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Carapinheiro (1998) indica que a assistência médica em Portugal teria na sua génese os “…hospitais ligados às Misericórdias, testemunhas do primeiro esforço de concentração dos múltiplos e vários estabelecimentos de assistência a pobres, mendigos, vagabundos e doentes, que proliferavam em todo o país a cargo da actividade caritativa e de beneficência das ordens religiosas”.

Refere também a “…fundação por iniciativa régia de D. João II como “Real Hospital de Todos os Santos”…”, podendo datar-se a criação deste hospital ao século XV – hoje conhecido como Hospitais Civis de Lisboa.

A partir de meados do século XIX (1º quartel do século XIX) começam a surgir associações de socorros mútuos, que emergem para organizar cuidados de saúde, educação e actividades culturais entre os migrantes urbanos. Mais bem sucedidas foram as organizações que emergiram da classe média, nomeadamente pela iniciativa de funcionários do Estado, profissionais liberais e comerciantes. Estes procuravam proporcionar ajuda em caso de doença e crédito em caso de dificuldades financeiras. As associações com um perfil de seguradoras foram designadas de montepios, enquanto as associações com um perfil de poupanças e crédito foram designadas de caixas económicas (Franco et al, 2005).

No início do Séc. XX, o Estado apenas assegurava a assistência médica a pobres e indigentes. Os outros cidadãos recorriam obrigatoriamente à clínica privada. Em 1946 há uma primeira tentativa de regionalização hospitalar (Lei nº 2011). Neste momento fica criado o suporte legal para a organização e promoção de uma rede de hospitais, entregues às Misericóridas, mas construídos com

dinheiros públicos (Simões, 2004), mas só na década de 60 se assiste à construção de uma primeira rede de serviços de saúde. É também neste período que é criada a ADSE, visando criar um sistema de seguro básico de protecção na doença, cujo modelo é replicado em diferentes ministérios. Havia predomínio das instituições privadas, concretamente as de natureza religiosa e sem fins lucrativos. Toda a filosofia assentava em que o Estado não era responsável pela assistência na doença (Reis, 1999). Mas, em 1971 (Dec. Lei nº 413/71 de 27/9), reconhece-se pela primeira vez o direito à protecção da saúde de todos os cidadãos e a intervenção do Estado deixa de ser supletiva, passando este também a ser responsável pela política de saúde. Antes do 25 de Abril, havia três segmentos de população em relação aos cuidados de saúde:

- Os que tinham emprego e descontavam, para disporem de cuidados de saúde, como é o caso das Caixas de Previdência e da ADSE;

- Os mais carenciados, sem emprego, e portanto excluídos da segurança social, cujos cuidados estavam a cargo do Estado, através de hospitais próprios;

- Os mais abastados, que descontando ou não para os regimes da segurança social, recorriam habitualmente à clínica privada.

Esta distinção gerava diferenças substanciais, quer ao nível da qualidade da assistência, quer no que respeita à acessibilidade aos cuidados de saúde, com os consequentes reflexos na equidade.

A reforma do sistema de saúde efectuada pelo Decreto-Lei nº 413/71 de 27/09 marcou as opções doutrinárias para as décadas seguintes. Na verdade, alguns dos princípios centrais da reforma de 1971 – uma política unitária de saúde nacional; o reconhecimento do direito à saúde; a necessidade de progressiva instauração de um Sistema Nacional de Saúde; o reconhecimento da intervenção do Estado como difusor da política de saúde e responsável pela sua execução; a integração de todas as actividades de saúde; e o investimento nos serviços de promoção da saúde e de prevenção da

doença – constituíram uma forma inovadora e percursora do que nos anos seguintes seria consagrado em termos políticos, legislativos e organizacionais.

Posteriormente, a Constituição da Republica Portuguesa (1976) no seu art.º 64 refere que “todos têm direito à protecção da saúde e

o dever de a defender e promover”. Pela primeira vez, assume-se a

criação de um Serviço Nacional de Saúde (SNS), universal, geral e gratuito.

Neste contexto, o SNS é criado pela Lei nº 56/79 de 15/9 e representou o primeiro modelo político de regulamentação do artigo 64º da C.R.P. O Ministério da Saúde passa a integrar os serviços da Previdência, tendo-se igualmente nacionalizado os hospitais das Misericórdias. Com a criação do SNS, a equidade é garantida através de dois factores:

- Acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, independentemente das suas condições sociais e económicas (o SNS é geral, universal e gratuito);

- Racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o país. Esta evolução permitiu que, ao longo dos anos 70, a população coberta pelo sistema passasse de 40% em 1965, para praticamente 100% em 1978 (Figura 7).

Figura 7 – Cobertura da população por seguro de Saúde, em Portugal, de 1974 a 1980 66 100 100 100 58 60 60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

Fonte: OECD Health Data 2002, in Simões, 2004

Após a vitória nas eleições legislativas de Dezembro de 1979, os Governos da Aliança Democrática pretenderam desenvolver uma alternativa ao S.N.S., quer por razões ideológicas, quer por razões da sua sustentabilidade.

A partir do início da década de oitenta, a eficiência começa a preocupar seriamente dirigentes e investigadores, que apontam a dimensão excessiva do montante das transferências para o sector privado, através das convenções com prestadores privados e das comparticipações do SNS nos custos dos medicamentos prescritos em ambulatório. Portugal era, já nessa altura, o país da OCDE com uma percentagem mais elevada de gastos com medicamentos em relação às despesas públicas com saúde e o sector privado realizava mais de metade do número de análises e dos exames de radiologia. O SNS era proprietário e prestador quase exclusivo dos cuidados de hospitalização e meramente pagador dos cuidados ambulatórios que incorporavam tecnologia e essa tendência agravara-se entre 1974 e 1984, pois a importância das transferências para o sector privado no

total dos gastos públicos acentuara-se de 29,8% para 33,8% (Campos, 1987).

Ainda na década de 80, inicia-se um debate sobre a reforma do sistema de saúde, com um grande sector de opinião a defender um papel mais activo do sector privado, uma maior responsabilização individual pelo financiamento e uma orientação empresarial para o SNS. Mas as obrigações constitucionais impuseram limites aos projectos de extinção do SNS através da lei ordinária, já que o TC declarou inconstitucional o artigo 17º do Decreto-Lei nº 254/82 de 29/06, que revogara a maior parte da Lei nº 56/79.

A Revisão Constitucional de 1989 introduz o conceito segundo o qual o SNS é tendencialmente gratuito, atendendo naturalmente às condições sócio-económicas dos cidadãos. São lançadas também as taxas moderadoras. No ano seguinte, a Lei nº 48/90 de 24/8, aprova a Lei de Bases da Saúde, que substitui o documento existente, que remontava à data da criação do SNS. Com a aprovação da Lei nº 48/90 de 24/08 e o Decreto-Lei nº 11/93 de 15/01 (Estatuto do SNS) abriu-se a possibilidade da privatização de sectores do financiamento de cuidados, com a concessão de incentivos à opção por seguros privados de saúde e a possibilidade de criação de um seguro alternativo de saúde.

O SNS nunca esteve em sério risco de desaparecer, embora tenha sido a Constituição da República a impor, no início da década de 80, limites aos projectos de mudança do SNS através da lei ordinária. Houve alterações de princípios importantes mas não constitucionais e, progressivamente, instalou-se uma dependência do percurso, traduzida nos consensos construídos nos fora de economistas da saúde, gestores e políticos de saúde, no sentido da manutenção do SNS como mecanismo de protecção social na saúde, carecido, porém, de reformas que o tornassem mais eficiente, mais equitativo e mais controlado nos gastos. Este consenso conseguiu-se,

que, na sua relação com decisores políticos e técnicos, contribuíram para a manutenção de uma matriz legislativa que os beneficiava e para a dificuldade do sistema se orientar para soluções mais eficientes, mas no interesse também dos fornecedores de bens e de serviços (Simões et al, 2007).

Este processo de progressiva aproximação ideológica, que tem caracterizado o sistema de saúde português, tem semelhante demonstração a nível internacional, com a doutrina expendida pela OMS e pelo Banco Mundial na busca da estabilização do pêndulo entre dois extremos – a exaltação dos benefícios da intervenção do Estado e do mercado (Simões, 2004).