Vi valgte å ta med noen av de mest relevante demografiske variablene for å gi et bakgrunnsbilde av utvalget ut fra de mulighetene som ligger i NOR-DMARD-studien. I denne studien kunne vi benyttet hele SF-36, men på grunna av oppgavens størrelse har vi ikke med data på psykisk helse. Både depresjon og søvnforstyrrelser var korrelert med utmattelse i tidligere studier og pasienter har fremhevet disse områdene som viktige elementer (11, 14). Vi har valgt å benytte måleinstrumentene VAS utmattelse og SF-36 Vitality for å undersøke utmattelse som utfallsmål
28
i dette masterprosjektet. I artikkelen har vi kun presentert analysene med VAS utmattelse. VAS skalaer for utmattelse og SF-36 Vitality er grundig vurdert for validitet og reliabilitet i studier med RA populasjoner, og det fremheves både styrker og svakheter med måleinstrumentene (16).
3.5.1 Visuell Analog Skala (VAS) for utmattelse
En Visuell Analog Skala beskriver målingen av den subjektive opplevelsen av utmattelse (Vedlegg 3) med følgende spørsmål:
«Har du hatt problemer med følelse av tretthet den siste uken?» (0=Tretthet er ikke noe problem og 100=Tretthet er et stort problem) (Vedlegg 3).
VAS er en 100 mm rett linje avgrenset med en strek i hver ende markert med 0 og 100.
Respondenten setter en strek på tvers av linjen for å måle den subjektive opplevelsen til pasienten og avstanden fra 0 punktet til markeringen måles i millimeter (16). 0 representerer beste skåre og 100 verst tenkelige skåre. VAS skalaer har gjennom mange år vært blant de mest brukte måleinstrumentene for utmattelse gjennom mange år og er nyttig å bruke når formålet er å undersøke global utmattelse. VAS er utviklet fra psykologisk teori hvor tanken om at
sensoriske stimuli gjør at du får frem det subjektive i mennesket i forhold til hva det spørres om.
Det er ingen standardisert tekst på VAS skalaen, og forskere lager ofte en egen tekst. Det som er viktig er at teksten bør ta utgangspunkt i pasientens egne ord og begreper (16). I VAS skalaen i denne studien er begrepet tretthet benyttet for å måle utmattelse.
Det har vært diskutert hvilket begrep man skulle benytte for det engelske begrepet «fatigue»
både i VAS-skalaen og når man omtaler fenomenet, i en egen «fatigue-gruppe» på
Diakonhjemmet Sykehus. Det finnes ikke noen direkte oversettelse av «fatigue» i det norske språket, og det kan påvirke validiteten av måleinstrumentet. Begrepet «tretthet» er svært uspesifikt i forhold til begrepet «fatigue» på engelsk, som de fleste engelsktalende nok intuitivt kan skille fra «vanlig» tretthet. Utmattelse ligger nok imidlertid nærmere «fatigue» begrepet enn det «tretthet» gjør. Ordlyden i VAS-skalaen ble endret til utmattelse istedenfor tretthet i 2012. Pasienter ved vår avdeling har gitt tilbakemelding på at teksten er enkel å forstå. Det
29
hender at noen har problemer med å forstå hvordan man setter sin markering på skalaen, som best vil reflektere den trettheten eller utmattelsen den enkelte opplever. Noen pasienter trekker en linje langs skalaen istedenfor å sette en strek på tvers av linjen mellom 0 og 100. Det samme fenomenet er vist i andre studier (16).
Studier har vist at VAS utmattelse er mer sensitiv for endring enn andre lengre skalaer, og at reliabiliteten i en studie med pasienter med RA var god (15, 16, 30). VAS utmattelse er funnet å korrelere sterkt med Multi-Dimensional Assessment of Fatigue (MAF) (r=0.80), og med SF-36 Vitality (r=0.71) (16). VAS utmattelse var mer sensitiv for endring i smerte og pasientens totalvurdering av sykdomstilstanden over seks måneder enn MAF og SF-36 Vitality (30).
For å kunne si noe om hvor stor andel av RA pasienter som opplever utmattelse, valgte vi å dikotomisere VAS utmattelse. Det er ingen etablert konsensus for hvilken grense som skal benyttes for å definere høy grad av utmattelse. For VAS utmattelse har vi valgt en grense på ≥40 mm. En studie med RA pasienter definerte VAS ≥20 mm som klinisk relevant utmattelse og VAS
≥50 mm som stor grad av utmattelse (31). Det vil i vår studie si 10 mm under stor grad, og 20 mm over klinisk relevant utmattelse. Hvor en setter en slik grense påvirker resultatet av
forskningen (26). Vi undersøkte imidlertid også VAS utmattelse som en kontinuerlig variabel og brukte denne som avhengig variabel i lineære regresjonsanalyser.
3.5.2 SF-36 Vitality
SF-36 består av 36 spørsmål fordelt i 8 domener som måler funksjon og helserelatert livskvalitet.
Det er et generisk måleinstrument, det vil si at det ikke er utviklet for noen spesifikk diagnose, og kan benyttes hos både syke og friske. Studier har vist at pasienter med økt sykdomsaktivitet rapporterer økte helseproblemer på alle områder av SF-36 (12, 32). Fire av spørsmålene omhandler tretthet/energi og utgjør domenet vitalitet (Vitality) (32). SF-36 Vitality har vært rapportert separat i økende grad ettersom utmattelse er et prioritert område innenfor forskning i revmatologien (16).
Hele SF-36 består av kategoriske ordinale variabler. Den delen som omhandler domenet vitalitet (SF-36 Vitality) har følgende overskrift (Vedlegg 1):
30
«De neste spørsmålene handler om hvordan du har følt deg og hvordan du har hatt det de siste 4 ukene. For hvert spørsmål, vennligst velg det svaralternativet som best beskriver hvordan du har hatt det. Hvor ofte i løpet av de siste 4 ukene har du: «Følt deg full av tiltakslyst?» «Hatt mye overskudd?» «Følt deg sliten?» «Følt deg trett?».
I NOR-DMARD studien bruker vi originalversjonen med seks svar-alternativer hvor man krysser av et alternativ for hvert spørsmål: «Hele tiden», «Nesten hele tiden», «Mye av tiden», «En del av tiden», «Litt av tiden», «Ikke i det hele tatt». Målenivået transformeres til en kontinuerlig skala fra 0-100 for hvert spørsmål, deretter beregnes en sumskåre. Spørsmålene «Følt deg full av tiltakslyst» og «Hatt mye overskudd» snus ved beregningen av sumskåre fordi det er to positive og to negative spørsmål. Jo høyere skåre jo mindre utmattelse. Når et domene blir tatt ut av en større sammenheng påvirker det innholdsvaliditeten til SF-36 fordi disse aspektene korrelerer med hverandre i ulik grad i tillegg til at det kunne gitt et helere bilde av pasientene som opplever utmattelse (16).
Hewlett et al har vurdert kriterievaliditet på SF-36 Vitality opp mot andre måleinstrumenter som måler utmattelse og fant en veldig sterk korrelasjon mellom SF-36 Vitality og MAF
(Multi-Dimentional Assessment of Fatigue) (r=0.79) og med VAS utmattelse (r=0.8) i studier med RA pasienter (16). Studien viste til at pasientrapporterte måleinstrumenter burde korrelere sterkt med andre validerte måleinstrumenter (r>0.75) når kriterievaliditeten undersøkes (16). Denne studien viste en korrelasjon mellom SF-36 Vitality og VAS utmattelse med (r= -0,68) (p<0.001) som viste at instrumentene måler mye av det samme, men at det ikke er fullstendig overlapp.
Utmattelse målt med SF-36 Vitality viste høy reliabilitet etter to uker i en studie med pasienter med RA (16). Utmattelsen i seg selv kan være uforutsigbar og variere sterkt gjennom dagen, og det kan derfor være vanskelig å måle reliabilitet for instrumenter som måler utmattelse på et gitt tidspunkt (16).
Vi valgte også å dikotomisere SF-36 Vitality for å kunne si noe om hvor stor andel av RA pasienter som opplever utmattelse. Her ble det valgt en grense på ≤35, som er anbefalt i en
31
tidligere studie (33). SF-36 Vitality ble også analysert som en kontinuerlig avhengig variabel i lineære regresjonsanalyser.
3.5.3 Mål på sykdomsaktivitet
For å måle sykdomsaktivitet benyttet vi Disease Activity Score 28 (DAS28) (24, 34). DAS28 er en validert målemetode som består av undersøkelse av antall hovne og ømme ledd, pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet (PGA) og SR og beregnes etter følgende formel (DAS28=
0.56* √(28-ømme ledd) + 0.28* √ (28 hovne ledd) + 0.70* (SR) + 0.014*(PGA)) (35).
SR er den eneste objektive komponenten i DAS28, ellers er det subjektive målinger. Erfaringer fra leddtellingssesjoner ved revmatologiske avdelinger i Norge i regi av den nasjonale
prosjektgruppen for målrettet behandling («Treat To Target») ved RA, viser at det er betydelige variasjoner mellom ulike undersøkere både blant leger og sykepleiere. Dette ble visualisert gjennom et program (GO-Count-It) hvor alle leddtellingene ble lagt inn og DAS28 skårene beregnet og vist på skjerm. Det overraskende var at DAS28 skåren var nokså stabil selv om vurderingen av antallet hovne og ømme ledd varierte. Grunnen kan være at det var mindre variasjon for ømme ledd enn for hovne, og de ømme leddene teller mer enn hovne i formelen for beregningen av DAS28 (35). Ømme ledd kan representere en begynnende leddbetennelse hos en nysyk pasient, men hos de med etablert RA kan smerten for eksempel skyldes
feilstillinger i leddet. Antall ømme ledd som registreres kommer også an på hvor hardt utfører klemmer på leddet, noe det er retningslinjer for, og smerteterskel hos pasienten.
Målingen av sykdomsaktiviteten ved hjelp av DAS28 eller tilsvarende mål legges ofte til grunn for å avgjøre om den medikamentelle behandlingen skal justeres. Ofte benytter legene også ultralyd for å vurdere sykdomsaktiviteten ytterligere. Det er flere revmatologer og sykepleiere ved hvert senter som gjør leddundersøkelser, noe som påvirker reliabiliteten av
måleinstrumentet fordi man kan vurdere leddene litt forskjellig.
Pasientens vurdering av sin egen sykdomsaktivitet kan være høy på tross av få tegn til
inflammasjon, det vil si få eller ingen hovne ledd og normale inflammasjonsmarkører som SR og CRP. Studier viser at pasienter tar med både smerte og utmattelse i sin selvrapporterte
32
sykdomsaktivitet, slik at pasientens vurdering av sykdomsaktivitet (DAS28) kan være høy på tross av lite betennelsesaktivitet (36, 37). De etablerte grensene for ulike DAS28 nivåer er:
remisjon<2.6, lav sykdomsaktivitet 2.6-3.2, moderat sykdomsaktivitet >3.2-5.1 og høy sykdomsaktivitet >5.1 (35).
3.5.4 Andre sykdomsrelaterte variabler
Vi har i dette prosjektet også rapportert sykdomsvarighet i år, antall tidligere brukte DMARDs og tilstedeværelse av revmatoid faktor (RF) i blod. Pasienter som har revmatoid faktor i blodet kan få et mer alvorlig forløp i sykdommen enn de som ikke har denne faktoren i blodet. Anti-CCP (antistoffer mot citrullinerte sykliske peptider) er en nyere og mer spesifikk blodprøve brukt i diagnostikk og prognostikk ved RA (23). Imidlertid ble anti-CCP først allment tilgjengelig noen år etter at studien startet, og data mangler på en stor andel av pasientene. Anti-CCP, som også korrelerer godt med RF, er derfor ikke rapportert.
Kovariater som smerte, pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet, fysisk funksjon, hovne/ømme ledd og SR ble tatt med i masterprosjektet på bakgrunn av klinisk erfaring og Hewlett’s konseptuelle modell for utmattelse.
VAS skalaer brukes også for å måle smerte og pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet (Vedlegg 3).
VAS smerte: «Hvordan vil du beskrive de leddsmertene du vanligvis har hatt den siste uken?»
(0=ingen smerter og 100=uutholdelige smerter).
VAS PGA: «Vi ber deg vennligst vurdere aktiviteten i leddsykdommen i løpet av den siste uken.
Når du tar alle symptomene med i betraktning, hvordan synes du tilstanden er?» (0=bra, ingen symptomer og 100=svært dårlig. )
MHAQ (Modified Health Assessment Questionnaire) inneholder 8 spørsmål om fysisk funksjon (Vedlegg 2). Spørsmålene skåres fra 0 til 3, hvor 0=Uten problemer, 1=Med visse problemer,
33
2=Med store problemer og 3=Kunne ikke. MHAQ skåren beregnes som gjennomsnitt av de 8 enkeltskårene (38).
3.5.5 Demografiske variabler
De demografiske variablene i studien er alder, kjønn og utdanningsnivå.