A infecção por CMV é frequentemente uma infecção oportunista e por vezes grave em indivíduos imunocomprometidos (indivíduos infectados com o VIH ou indivíduos transplantados com medicação imunossupressora) devido ao debilitado sistema imune (37).
1.9.2.1. Indivíduos infectados pelo VIH
Cerca de 95% dos indivíduos VIH positivos estão infectados com CMV (165). Como já foi descrito anteriormente, após a infecção primária por CMV, o vírus fica em estado latente com possíveis episódios de reactivação que são controlados pelo sistema imunitário. Em indivíduos com uma deficiente função das células T, a replicação do vírus após a reactivação não é controlada, podendo ter consequências graves. Portanto, indivíduos com o vírus do VIH num estado de imunossupressão avançado – Síndrome de Imunodeficiencia Adquirida (SIDA) – são indivíduos em risco de doença por CMV (157). A baixa contagem de células T CD4 positivas pode conduzir à presença de infecções oportunistas pelo CMV, nomeadamente ao nível do aparelho gastrointestinal (esofagite e colite) e do sistema nervoso central, sendo esta última menos frequente (94, 13). Mas a manifestação clínica mais comum é a retinite caracterizada por uma inflamação ocular, sendo a grande responsável pela perda de visão nesta população de doentes (89). Com o desenvolvimento da Terapêutica Anti-Retrovírica de Elevada Potência (do inglês Highly Active
Antiretroviral Treatment – HAART), a incidência e a gravidade da retinite por CMV
nestes indivíduos diminuiu consideravelmente (89, 165) através da reposição dos níveis de células T CD4 positivas, permitindo ao indivíduo controlar a reactivação de uma infecção latente (179). Contudo uma nova patologia tem sido associada a este esquema terapêutico, designada de “imune recovery vitritis”, que é já reconhecida como causa de lesão na visão de pacientes com SIDA (179). Este quadro clínico de vitrite está associado a doentes com uma retinite passada, e com uma boa resposta à HAART, podendo ser consequência da reacção imunológica ao CMV (89).
Em doentes com VIH, a serologia é necessária apenas para determinar a presença das IgG anti-CMV, de forma a revelar os doentes em risco de uma reactivação. Para o diagnóstico de infecção por CMV nestes doentes, recorre-se principalmente à sintomatologia clínica. A detecção do vírus é essencialmente feita em casos de suspeita de infecção no sistema nervoso central, sendo a pesquisa feita no líquido cefaloraquidiano, e em casos de pneumonia, sendo a pesquisa realizada nos lavados bronco-alveolares. A detecção do vírus é também importante na monitorização do tratamento destes doentes (94).
1.9.2.2. Indivíduos submetidos a transplantação
A transplantação de órgãos sólidos ou de medula óssea é um recurso terapêutico para muitas patologias podendo, no entanto, surgir graves complicações como o aparecimento de infecções virais, que poderá desencadear consequências graves no doente (38). Embora a vigilância para estas infecções tenha aumentado e melhorado ao longo dos anos, o CMV continua a ser o vírus mais significativo após a transplantação (50, 78). Esta incidência da infecção por CMV nos doentes submetidos a transplantação pode ser consequência do tipo ou da intensidade da terapia imunossupressora a que são sujeitos, do próprio órgão transplantado, sendo que uns órgãos são mais susceptíveis à infecção que outros, ou mesmo de co-infecções com outros Herpesvirus, como o Hespervirus Humano 6 (HHV6) (78). A infecção pode ocorrer como consequência de (a) uma infecção primária, quando o receptor do transplante é seronegativo para o vírus e o seu dador seropositivo, (b) da reactivação do vírus, sendo o receptor do transplante seropositivo para o vírus, (c) da reinfecção do vírus, quando o doente receptor é infectado por uma nova estirpe do vírus proveniente do órgão do dador (25).
No caso de se tratar de um transplante de um órgão sólido, o maior factor de risco de aquisição de doença ocorre aquando uma infecção primária no doente receptor (44, 78), visto que este não possui qualquer resposta imune protectora específica para o CMV possível de controlar a replicação (134, 135). Nos casos de transplante de medula óssea, o maior factor de risco de infecção por CMV resulta da reactivação do vírus (118), com maior incidência (80%) quando comparado com a ocorrência de infecção primária (30%) (106).
A infecção por CMV nos doentes receptores compreende uma grande variedade de manifestações clínicas, desde infecção assintomática a doença por CMV grave ou mesmo letal. Em grande parte dos casos de doença por CMV, a sintomatologia associada engloba um quadro de febre e fadiga, podendo também incluir mialgias e neutropénia, e mais tarde doenças como a corioretinite e a colite. Estas consequências de efeito directo podem ser mais específicas, dependendo do órgão transplantado, como é o exemplo de hepatite, pancreatite ou pneumonia, em casos de transplante de fígado, pâncreas ou pulmão, respectivamente (96, 134). Consequências mais graves da infecção por CMV, designadas de manifestações de efeito indirecto, resultam da interacção do vírus com o sistema imune do hospedeiro (49) podendo não só originar lesões no órgão transplantado e, consequentemente, provocar a rejeição do mesmo, como também aumenta a susceptibilidade do hospedeiro a infecções oportunistas (bactérias, fungos ou outros vírus) (137).
De modo a evitar estes efeitos resultantes da infecção por CMV, os clínicos recorrem a um protocolo de vigilância prematura, designado de regime pre-emptive, onde é realizada uma monitorização regular do doente para detecção precoce da replicação do CMV, através de métodos de antigenémia ou de detecção de ácidos nucleicos. Ao primeiro sinal de presença de replicação viral é aplicada uma terapia antiviral de forma a prevenir a doença, sendo necessária uma boa coordenação entre o doente e o médico para realização frequente de análises e a existência de um padrão universal de início de terapia (78). No entanto, outro regime é também utilizado pelos clínicos, onde é feita a avaliação do risco de infecção do doente recorrendo a métodos serológicos, nomeadamente a pesquisa de IgG anti-CMV, de forma a determinar o estado serológico do dador e do receptor. Este regime de profilaxia é encaminhado a todos os doentes em risco de infecção do CMV durante a transplantação, independente da presença ou não do vírus (78; 141). Mas com este regime de profilaxia, a doença tardia, por consequência da infecção primária do vírus, tem ganho relevância nomeadamente por ocorrer após a sua descontinuação (25). Em doentes transplantados de fígado, o surgimento de doença tardia por CMV, como consequência de infecção primária, ocorre 3 meses após uma completa profilaxia antiviral (4).
um doente com virémia positiva pode também não manifestar qualquer sintomatologia relacionada com a doença por CMV, apresentando-se como falso positivo (77, 78). Métodos laboratoriais, nomeadamente a quantificação do ADN do CMV e a antigenémia, são úteis na identificação dos doentes infectados com o vírus, nomeadamente os doentes em regime pre-emptive, mas também são importantes na monitorização e na determinação da eficácia do tratamento antiviral (154).