3.7 Smertelindring (intra-/postoperativ)
3.7.2 Mannlig omskjæring av eldre barn og voksne
Como abordado no Capítulo 2, no Brasil, durante boa parte do século XX, os serviços públicos de saúde consistiam em estruturas verticalizadas, segmentadas por problemas de saúde, e voltadas principalmente para ações populacionais. A assistência individual ficava, na maioria das vezes, a cargo dos serviços previdenciários, de entidades filantrópicas, ou de serviços de acesso privado.
Apesar disso, existiram também serviços públicos com uma maior vocação assistencial, e até mesmo, em alguns aspectos, com orientação semelhante ao que hoje chamamos de APS. São exemplos os Centros de Saúde propostos por Paula Souza em São Paulo, na década de 1920, e os serviços da SESP, implantados nas bacias do Rio Doce e do Rio Amazonas, a partir da década de 194083.
Segundo Mello et al (2011), apesar de a reforma da Saúde Pública proposta por Paula Souza não ter sido completamente implementada, os seus Centros de Saúde teriam influência duradoura na constituição da rede básica paulista. No estado, assim como no restante do país, o modelo dominante na saúde pública também foi o campanhista, que tinha como unidades mais básicas os dispensários – unidades dedicadas a problemas específicos de saúde e voltadas para a prevenção,
83 Ambos, aliás, com forte influência estadunidense. Para uma discussão mais detalhada, ver Fausto
em ações comunitárias. Os Centros de Saúde propostos por Paula Souza em 1925, apesar de terem sido pensados para ações preventivas, também realizavam atendimentos individuais e eram voltados para a educação em saúde.
Em 1968, o secretário estadual de saúde Walter Leser, que teve Paula Souza como orientador em seu doutorado, resgata a importância dos Centros de Saúde, propondo que a eles fosse dado o papel de coordenação de uma rede básica e integrando-os aos dispensários. Se em âmbito nacional, a dicotomia entre prevenção (Saúde) e assistência (Previdência) se manteve até meados da década de 1970, com os Programas de Extensão de Cobertura, como o PIASS, no Estado de São Paulo, as reformas administrativas propostas por Leser já preparavam o terreno para uma maior integração. A partir de 1971, o CIAM (Centro de Integração de Atividades Médicas), convênio entre o INPS e a SES paulista, também já buscava alguma integração entre o sistema previdenciário e a saúde pública, com alocação de consultas da Previdência Social nas unidades públicas estaduais.
Se a reforma implementada pela SES paulista no final da década de 1960 já introduz alguns elementos administrativos e gerenciais para uma articulação entre os serviços, seria somente uma segunda reforma, realizada entre 1974 e 1979, que seria capaz de modificar o processo de trabalho, introduzindo consultas médicas programáticas como o foco principal dessas unidades. Nesse período teria sido também introduzida uma modalidade de pronto atendimento, com as consultas de pacientes “fora de dia”, que antes inexistiam (RIBEIRO, 2007).
Portanto, ainda que a maior parte da assistência à saúde continuasse sendo realizada pelos serviços previdenciários, já começava a ser formar na década de 1970, no Estado de São Paulo, uma rede de serviços básicos, com algumas das atribuições semelhantes às dos serviços de APS. Essa rede de serviços básicos, no entanto, não consistia em porta de entrada ou articuladora de um sistema, mas em tática focalizadora, desarticulada da rede assistencial previdenciária e voltada para a cobertura daquelas populações social e economicamente mais vulneráveis.
A constituição dessa rede básica ganhou novo estímulo na primeira metade da década de 1980, com o Programa Metropolitano de Saúde (PMS). Em plena redemocratização, aumentavam as pressões da população por maior acesso a
serviços de saúde, principalmente nas áreas periféricas da área metropolitana de São Paulo.
O PMS fora o principal resultante do “Projeto de Expansão dos Serviços Básicos de Saúde da Grande São Paulo”, desenvolvido a partir de 1979 como corolário da pressão exercida por movimentos populares de saúde e diagnóstico da precariedade sanitária da região metropolitana. Dois anos depois é organizada a implantação do programa em cinco áreas priorizadas: Cotia, Mauá, Caieiras (municípios da Grande SP), Freguesia do Ó e Itaquera-Guaianazes (bairros periféricos do Município de SP). Os seguintes critérios foram observados: áreas periféricas carentes e com forte demanda popular por melhorias; locais em que a colaboração entre Estado, Município e Inamps já existisse; e áreas onde o novo modelo já estivesse em andamento, proporcionando uma implantação mais rápida e com menor investimento (caso da experiência de Cotia) (MELLO; IBAÑEZ; VIANA, 2011).
Seriam criados “módulos de saúde” que atenderiam entre 60 e 250 mil habitantes e que teriam a Unidade Básica de Saúde (UBS) como principal porta de acesso, contando também com o apoio de um hospital geral (SÃO PAULO (ESTADO), 1985). Projeto ambicioso, além de prever a construção de um grande número de UBSs e hospitais (SEIXAS, 2003, p. 123), o PMS buscava ampliar o acesso, por meio de um sistema integrado, hierarquizado e regionalizado. Estava previsto, portanto, que a rede básica dessas regiões atuasse como um verdadeiro nível de atenção, ou seja, essas UBSs funcionariam como unidades de APS.
Segundo Ibañez et al (2001, p. 395) e Seixas (2003, p. 171), já estava presente no PMS a possibilidade de colocar esses serviços sob gestão privada84. É
importante notar aqui que já no segundo projeto de saúde financiado pelo Banco Mundial no Brasil85, estavam presentes a focalização (implantação somente em
áreas mais “carentes” e “com forte demanda popular”), a prioridade para os serviços de APS e a privatização da gestão dos serviços de saúde.
84 É curioso notar que boa parte dos textos acadêmicos que analisam as Organizações Sociais
paulistas resgata o PMS, mas por um motivo diferente. Como a lei estadual de 1998 previa que somente novos serviços de saúde poderiam ser postos sob a administração das OS, os primeiros a serem colocados sob o novo modelo foram justamente os hospitais inacabados previstos pelo PMS, quando concluídos pelo Governo Covas (1995 – 2001) uma década mais tarde.
85 Identificado dentre os empréstimos concedidos pelo Banco Mundial como “Cuidados Sanitários
Básicos” (Soares, 2007), o PMS poderia, de certa forma ser considerado o primeiro projeto específico para a saúde financiado pelo Banco Mundial, com a concessão de aproximadamente U$ 55 milhões. O empréstimo anterior dedicado à saúde (identificado pela sigla 2061 - BR e totalizando o valor de U$ 13 milhões) estava vinculado a um projeto maior de infraestrutura chamado Polonoroeste, voltada para o desenvolvimento da região Noroeste do país (MARGULIS, 1991; RIZZOTTO, 2012).
Além dos recursos do Banco Mundial, o programa contava também com recursos da Previdência Social. Como discutido no Capítulo 2, no contexto da “crise da previdência” e no intuito de garantir uma transição política sem sobressaltos, o governo federal também realizava esforços para ampliar a cobertura dos serviços de saúde e quebrar a dicotomia entre prevenção (Saúde) e assistência individual (Previdência). Com a criação das Ações Integradas de Saúde (AIS), o Inamps passava a realizar convênios com estados e municípios, como foi o caso do PMS. Apesar disso, enfrentando desde a falta de financiamento até problemas de ordem política, técnica e estrutural, o PMS nunca chegou a implementar completamente as mudanças a que se propunha, e acabou sendo abandonado pelos governos estaduais seguintes.
Já em 1987, com o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) – considerado por alguns uma “estratégia-ponte” para o SUS e tentativa de integração dos serviços do Inamps numa rede de saúde pública integrada e universal – os governos estaduais e municipais começaram a assumir a coordenação da rede assistencial previdenciária. Sua implementação também provocou a ampliação da rede básica estadual. Segundo Cohn (1987), na constituição do SUDS, a “assistência médica de nível primário” deveria passar a cumprir papel importante no processo de integração, hierarquização e regionalização da assistência em saúde (COHN, 1987).
A implementação e a organização de um sistema público de saúde na maior cidade brasileira tem sido, no entanto, processo cheio de continuidades e descontinuidades. A articulação dessa rede básica enquanto nível de atenção e principal porta de entrada de um sistema de saúde devidamente integrado, hierarquizado e regionalizado não se deu com o PMS ou com o SUDS86. De certa
forma, é ainda hoje tarefa a ser devidamente concluída.