram-se para outras áreas.
Durante o mês de junho de 2012, os integrantes do Grupo Técnico de Saúde Mental do CGR de Ourinhos, que já haviam elaborado há um bom tempo os projetos para os CAPS ad regionais, receberam a informação de que os gestores de saúde, apesar de terem solicitado a elaboração dos projetos e novamente
discursarem sobre a importância de equipamentos como esse para nossa região, justificaram não terem recursos suficientes para manter os CAPS Ad até a vinda do valor mensal de manutenção enviado pelo governo federal e argumentaram ainda que a época (eleições municipais) não colaborava para sua execução ainda em 2012, sugerindo que essa efetivação ficasse para os próximos gestores (2013).
Percebo, através dessa atitude, uma desresponsabilização dos gestores que, em ano eleitoral, revisaram suas prioridades e escolheram a economia de recursos, a execução de uma ação anteriormente pactuada, na tentativa, por exemplo, de minimizar a insegurança frente a futuros questionamentos do Tribunal de Contas.
Essa situação provocou na pesquisadora grande inquietação, mesmo sabendo que não era o equipamento o foco, mas a lógica de trabalho a partir desse estabelecimento com o objetivo de inseri-lo na rede regional. Pois, todo o processo aqui relatado de construção do FPISMO e dos efeitos desse movimento nos municípios poderia se concretizar, ser visível à sociedade, fazendo com que o movimento da luta antimanicomial e o incentivo à rede substitutiva ganhasse um pouco mais de força. Demonstrando, talvez, por meio de uma prática diferenciada as muitas possibilidades dessa atuação.
Ilusão. Movimentos processuais não se mantêm por meio de equipamentos, mas por meio das pessoas. Ao acompanhar experiências bem sucedidas no país ligadas aos movimentos sociais e às ações psicossociais nos territórios, como as desenvolvidas no município de Campinas no início dos anos 2000 e mais recentemente as experiências do município de São Bernardo do Campo de 2009 em diante, percebo que, quando os profissionais da atenção e da gestão se propõem a ser protagonistas, há a possibilidade de efetivação da rede substitutiva em saúde mental a partir da lógica da Atenção Psicossocial e esta será possível dessa forma e não somente por meio da concretização de um estabelecimento de saúde como o CAPS ad.
Assim, algumas das possibilidades vislumbradas para que as ações pensadas pelos participantes do Fórum fossem atingidas seria a continuidade do apoio aos municípios para fortalecimento de suas redes intersetoriais, o início dos encontros mensais itinerantes (em cada município do CGR Ourinhos) e o incentivo a todos que em espaços deliberativos tentassem levar a discussão não somente do CAPS ad regional ou municipal, mas da possibilidade e necessidade de implantação
de uma das redes estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a Rede de Atenção Psicossocial.
Efetivar o SUS exige que os gestores e profissionais de saúde sejam solidários e se disponham, nas mínimas atitudes da gestão e da atenção, a praticar o que discursam. E isso não se consegue por decretos apenas. Diante de algumas contradições relatadas aqui, como discurso/prática, relações verticais/horizontais, atenção/gestão etc, parece ter visibilidade o modo como está organizado na prática um modelo de atenção à saúde que não se preocupa com o trabalho em rede, com a regionalização e com a descentralização.
O processo de organização das redes municipais intersetoriais em saúde mental foi, e continua sendo, repleto de dificuldades para a maioria dos profissionais que atuam nos municípios. No momento, os projetos regionais e municipais para CAPS ad ainda não se efetivaram e estão parados, pois espera-se que os novos gestores se familiarizem com as demandas da gestão e que o assunto seja colocado em pauta com a retomada das reuniões do Grupo Técnico de Saúde Mental do CGR.
Dependendo dos profissionais que compõem o quadro do município e das articulações possíveis, como em espaços de reuniões municipais intersetoriais, há facilidade em efetivar as parcerias e dividir as responsabilidades para projetos em rede e ações em saúde mental; já em outros parece não haver minimamente apoio dentro do próprio setor saúde, seja de funcionários ou gestores. Contudo, no processo de construção do Fórum, a presença dos diferentes atores, com interesses diversos, as contradições e as resistências, colaboraram para a