Nesta pesquisa, não foram encontradas alterações relevantes no exame clínico.
No exame neurológico tradicional (ENT), não foram encontrados sinais neurológicos maiores (―hard signs”). Na pesquisa de sinais neurológicos sutis (―soft signs‖), por meio do ENT, foram encontrados: alteração do tônus muscular (hipotonia à movimentação passiva) em 35 crianças (65,5%), alteração da estereognosia (reconhecimento de objetos pelo tato) em 18 (45,0%), tremor essencial de repouso em 5 (12,5%) e nistagmo ao olhar extremo em 2 (5,0%) da amostra. Tais achados isolados não têm valor preditivo de localização anatômica e não identificam uma síndrome neurológica.
No Brasil, Gonçalves et al. pesquisaram uma amostra aleatória de 124 crianças de primeira série de uma escola pública em Itatiba-SP, em 1998, sem conhecimento prévio do rendimento escolar. Encontraram os seguintes resultados: 81 (65,3%) apresentaram hipotonia à manobra do balanço passivo, 9 (7,2%) com tremor leve e 7 (5,6%) com atraso de linguagem. Não há relato da realização de provas de estereognosia ou de achados clínicos de nistagmo ao olhar extremo.55
O ENT é uma técnica semiológica útil na detecção de lesões específicas localizadas do sistema nervoso, porém na imensa maioria das vezes, não se encontram alterações em crianças com MDE.1,14,56 O ENT é capaz de detectar sinais neurológicos sutis (SNS), mas não é o instrumento mais adequado. Os SNS, embora anormais, não têm valor preditivo de localização. Seu significado não é claro, sem consenso na literatura, mas muitos pesquisadores o consideram como indicadores de lesão cerebral inespecífica. Vários autores defendem que os SNS refletem disfunções nas áreas de coordenação motora, função sensorial integrativa, organização de tarefas motoras complexas (sequenciamento motor) e reflexos
primitivos.1,14,39,57,58 A pesquisa de SNS deve ser feita por clínico experiente, preferencialmente empregando técnicas semiológicas mais refinadas que o ENT.
Existem diversos instrumentos descritos na literatura, porém o único padronizado para crianças brasileiras é o exame neurológico evolutivo (ENE).23,24
Neste estudo, as provas funcionais do ENE para idade de 7 anos mostraram-se alteradas por ordem decrescente de frequência: 23 (57,5%) no equilíbrio estático, 16 (40,0%) na sensibilidade (reconhecimento de direito- esquerdo em si e/ou no próximo), 16 (40,0%) na coordenação apendicular; 15 (37,5%) na persistência motora, 16 (30,0%) na coordenação tronco-membros, 11 (27,5%) na equilíbrio dinâmico e 3 (7,5 %) na linguagem expressiva (trocas ou omissões na fala).
A função de equilíbrio (estático e dinâmico) é importante na manutenção de posturas adequadas durante o processo de aquisição de informação. As provas de coordenação (apendicular e tronco-membros) e de sensibilidade (reconhecimento direito-esquerdo) são importantes funções gnósicas e motoras, essenciais à aprendizagem. A persistência motora - ou seja, capacidade de manter uma postura adequada e controlar os impulsos - está relacionada a atenção sustentada. Diversos autores preconizam que a presença de tais funções alteradas pode estar associada a problemas de comportamento e de aprendizagem (escolar).1,13,55
Em relação ao exame neurológico evolutivo (ENE), apenas 4 (10,0%) crianças realizaram todas as provas funcionais para idade de 7 anos, sendo que 36 (90,0%) falharam na execução em uma função ou mais.
Há críticas na literatura em relação à faixa etária máxima das provas funcionais do ENE (7 anos). Porém, a maioria dos estudos em crianças com queixas escolares é realizada com média de idade superior e, mesmo assim, ainda são frequentes as alterações.
Não está estabelecida na literatura a idade esperada para que os SNS estejam ausentes ou sejam considerados patológicos. Porém, é esperado que a sua frequência diminua com a maturação (idade). Na infância, os SNS podem sugerir marcadores transitórios de imaturidade da aquisição e desenvolvimento
de funções cerebrais e habilidades necessárias para aprendizagem.55 A teoria de que os SNS são marcadores neurológicos do desenvolvimento é reforçada por evidências encontradas em diversas pesquisas atuais, como a de Martins et al. Em Lisboa-Portugal, Martins et al. avaliaram e acompanharam, por três a quatro anos, 191 meninos e 150 meninas saudáveis, pesquisando a presença de SNS. A idade inicial foi de 8 a 12 anos. A amostra foi dividida em quatro grupos, de acordo com o gênero e a idade. Foram pesquisados os seguintes SNS: movimento em espelho, sincinesias, balanço passivo (hipotonia), persistência motora e movimentos de pinotagem com os dedos. Seus resultados mostraram que a presença de SNS diminuiu com idade até a adolescência, sendo de forma mais acelerada entre as meninas.59
No Brasil, uma pesquisa muito semelhante foi desenvolvida por Rotta, com resultados semelhantes. Rotta avaliou 100 crianças entre 7 a 10 anos (média de 8,1 anos), divididas em dois grupos: com bom rendimento escolar; e com dificuldades de aprendizagem. Tal amostra foi avaliada pelo ENT, ENE, WISC e Bender. No ENT, 21 (42,0%) das crianças com dificuldade de aprendizagem apresentavam hipotonia em comparação com 11 (22,0%) do grupo controle. Não houve relato de outras alterações no ENT. Na avaliação do ENE, 84,0% das crianças com dificuldade de aprendizagem apresentaram alteração em pelo menos uma das provas, enquanto 52,0% de alteração no grupo controle, mostrando diferença estatística significativa. Nas provas do ENE, houve diferença estatística significante entre os grupos na coordenação apendicular e nos equilíbrios estático e dinâmico.25
De forma semelhante, Crenitte avaliou 50 crianças entre 9 a 12 anos, procedentes de escola pública, de segunda a quarta série. A amostra foi dividida em dois grupos de 25 crianças sem e com fracasso escolar (duas ou mais repetências). Na comparação entre os grupos encontrou diferenças significativas do ponto de vista estatístico nas seguintes provas: equilíbrios estático e dinâmico, coordenação apendicular e persistência motora, com pior desempenho no grupo de crianças com fracasso escolar.50
Na última década, várias pesquisas se dedicaram a correlacionar os SNS e as disfunções cognitivas mais comuns em patologias neuropsiquiátricas, como esquizofrenia, TA (principalmente, dislexia do desenvolvimento), TDA/H,
transtorno de humor bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e espectro autista. Neste contexto, os SNS, que persistem com a idade, podem ser interpretados como preditores de maior vulnerabilidade do sistema nervoso a determinadas desordens e também como indicadores disfunções de circuitos cerebrais.57-60 Existe a necessidade de promover maiores estudos nesta área, pois não há consenso na literatura sobre o tema.
4.3 Características da amostra, segundo dados da avaliação