Para fecharmos a análise da difusão do dengue iremos mapear quais determinantes na escala estadual e na longa duração estão contribuindo para esse processo. Na literatura da área os macrodeterminantes já são conhecidos, e englobam os fatores sociais e ambientais que proporcionam a interação e circulação dos vetores, vírus e homens, em densidade suficiente e localizados nos mesmo lugar, como já expusemos nessa tese. Altitude, clima, densidade demografica, fluidez do espaço, quantidade de pessoas imunes e não-imunes, quantidade de reservatórios devido à falta de saneamento, qualidade do controle vetorial e assistência à saúde são alguns deles (OPAS, 1997; KUNO, 1995). Há fatores sazonais e outros que variam menos no tempo, e para mapear no contexto da longa duração e na escala regional devemos selecionar quais poderiam dar respostas sobre a permanência, intensidade e processo de expansão da doenças. Devemos lembrar que a combinação dos fatores determinantes em cada escala e lugar muda, algumas cidades têm aspectos mais ligados à produção perversa da cidade, como falta de infraestrura urbana de saneamento, lotes vagos e terrenos vazios produtos de uma
mercantilização da terra urbana voltada à especulação e sem controle devido. Outras os principais criadoros estão relacionados à prática de cultivo de plantas domésticas. A plasticidade do vetor, e as características de ovoposição, fazem com que ele se adapte rapidamente a distintos contextos. Contudo, na escala do estado, esses determinantes locais não aparecem muito claramente, e surgem determinantes proprios da escala regional, como a densidade, altitude, clima regional, posição na rede urbana e tamanho populacional. A passagem de ondas de difusão na região cria ainda distintos conteúdos de imunidades, gerando diferentes gradientes potenciais de transmissão, direcionando futuras epidemias. Iremos nessa etapa utilizar como determinantes nessa escala a altitude, temperatura, densidade demográfica e posição na rede urbana para compreender como esses fatores auxiliam ou dificultam o processo de difusão, buscando também provaveis barreiras.
De forma análoga à difusão do vetor iremos aplicar uma técnica de criação de superfícies a partir dos dados pontuais de ano de primeiros casos e de primeiras epidemias, para filtrar os dados, gerar tendências e criar um panorama. A técnica utilizada será distinta, devido a natureza dos dados. Como a difusão dos vetores tem um componente mais forte do espaço absoluto, em que a distância teve um papel preponderante a análise de superfície de tendência cumpriu bem o papel de criar essa superfície. Na difusão da doença o espaço relativo e a interação espacial aparecem mais pronunciadamente, o que geraria distorções e uma generalização excessiva. Selecionamos para esse mapeamento a Krigagem, uma análise geoestátistica, como trabalhanda para Barcellos e Lowe (2014) na escala do nacional. Sattenpiel (2009, p. 192) cita essa técnica como uma das mais utilizadas em difusão de doenças, e afirma que essa técnica oriunda da Geologia e Ciências da Terra traz vários efeitos positivos, “a krigagem produz um modelo que descreve a dependência espacial entre as amostras e não é constrangida pelas bordas das unidades de análise geográfica. Seu resultado tem superfícies contínuas que evitam transições abruptas entre as regiões”.
Camargo, Fucks e Câmara (2004, p.2) enquandram a krigagem como modelos estátisticos de efeito global e local52 em que “cada ponto da superfície é estimada apenas a partir
da interpolação das amostras mais próximas, utilizando um estimador estatístico. Esses procedimentos requerem que as variabilidades locais e globais sejam modeladas [...]”.Utiliza
52 “O que diferencia a krigagem de outros métodos de interpolação é a estimação de uma matriz de covariância espacial que determina os pesos atribuídos às diferentes amostras, o tratamento da redundância dos dados, a vizinhança a ser considerada no procedimento inferencial e o erro associado ao valor estimado. Além disso, a krigagem também fornece estimadores com propriedades de não tendenciosidade e eficiência” (CAMARGO, FUCKS, CÂMARA, 2004, p. 20).
como ferramenta de elaboração um semivariograma53 em que são ajustadas as variáveis de
acordo com o modelo adotado.
São vários tipos de Krigagem disponíveis, cada um voltado a distintas tarefas e tem pontos positivos e negativos54. Para esse procedimento selecionamos a Krigagem ordinária, de
forma análoga a Barcellos e Lowe (2014).
Utilizamos a ferramenta Geostatistic Analysit do ArcGIS10, utilizando a função Krigagem Ordinária, sem nenhuma transformação nos dados e sem remover nenhum tipo de tendência (primeira ou segunda ordem). O semivariograma teve a função otimizada automaticamente pelo software, e foi selecionada como tipo de vizinhança a função de suavização. Esse procedimento foi efetuado para os dois conjuntos de dados, em que os anos de primeiros casos e primeiras epidemias foram modelados.
Podemos visualizar o resultado nas Figuras 51, abaixo, e Figura 52, na próxima página. Figura 51 - Krigagem dos anos de primeiros casos
Elaborado por Rafael Catão
53 “O semivariograma é uma ferramenta básica de suporte às técnicas de Krigeagem, pois permite representar quantitativamente a variação de um fenômeno regionalizado no espaço” (CAMARGO, FUCKS, CÂMARA, 2004, p. 14).
A partir da Krigagem podemos visualizar o movimento geral da doença no estado. Partindo das áreas da epidemia de 1990, com epicentro em Ribeirão Preto e adjacências, a doença segue primeiramente direção noroeste e oeste, ocupando as áreas de influência de São José do Rio Preto. Posteriormente se difunde por Araçatuba e cidades vizinhas, consolidando a área core norte-noroeste. A partir dessa área ocupa toda a porção norte, sendo que Jales e os municípios vizinhos são incluídos no complexo posteriormente. Segue também em direção à Depressão Periférica, expandindo-se entre Rio Claro, Piracicaba e Campinas.
Figura 52 – Krigagem dos anos de primeira epidemia
Elaborado por Rafael Catão
A grande distância entre as curvas mostra a rapidez dessa etapa, ocupando uma grande área em menos tempo, atingindo até Sorocaba. A partir de Santos uma outra frente se abre, ocupando o litoral e seguindo para a região Metropolitana de São Paulo, onde há uma convergência dessas duas frentes. A porção sudoeste do estado, bem como a central (Bauru) tem uma expansão rápida, contudo essas regiões são incluídas posteriormente às áreas adjacentes, muito embora as cidades maiores tenham sido incorporadas anteriormente. Por fim,
o Vale do Paraíba e a porção sul do estado são incluídos no complexo, consolidando a transmissão ao longo da BR-116.
O padrão epidêmico de difusão também segue a mesma rota, muito embora demore mais e seja mais seletivo, não ocupando todas as áreas. As epidemias partem de Ribeirão Preto seguindo a direção norte-noroeste, até São José do Rio Preto.
Por saltos ocupa toda a área de influência de Araçatuba, orientando para o baixo Tiete, e direciona-se para ocupar a porção oeste, com a inserção do arco entre Marília –Bauru- Araraquara, até os limites da Cuesta, excetuando o sudoeste, em que o dengue epidêmico não ocorre, com exceção dos municípios margeando o rio Paraná. O arco foi ocupado em fluxos oriundos de distintas origens, mas conformando um limite provisório. A área de influência de Jales, novamente, tarda mais a ser incorporada. Na Depressão Periférica ocorre uma etapa por salto, na mesma época em que o arco de Marília-Araraquara se forma, ocupando rapidamente a parte da Depressão Periférica entre as rodovias Washington Luís, Anhanguera e Ademar Pereira de Barros, atingindo até Piracicaba. De Santos também outra etapa por difusão, novamente ocupando o litoral e se estendendo para a região metropolitana de São Paulo, que possui uma etapa por salto. No Vale do Paraíba, de São José dos Campos sentido Rio de Janeiro, outra etapa por salto, ocupando essa porção do vale do Paraíba.
Essa difusão epidêmica engloba também aspectos da difusão do dengue, mas tem uma natureza, quantitativa e qualitativa distintas, que dão essa seletividade espacial, fazendo com que os determinantes sejam mais ressaltados na escala estadual e na longa duração. Obviamente, se selecionássemos outro valor de corte esse mapa seria diferente. Contudo, esse patamar também dirige as políticas de combate ao vetor de assistência à saúde, e tem legitimidade nesse contexto.
Quando analisamos a difusão frente aos determinantes podemos compreender melhor essa associação. Elaboramos um mapa síntese da difusão do dengue, figura 53, na próxima página, e podemos exemplificar essa associação a partir dos indicadores de tempo, permanência e intensidade.
Nesse mapa síntese, dispusemos como figura central a difusão do dengue utilizando a krigagem, com as isócronas, as principais rodovias, algumas cidades para auxiliar na localização dos eventos e as cidades que apresentaram epidemias nesse tempo. Notamos o processo que acabamos de descrever, utilizando uma paleta de cores que ressalta mais a diferença entre o início e o desdobramento do processo, em que as áreas mais antigas aparecem em maior destaque.
Plotamos as isócronas e os munícipios com epidemias sobre o mapa de temperatura, altitude, densidade demográfica e centralidade, a fim de extrair possíveis interações e estruturas espaciais. Um mapa de intensidade, expresso pela interpolação dos casos utilizando o Inverso da Distância ao Quadrado (IDW), também foi plotado nesse mapa síntese.
A análise cartográfica da difusão e dos determinantes evidencia que a combinação de fatores sociais e naturais modularam o processo. O início em áreas mais baixas e quentes do Planalto Ocidental, com orientação para as áreas mais quentes do norte e noroeste em um primeiro momento. Nos próximos anos segue em direção sul, com muita fricção e para noroeste com mais fluidez. Na próxima epidemia expande-se rapidamente pelo eixo de grande densidade demográfica do estado (ligação Ribeirão Preto e São José do Rio Preto com Campinas), com rápida difusão na Depressão Periférica. Segue-se por Araçatuba e baixo Tietê para Nova Alta Paulista. Da região mais antiga parte posteriormente para a Cuesta, e tem um limite provisório quando encontra terrenos mais elevados, e mais para sudoeste com invernos rigorosos.
No norte do estado, próximo a Jales, com a queda da densidade demográfica e do número de cidades com centralidade mais alta dificultam a difusão, demorando mais que a média do entorno. Do litoral segue outro fluxo, sentido norte e sul, ao longo da costa, e também rumo a oeste, englobando a metrópole paulistana. Em locais em que há centralidades mais altas, podemos ver inflexões nas isócronas, demarcando lugares que facilitaram a entrada de vírus na rede local. Ribeirão Preto, Araçatuba, São José do Rio Preto, Presidente Prudente, Bauru, Marília, Araraquara, Barretos, e as áreas metropolitanas ganham destaque nesse mapa. Franca e São João da Barra têm centralidades altas, mas estão em áreas que são menos propicias ao dengue.
As inflexões nas partes mais elevadas são também visíveis, em que as ondas estão mais próximas umas das outras, ou que tem mudança de orientação (contrafortes da Mantiqueira, partes mais elevadas fronteiriças à Minas Gerais como planalto de poços de caldas, e o planalto de Bragança Paulista, serra do Mar e Paranapiacaba).
O tempo mais demorado no sul do estado é uma conjunção dos quatro grupos de determinantes, em que há menor densidade demográfica, poucas cidades com centralidade mais alta, temperatura média mais baixa e mais recorrência de frentes frias e terrenos mais elevados.
As epidemias, assinaladas com as sedes municipais, também tem relação muito forte com os determinantes, e quando contrapomos com a intensidade e a permanência vemos que estão todas relacionadas espacialmente. Um grupamento de municípios com epidemias e alta permanência nas áreas mais intensas no norte-noroeste, na área de influência de Campinas,
Litoral e Vale do Paraíba. Existe uma faixa de transição de padrões que engloba a Nova Alta Paulista e o arco Marília- Araraquara, separando padrões distintos de intensidade, apresentando epidemias mas com poucas recorrências e intensidade ligeiramente mais baixa. As porção sul e sudoeste, as serras do Mar (próximo a São Luís de Paraitinga) e da Mantiqueira são áreas menos intensas, sem epidemias e com fatores restritivos, embora não absolutos.
Com a exposição da difusão do dengue iremos no próximo capítulo trabalhar de forma integrada a difusão do complexo, identificando as áreas nucleares, as franjas, os limites e barreiras, somando toda a discussão até o presente momento.
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ARTEIII
Capítulo 4 - O Complexo Patogênico e as barreiras do dengue