4. STRATEGISK ANALYSE
4.4 INTERNANALYSE
4.4.3 SVIMA-analyse av Tomra
A mandíbula foi representada por um bloco envolvendo o dente suporte (33), sendo que as dimensões das estruturas, como osso cortical, ligamento periodontal, fibromucosa, inserção conjuntiva e epitélio juncional foram baseadas em literatura específica e estão apresentadas na Tabela 7.
Autor Estrutura Dimensão (mm)
Verri et al. (15) Osso Cortical 0,50
Coolidge (21) Ligamento Periodontal 0,25
Rebóssio (22) Fibromucosa 1,00
Gargiulo et al. (23) Inserção Conjuntiva 1,00 Gargiulo et al. (23) Epitélio Juncional 1,00
Tabela 7 – Dimensões, em milímetros, do osso cortical, ligamento periodontal, fibromucosa, inserção conjuntiva e epitélio juncional
2) Dentes naturais e artificiais:
As dimensões do dente 33 e das coroas dos dentes 34, 35, 36 e 37 foram registradas de acordo com os dados estabelecidos por Verri et al. (15) presentes na
Tabela 8. As propriedades mecânicas dos dentes artificiais foram consideradas idênticas às da base de resina acrílica, formando com esta uma estrutura única e, desse modo, apenas a distância coronária dos dentes artificiais, no sentido mésio- distal, foi registrada.
Dentes Distância mésio-distal da coroa Altura da coroa Raiz Comprimento total
33 6,9 10,3 15,3 25,3
34 6,9 - - -
35 7,3 - - -
36 11,2 - - -
37 10,7 - - -
Tabela 8 – Dimensões dos dentes 33, 34, 35, 36 e 37 em milímetros
3) Prótese Parcial Removível:
As dimensões da estrutura metálica da PPR em Cr-Co foram utilizadas de acordo com Verri et al. (15), que realizou mensurações em 5 pontos distintos, utilizando um paquímetro digital e obteve uma média de 0,8mm, a qual foi aplicada em toda a extensão da estrutura metálica e de 2,0 mm para o apoio disto- incisal (MC, MD, MG, MH, MK, ML, MO, MP). A PPR, em alguns modelos (MA, MB, ME, MF, MI, MJ, MM, MN), apresentava uma placa distal localizada na região proximal do dente 33.
A PPR apresentou quatro dentes artificiais de resina acrílica unidos à base de resina que abrangeu toda a extensão referente à fibromucosa, incluindo a malha de retenção e o conector menor.
4) Sistema de Implante e a Conexão com a PPR
O sistema de implante utilizado no estudo foi o Bränemark (Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). Utilizou-se um implante padrão liso rosqueado e de dimensões de 10 x 3,75 mm. O sistema de conexão utilizado foi o sistema de retenção ERA RV (Sterngold-Implamed, São Paulo, Brasil). Para a criação do modelo matemático envolvendo o desenho do implante, seguiu-se a técnica estabelecida por Verri et al. (15). O implante, com o respectivo sistema de retenção, foi incluído em resina acrílica ativada quimicamente – Ortoclas (Artigos Odontológicos Clássico Ltda, São Paulo). Após criterioso acabamento e polimento, o conjunto foi posicionado em uma recortadora (Isomet 1000 Precision Saw, Buehler, Lake Bluff, IL, USA) para ser seccionado ao meio, no sentido do seu longo eixo, possibilitando a visualização direta do passo de rosca, da superfície interna e da adaptação entre os componentes. Com o auxílio de um SCANNER (HP psc 1315 all-in-one), o bloco foi digitalizado e exportado para o programa de desenho gráfico AutoCAD 2000 (Autodesk Inc., USA), no qual foi possível reproduzir, com alta fidelidade, as dimensões, os formatos interno e externo do implante, além de sua relação com o sistema de retenção.
Desenvolvimento dos modelos de Elementos Finitos
O método dos elementos finitos trata-se de uma técnica de interação numérica computadorizada para determinar deslocamento e fadiga, através de um modelo pré-desenhado (24). Para o programa ser processado, é necessária a
descrição de algumas características dos tecidos de suporte e da prótese construída. Para todos os elementos, foram determinadas características mecânicas inerentes à sua composição, de acordo com os dados fornecidos pela literatura específica.
Os modelos criados no programa AutoCAD 2000 foram exportados para o programa de elementos finitos ANSYS 9.0 para determinação das regiões e geração da malha de elementos finitos. Para a geração da malha, utilizou-se o elemento sólido bidimensional PLANE 2, que representa 6 nós e 3 arestas, descrevendo uma parábola.
Os materiais envolvidos no estudo foram considerados homogêneos, isotrópicos e linearmente elásticos e os modelos assumidos em estado plano de tensão.
Após a geração da malha, o próximo passo foi a incorporação das propriedades mecânicas de cada estrutura, listadas na Tabela 9, assim como a condição de contorno e carregamento.
Estrutura Módulo de Elasticidade
Ε (Gpa)
Coeficiente de Poisson (v)
Autores
Esmalte 41,0 0,30 Farah et al. (24)
Dentina 18,60 0,31 Farah et al. (24)
Ligamento Periodontal 0,0689 0,45 Farah et al. (24)
Fibromucosa 0,68 0,45 Ko et al. (25)
Osso Cortical 13,70 0,30 Farah et al. (24) Osso Esponjoso 1,37 0,30 Farah et al (24)
Implante (Ti) 103,40 0,35 Sertgoz e Gunever (26) Sistema ERA (Ti) 103,40 0,35 Sertgoz e Gunever (26) Cápsula de Nylon 2,4 0,39 Cornell University (27) Estrutura de CoCr 185,00 0,35 Williams (28)
Resina Acrílica (base e dentes artificiais)
8,30 0,28 Darbar et al. (29)
Tabela 9 – Propriedades mecânicas dos elementos que compõem os modelos
Condições de contorno
Para uma correta utilização do programa de elementos finitos é necessário que o modelo seja fixado em pontos estratégicos, para que não sofra ação da inércia, nem realize movimentos ou deformações indesejáveis, ou mesmo para determinar restrições que simulem a realidade. Assim, os lados esquerdo e direito dos modelos foram fixados somente na direção x (horizontal) para impedir apenas a movimentação lateral das estruturas, permitindo, desse modo, a simulação do movimento vertical (intrusão), da base da PPREL sobre a fibromucosa e, conseqüentemente, a deformação do osso cortical e esponjoso abaixo dela. Somente o osso cortical da base dos modelos foi fixado na direção y, além da direção x, por se tratar da estrutura limítrofe dos modelos na região inferior. Nos modelos que possuíam a placa distal associada, toda a superfície entre a placa distal, a resina que entra em contato com o esmalte dental, e o próprio esmalte dental nesta região, foram fixados na direção x. Porém, como as estruturas foram “não solidárias”, o movimento vertical é possível e independente entre as estruturas.
Carregamento
O carregamento de forças foi realizado nas pontas das cúspides dos dentes naturais e artificiais em todos os modelos. Foram aplicadas forças de 50N, as quais foram fracionadas em 5 pontos de aplicação de 10 N, na direção estritamente vertical. Em seguida, o programa de elementos finitos resolve o problema matemático e gera resultados, os quais podem ser visualizados na forma de mapas de tensão de Von Mises, para que, então, sejam realizadas suas análise e interpretação.
2.4 Resultados
Os resultados da presente pesquisa foram obtidos através dos Mapas de Tensões de von Mises, nos quais a distribuição da tensão pôde ser observada nas diferentes estruturas nos modelos, através de análise comparativa. Esses mapas, após serem resolvidos automaticamente pelo programa e obtidos os pontos Máximo e Mínimo de tensão para cada estrutura individualizada, foram plotados dentro de uma mesma escala para facilitar a comparação. Os Mapas de Tensões possuem valores expressos em Mega Pascal (MPa).
Mapas de Tensão:
Através da análise dos Mapas Gerais de Tensões de todos os modelos foi possível confeccionar a Tabela 10, a seguir, que apresenta os valores Mínimo e Máximo obtidos em cada modelo.
MODELOS Valor Mínimo Valor Máximo Modelo A 0,215773 88,994 Modelo B 0,043009 189,192 Modelo C 0,202919 69,875 Modelo D 0,047358 145,195 Modelo E 0,153143 91,955 Modelo F 0,047146 184,097 Modelo G 0,356739 72,876 Modelo H 0,027262 148,878 Modelo I 0,223841 75,191 Modelo J 0,030696 196,771 Modelo K 0,223034 64,79 Modelo L 0,051742 148,25 Modelo M 0,105081 58,905 Modelo N 0,030374 207,232 Modelo O 0,113053 55,611 Modelo P 0,033526 131,068
Tabela 10 – Valores Mínimo e Máximo encontrados nos modelos (MPa)(Mapa geral de Tensões)
Após análise dos Mapas Gerais de Tensões (anexo) pôde-se observar que os modelos com PPR convencional e placa distal (MA,ME,MI,MM) apresentaram suas máximas localizadas entre o conector menor e a placa em todos os tipos de rebordos. Entre os modelos com PPR convencional e apoio incisal, as máximas permaneceram na região da estrutura metálica (MC, MG, MK), com exceção do MO (rebordo descendente-ascendente) em que a máxima se concentrou na região do dente suporte com valor de 55,611 MPa. Já os modelos com PPR retida por
implante (MB, MD, MF, MH, MJ, ML, MN, MP) apresentaram as máximas na região da rosca interna do implante (lado esquerdo). O maior valor máximo (207,232 MPa) se deu no Modelo N (PPR retida por implante com placa distal em rebordo descendente-ascendente), localizado na região do implante. Todos os valores máximos dos modelos com PPR com apoio incisal, com ou sem implantes, foram menores que os dos modelos com PPR com placa distal, com ou sem implantes, respectivamente (Tabela 10).
Para uma melhor visualização e análise dos resultados obtidos em relação à distribuição de tensões de von Mises, é necessária a individualização das estruturas e padronização das tensões entre as mesmas, para tornar-se possível a observação, com precisão, da distribuição das tensões nos diferentes modelos. Segue-se a Tabela 11 com os valores Mínimo e Máximo encontrados em cada modelo nos diferentes Mapas de Tensões das diferentes estruturas analisadas.
MODELOS Osso Cortical Osso Esponjoso Fibromucosa Dente Suporte Implante Mín 0,880423 0,465541 0,215773 0,552338 - MA Máx 49,234 15,514 8,682 39,442 - Mín 0,364928 0,449385 0,19214 0,23725 0,043009 MB Máx 39,137 21,574 8,207 35,945 189,192 Mín 1,809 1,1 0,202919 0,79089 - MC Máx 56,949 17,587 7,887 58,339 - MD Mín 1,247 0,638893 0,208238 0,954677 0,047358
Máx 55,232 19,479 8,666 59,683 145,195 Mín 1,026 0,458232 0,153143 0,331675 - ME Máx 48,178 15,108 8,344 35,639 - Mín 0,366137 0,465233 0,20614 0,251248 0,047146 MF Máx 37,885 21,152 8,578 34,508 184,097 Mín 2,136 1,157 0,595741 0,765636 - MG Máx 55,454 17,547 7,522 57,487 - Mín 2,557 0,696263 0,480953 0,997859 0,027262 MH Máx 53,783 20,96 12,013 58,91 148,878 Mín 0,978174 0,462652 0,223841 0,332846 - MI Máx 49,409 15,448 8,996 35,38 - Mín 0,351618 0,449697 0,267058 0,278244 0,030696 MJ Máx 39,451 21,46 11 35,942 196,771 Mín 1,077 0,651338 0,223034 0,912896 - MK Máx 55,853 16,847 9,237 52,084 - Mín 1,302 0,502641 0,233464 0,875992 0,051742 ML Máx 54,636 21,384 10,471 55,968 148,25 Mín 0,642659 0,462348 0,105081 0,332474 - MM Máx 44,813 14,639 8,914 35,85 - Mín 0,432466 0,454639 0,192442 0,296221 0,030374 MN Máx 33,008 23,635 11,646 34,986 207,232 Mín 0,831443 0,620633 0,113053 0,958253 - MO Máx 50,981 16,092 8,692 55,611 - Mín 0,199383 0,660397 0,110531 0,899872 0,033256 MP Máx 50,351 18,269 11,447 57,431 131,068 Tabela 11 – Valores Mínimo e Máximo de cada estrutura para cada modelo (MPa)
Osso Cortical
Analisando-se o osso cortical, observou-se que os valores Máximos de tensão, em todos os modelos, localizaram-se no 1/3 apical distal do dente suporte. O maior valor encontrado para o osso cortical entre todos os modelos (MA ao MP) deu-se no MC (PPR convencional com apoio incisal, formato horizontal de rebordo), e foi de 56,949 MPa (Tabela 11). O menor valor encontrado ocorreu no MJ (PPR implanto-retida com placa distal, formato ascendente distal de rebordo) e foi de 0,3516 MPa.
Em todos os modelos com placa distal, com ou sem implantes, os valores máximos encontrados no osso cortical foram menores que os observados nos modelos com apoio incisal, com ou sem implantes, respectivamente (Tabela 11).
Quando da inserção do implante mesial (PPR implanto-retida e placa distal), em todos os formatos de rebordos, notou-se diminuição das tensões no osso cortical ao redor do dente suporte em 20% (MB – horizontal e MJ – ascendente distal), 21,4% (MF – descendente distal) e 26% (MN – descendente- ascendente), quando comparados aos modelos com PPR convencional e placa distal. No entanto, o mesmo não foi tão pronunciado quando da inserção dos implantes posteriores (PPR implanto-retida e apoio incisal), sendo a diminuição dos valores em 1,2% (MP – descendente-ascendente), 2,2% (ML – ascendente distal) e 3% (MD – horizontal e MH – descendente distal), quando comparados aos modelos com PPR convencional e apoio incisal.
Analisando-se o osso cortical da região dos rebordos, independente ao tipo de rebordo, nota-se que com a inserção do implante anteriormente e com
placa distal há uma diminuição das tensões na região entre o dente suporte e o implante, e com a inserção do implante posteriormente com apoio incisal, o alívio das tensões ocorre somente na região do rebordo posterior ao implante.
As Máximas foram sempre menores entre os modelos com PPR implanto-retida e placa distal (MB, MF, MJ, MN) (Tabela 11). Em relação ao osso cortical, o rebordo descendente-ascendente apresentou as menores tensões.
No gráfico abaixo, pode-se observar os valores máximos da tensão do osso cortical, nos diferentes modelos analisados.
49,23 39,14 56,95 55,23 48,18 37,89 55,45 53,78 49,41 39,45 55,85 54,64 44,81 33 50,98 50,35 30 35 40 45 50 55 MA/MB/MC/MD Reb. Horizont al ME/MF/MG/MH Reb. Desc. Dist al
MI/MJ/MK/ML Reb. Asc. Distal
MM/MN/MO/MP Reb. Desc. Asc.
P PR + placa distal PPR + implante anterior PP R + apoio incisal PPR + implante post erior
GRÁFICO 2 – Gráfico de colunas comparando os valores máximos da tensão do osso cortical (MPa), nos modelos.
Osso Esponjoso:
Quando da análise do osso esponjoso, entre os diferentes tipos de rebordo, observou-se que em todos os modelos com PPR convencional (com placa distal ou apoio incisal) os valores máximos localizaram-se no ápice do dente suporte, e nos modelos com PPR implanto-retida esses valores deram-se no ápice do implante (implante anterior ou posterior). O maior valor obtido (Tabela 11)
localizou-se no MN (PPR implanto-retida e placa distal, formato de rebordo descendente-ascendente) e foi de 23,635 MPa. Em contrapartida, o menor valor encontrado ocorreu no MB (PPR implanto-retida e placa distal, formato de rebordo horizontal) e foi de 0,449385 MPa.
Em todos os casos, os modelos com PPR convencional e placa distal apresentaram menores valores máximos no ápice do 33 do que os modelos com PPR convencional com apoio incisal (Tabela 11). Quando da inserção dos implantes anteriormente (em todos os formatos de rebordo) houve um aumento dos valores máximos observados em 39% (MB, MF, MJ) e 61% (MN). No entanto esses valores deram-se no ápice do implante. Em todos os formatos de rebordo, a PPR retida por implante anterior e placa distal aliviou, em termos de valores ou área atingida, o dente suporte e o rebordo alveolar.
Em relação à associação dos implantes posteriores, após a incorporação dos mesmos os valores máximos encontrados aumentaram em 10,7% (MD), 19,5% (MH), 26,9% (ML) e 13,5% (MP), todos localizados no ápice dos implantes. Quando da incorporação destes implantes, não houve alívio, em termos de área ou valores, do ápice dos dentes suportes, em todos os formatos de rebordo. Entretanto, em relação à solicitação do rebordo alveolar, em todos os formatos, houve alívio na região posterior ao implante (MD, MH, ML, MP). Nos rebordos ascendente distal (ML) e descendente-ascendente (MP), apesar de o implante não ter diminuído de forma acentuada a solicitação do ápice do dente suporte, houve alívio claro da solicitação na região central do rebordo em termos de valores ou área atingida.
O ápice do dente suporte foi claramente mais solicitado, na maioria dos modelos, quando da presença de PPR convencional e apoio incisal (quando comparada à PPR convencional e placa distal).
No gráfico abaixo, pode-se observar os valores máximos da tensão do osso esponjoso, nos diferentes modelos analisados.
15,51 21,57 17,59 19,48 15,11 21,15 17,55 20,96 15,45 21,46 16,85 21,38 14,64 23,64 16,09 18,27 10 15 20 25 MA/MB/MC/MD Reb. Horizontal ME/MF/MG/MH Reb Desc. Distal
MI/MJ/MK/ML Reb. Asc. Distal
MM/MN/MO/MP Reb. Desc. Asc.
PPR + placa distal PPR + implante anterior PPR + apoio incisal PPR + implante posterior
GRÁFICO 3 – Gráfico de colunas comparando os valores máximos da tensão do osso esponjoso (MPa), nos modelos.
Fibromucosa:
Analisando-se a fibromucosa, entre todos os modelos, com os diferentes formatos de rebordos, o valor Máximo de tensões foi observado no MH (PPR implanto-retida e apoio incisal, formato de rebordo descendente distal) sendo 12,013 MPa. A Mínima deu-se no MM (PPR convencional com placa distal, formato de rebordo descendente-ascendente) com valor de 0,105081 MPa.
Na maioria dos modelos analisados (com exceção do MB, PPR implanto- retida e placa distal, formato de rebordo horizontal) as máximas elevaram-se após a inserção dos implantes anterior (em 2,8%, 22,3%, 30,6%, respectivamente em
MF, MJ, MN) ou posteriormente (em 9,9%, 59,7%, 10,5% e 31,7%, respectivamente em MD, MH, ML E MP). Todas as máximas, nos modelos com implantes, localizaram-se na região correspondente ao pescoço do implante (região mesial ou distal) e, nos modelos sem implante, esses valores deram-se na região anterior (MA e ME) ou média (MC, MG, MI, MM, MK e MO) do rebordo. Em relação à solicitação da fibromucosa, em todos os formatos de rebordos, com a associação dos implantes (anteriores ou posteriores), os rebordos apresentaram áreas de tensões menores, apesar do aumento da máxima, que se concentrou em um pequeno ponto próximo ao implante. Em todos os modelos, após a incorporação dos implantes, a faixa de valores entre 8,044 MPa e 9,367 MPa diminuiu levando em consideração a área.
Nota-se que com a associação dos implantes anterior ou posteriormente, há uma diminuição acentuada da solicitação da fibromucosa na região do rebordo residual, principalmente nos rebordos ascendente distal (MJ e ML, respectivamente) e descendente-ascendente (MN e MP, respectivamente). E, de maneira geral, a solicitação da fibromucosa é menor quando o implante é localizado anteriormente.
No gráfico abaixo, pode-se observar os valores máximos da tensão da fibromucosa, nos diferentes modelos analisados.
8,68 8,21 7,89 8,67 8,348,58 7,52 12 9 11 9,24 10,47 8,91 11,65 8,69 11,45 6 8 10 12 MA/MB/MC/MD Reb. Horizont al ME/MF/MG/MH Reb. Desc. Dist al
MI/MJ/MK/ML Reb. Asc. Dist al
MM/MN/MO/MP Reb. Desc. Asc.
P PR + placa dist al PP R + implant e ant erior P PR + apoio incisal P PR + implant e post erior
GRÁFICO 4 – Gráfico de colunas comparando os valores máximos da tensão da fibromucosa (MPa), nos modelos.
Dente Suporte:
Os valores máximos, de acordo com os mapas de tensões, localizaram-se, em todos os modelos com PPR com placa distal (convencional ou implanto- retida), na região da junção cemento-esmalte no lado mesial, no entanto, em todos os modelos com PPR com apoio incisal (convencional ou implanto-retida), esses valores permaneceram nessa região na face distal.
Em nenhum dos modelos observados a associação dos implantes posteriores à PPR aliviou a distribuição das tensões no dente suporte e, de acordo com a Tabela 11, as tensões aumentaram, em todos os modelos, após a inserção desses implantes (aumento de 2,3%, 2,5%, 7,5% e 3,3%, respectivamente em MD, MH, ML e MP). Para os modelos com PPR com placas distais, as máximas, na maioria deles (exceto no MJ), diminuíram após a associação dos implantes anteriores (diminuição de 8,9%, 3,2% e 2,4%, respectivamente em MB, MF e MN) em todos os formatos de rebordo.
Em todos os modelos com placa, pôde-se observar uma leve diminuição da distribuição das tensões após a inserção dos implantes anteriormente. Comparando-se os modelos com PPR com placas distais ou apoios incisais, em todos eles (PPR convencional ou implanto-retida), os modelos em que foram incorporados os implantes anteriormente com a placa distal aliviaram o dente suporte e os modelos com apoio e os implantes localizados posteriormente não aliviaram o dente suporte.
No gráfico abaixo, pode-se observar os valores máximos da tensão do dente suporte, nos diferentes modelos analisados.
39,44 35,95 58,34 59,68 35,6434,51 57,4958,91 35,38 35,92 52,08 55,97 35,8534,99 55,6157,43 30 35 40 45 50 55 60 MA/MB/MC/MD Reb. Horizont al ME/MF/MG/MH Reb. Desc. Dist al
MI/MJ/MK/ML Reb. Asc. Dist al
MM/MN/MO/MP Reb. Desc. Asc.
P P R + placa dist al P P R + implant e ant erior P P R + apoio incisal P P R + implant e post erior
GRÁFICO 5 – Gráfico de colunas comparando os valores máximos da tensão do dente suporte (MPa), nos modelos.
Implante:
Por fim, analisando-se a distribuição das tensões no implante, nas 8 situações (MB, MD, MF, MH, MJ, ML, MN e MP), observou-se que as tensões máximas atingiram a rosca interna do corpo do implante, do lado esquerdo. Após
análise de cada modelo, observou-se que nos modelos com implantes associados à PPR na região anterior (MB, MF, MJ e MN), a metade direita do mesmo foi mais solicitada e, quando do posicionamento posterior (MD, MH, ML e MP), a maior solicitação concentrou-se na metade esquerda, em termos de área atingida (franjas de valores 92,118 – 138,161 MPa). O maior valor Máximo obtido deu-se no MN (PPR convencional com placa distal, formato de rebordo descendente-ascendente) sendo 207,232 MPa. As maiores tensões se deram nos implantes com a placa distal em todos os modelos. As máximas diminuíram, quando da incorporação dos implantes posteriores, quando comparados aos modelos com implantes anteriores, em 23% (rebordo horizontal), 19% (rebordo descendente distal), 24,6% (rebordo ascendente distal) e 36,7% (rebordo descendente-ascendente).
No gráfico abaixo, pode-se observar os valores máximos da tensão do implante, nos diferentes modelos analisados.
189,19 145,2 184,1 148,88 196,77 148,25 207,23 131,07 120 140 160 180 200 MB/MD Reb. Horizont al MF/MH Reb. Desc. Dist al MJ/ML Reb. Asc. Dist al MN/MP Reb. Desc. Asc.
PPR + implant e ant erior P PR + implant e post erior
GRÁFICO 6 – Gráfico de colunas comparando os valores máximos da tensão do implante (MPa), nos modelos.
2.5 Discussão
A prótese parcial removível de extremidade livre apresenta uma biomecânica complexa, cujo movimento pode induzir forças em diversas direções, potencialmente destrutivas às estruturas de suporte (30). Dentre os fatores identificados como responsáveis por essa complexidade pode-se destacar a diferença entre o tipo de suporte em relação à transmissão de cargas: o suporte dental e o mucoso. Essas estruturas apresentam características fisiológicas e mecânicas distintas entre si, portanto reagem diferentemente quando solicitadas pelas forças mastigatórias.
Foi objetivo de vários pesquisadores estudar a biomecânica das PPRELs e tentar minimizar os problemas relacionados com a falta de estabilidade das mesmas provocada pelo duplo sistema de sustentação (31-39). Com o advento dos implantes osseointegrados, tornou-se possível associá-los às PPRELs, eliminando a extremidade livre através do posicionamento dos mesmos nessa região, tornando-as próteses implanto-dento-muco suportadas.
São vários os estudos clínicos que utilizaram dessa associação na tentativa de conseguir estabilidade, conforto e preservação das estruturas de suporte remanescentes nos casos de extremidades livres, como as abordagens clínicas de Ganz (2), George (4), Battistuzzi et al. (3), Keltjens et al. (5), Giffin (1), Budtz-Jorgensen (40), Jang et al. (6), Halterman et al. (7), McAndrew (9), Mitrani et al. (10), Kuzmanovic et al. (11) e Uludag e Celik (13). Em
contrapartida, são raros os estudos laboratoriais que comprovam os benefícios relacionados a essa associação (14,15).
A inclinação dos rebordos residuais, apesar de exercer papel fundamental na distribuição de forças atuantes e na estabilidade das próteses, não recebe especial atenção durante o planejamento, e são poucos os estudos realizados para analisar a influência do formato do rebordo residual sobre as estruturas de suporte da PPREL (17,18,19,41,42).
São vários os problemas relacionados com a falta de estabilidade das PPRELs e os métodos para tentar minimizá-los, como a utilização de placas distais no dente suporte adjacente à área desdentada. Elas funcionariam como um direcionador durante a remoção ou inserção das próteses, solicitariam menos o dente suporte e permitiriam o movimento vertical da PPREL na área próxima ao