Del 2: Maria Goeppert-Mayer
5.2 Sosio-institusjonelle kategorier
A fim de se produzir informações epidemiológicas com precisão e confiabilidade, a validação do instrumento proposto se fez necessária. Para tanto, foi realizada a validação de conteúdo para assegurar a representatividade do indicador produzido, a partir da realização de uma segunda análise fatorial, utilizando como universo amostral uma subamostra aleatória dos idosos do SB Brasil 2010. Em seguida, recorreu-se a validação de
critério, por meio dabusca de associações dos fatores obtidos em relação a um critério (as variáveis socioeconômicas e demográficas) (Mendonça, 2007).
A validação de conteúdo do indicador proposto foi realizada com 10% da amostra de idosos do SB Brasil 2010, ou seja, 761 indivíduos foram selecionados aleatoriamente para compor a subamostra, que foi submetida a uma segunda análise fatorial, com o intuito de assegurar que a extração dos 5 (cinco) fatores ocorreu de forma adequada. A tabela 7, mostra que por meio do critério de kaiser, novamente 5 fatores foram extraídos pela técnica da análise fatorial, considerando a subamostra selecionada. Além disso, a tabela 8 traz a matriz rotada das cargas fatoriais em relação as 15 variáveis selecionadas, mostrando que as variáveis foram distribuídas pelos fatores exatamente da mesma forma que na análise fatorial anteriormente realizada. Dessa forma, o conteúdo do indicador produzido foi validado com sucesso, garantindo assim, uma maior segurança em relação a generalidade dos resultados.
Tabela 7: Autovalores dos cinco fatores extraídos em uma subamostra aleatória no estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal- RN. 2014.
Fatores Autovalores % da variância % da variância
acumulado 1 4,807 32,046 32,046 2 2,262 15,082 47,128 3 1,276 8,508 55,636 4 1,106 7,376 63,012 5 1,002 6,680 69,692
Tabela 8: Matriz rotada das variáveis submetidas à análise fatorial secundária considerando uma subamostra aleatória no estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal- RN. 2014.
Variáveis Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 4 Fator 5
Uso de prótese superior -,777 -,098 -,134 -,216 ,063
Uso de prótese inferior -,760 -,092 -,265 -,167 ,053
Necessidade de prótese superior -,035 -,058 ,866 -,003 -,082 Necessidade de prótese inferior ,011 -,077 ,888 -,047 -,087 CPI sangramento ,210 ,780 -,027 ,210 -,020 CPI cálculo ,376 ,772 -,057 ,195 -,060
CPI bolsa rasa ,123 ,762 -,041 ,011 ,028
Raiz hígida ,667 ,356 -,247 ,015 ,158 Raiz cariada ,107 ,082 -,064 ,843 ,004 Permanente cariado ,223 ,215 -,029 ,781 -,050 Permanente perdido -,754 -,361 ,348 -,122 -,168 Permanente hígido ,739 ,415 -,261 ,038 ,024 Número de cômodos -,151 ,044 -,191 ,133 ,696 Número de bens ,065 -,004 -,259 -,112 ,725 Anos de estudo ,288 -,087 -,325 -,124 ,552
Levando-se em consideração a variável local de moradia (tabela 9), os resultados da validação de critério mostram que os idosos residentes na capital do seu estado apresentam uma condição de saúde bucal superior se comparados com os que vivem no interior, uma vez que a soma dos escores fatoriais (soma fatorial) representa o indicador de saúde bucal produzido para cada idoso, a partir dos 5 (cinco) fatores extraídos. Por outro lado, observa-se que o fator 2 (“doença periodontal presente”) não é capaz de discriminar os idosos do SB Brasil por meio do local de moradia
Tabela 9: Média, desvio-padrão e diferença entre as médias da soma fatorial e dos fatores extraídos com a variável local de moradia, em um estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal-RN. 2014.
Fatores Local de
moradia
Média dp Diferença entre
as médias
p
Soma fatorial Capital 0,034 2,235 0,159 0,013
Interior -0,126 2,236 Fator 1 Capital 0,044 1,006 0,209 <0,001 Interior -0,165 0,960 Fator 2 Capital 0,003 1,016 0,014 0,617 Interior -0,011 0,938 Fator 3 Capital -0,044 0,983 -0,209 <0,001 Interior 0,164 1,042 Fator 4 Capital -0,019 0,985 -0,091 0,002 Interior 0,071 1,050 Fator 5 Capital 0,050 0,999 0,236 <0,001 Interior -0,186 0,980
Teste t para amostras independentes.
Os resultados apresentados na tabela 10 revelam que, em relação a variável sexo, os homens apresentam melhor condição de saúde bucal se comparados com as mulheres. Além disso, observa-se que os homens apresentam uma maior quantidade de elementos dentários em suas bocas, já que idosos que apresentam maior média de escore para o fator 1, possuem menor quantidade de dentes perdidos. Portanto, todos os outros fatores isoladamente apresentam médias positivas para os idosos do sexo masculino, mostrando que aqueles idosos com maior quantidade de dentes presentes
possuem escores mais elevados para cada fator, uma vez que o elemento dentário per si é a base para aferição da informação produzida pelo indicador, exceto o fator 5 que compreende as variáveis sociais e demográficas do instrumento.
Tabela 10: Média, desvio-padrão e diferença entre as médias da soma fatorial e dos fatores extraídos com a variável sexo, em um estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal-RN. 2014.
Fatores Sexo Média dp Diferença entre
as médias
p
Soma fatorial Masculino 0,437 2,418 0,705 <0,001
Feminino -0,267 2,072 Fator 1 Masculino 0,164 1,041 0,265 <0,001 Feminino -0,100 0,960 Fator 2 Masculino 0,074 1,157 0,120 <0,001 Feminino -0,046 0,887 Fator 3 Masculino 0,033 0,991 0,532 0,027 Feminino -0,202 1,005 Fator 4 Masculino 0,129 1,160 0,208 <0,001 Feminino -0,079 0,879 Fator 5 Masculino 0,036 1,036 0,058 0,017 Feminino -0,022 0,977
Teste t para amostras independentes.
A validação de critério para a variável idade (tabela 11) mostra que, idosos mais jovens (65 a 69 anos) apresentam melhor condição de saúde bucal em relação aos idosos mais velhos (70 a 74 anos). Porém, o fator 4 (“cárie”) não é capaz de discriminar os idosos pela variável idade categorizada. Em relação a variável renda (Tabela 12), observa-se que os idosos que apresentam renda familiar superior a 1500 reais exibem melhor condição de saúde bucal do que aqueles idosos com renda familiar abaixo desse valor. Entretanto, o fator 2 (“doença periodontal presente”) não é capaz diferenciar tais idosos por meio da variável renda categorizada.
Tabela 11: Média, desvio-padrão e diferença entre as médias da soma fatorial e dos fatores extraídos com a variável idade categorizada, em um estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal-RN. 2014.
Teste t para amostras independentes.
Tabela 12: Média, desvio-padrão e diferença entre as médias da soma fatorial e dos fatores extraídos com a variável renda categorizada, em um estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal-RN. 2014.
Teste t para amostras independentes.
Fatores Idade Média dp Diferença entre
as médias p Soma fatorial 65 a 69 0,099 2,228 0,230 <0,001 70 a 74 -0,131 2,240 Fator 1 65 a 69 0,764 1,021 0,177 <0,001 70 a 74 -0,100 0,962 Fator 2 65 a 69 0,025 1,045 0,058 0,013 70 a 74 -0,033 0,937 Fator 3 65 a 69 -0,031 0,976 -0,072 0,002 70 a 74 0,041 1,029 Fator 4 65 a 69 -0,001 1,001 -0,004 0,870 70 a 74 0,002 0,999 Fator 5 65 a 69 0,031 0,996 0,072 0,002 70 a 74 -0,041 1,003
Fatores Renda Média dp Diferença entre
as médias p Soma fatorial >1500 0,411 2,172 0,629 <0,001 Até 1500 -0.217 2,230 Fator 1 >1500 0,156 1,073 0,237 <0,001 Até 1500 -0,080 0,953 Fator 2 >1500 -0,028 0,974 -0,034 0,113 Até 1500 0,011 1,010 Fator 3 >1500 -0,249 0,963 -0,380 <0,001 Até 1500 0,130 0,994 Fator 4 >1500 -0,118 0,877 -0,181 <0,001 Até 1500 0,062 1,056 Fator 5 >1500 0,651 0,954 0,993 <0,001 Até 1500 -0,341 0,842
Ainda em relação à validação de critério, a tabela 13 revela que os indivíduos que residiam em domicílios com densidade domiciliar de até 0,6 pessoas por cômodo apresentam melhor condição de saúde bucal, se comparados àqueles que residiam em domicílios com densidade domiciliar maior que 0,6 pessoas por cômodos. Observa-se também que, os fatores 2 (doença periodontal presente) e 4 (cárie) não foram capazes de diferenciar os idosos da amostra por meio da variável aglomeração domiciliar.
Tabela 13: Média, desvio-padrão e diferença entre as médias da soma fatorial e dos fatores extraídos com a variável aglomeração domiciliar, em um estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal-RN. 2014.
Teste t para amostras independentes.
Por fim, observa-se, através da média da variável soma fatorial, que os indivíduos residentes nas regiões Norte e Nordeste do país apresentaram uma condição de saúde bucal superior quando comparados aos indivíduos residentes nas outras regiões do Brasil (tabela 14). Tal achado pode ser justificado pelo fato de que pouco mais da metade da amostra (53,2%) é composta por indivíduos do Norte e Nordeste do país.
Fatores Aglomeração
domiciliar
Média dp Diferença entre
as médias
p
Soma fatorial Até 0,6 0,587 2,245 0,229 <0,001
> que 0,6 -0,170 2,199 Fator 1 Até 0,6 -0,042 1,004 -0,166 <0,001 > que 0,6 0,123 0,979 Fator 2 Até 0,6 0,009 0,990 0,034 0,213 > que 0,6 -0,025 1,029 Fator 3 Até 0,6 -0,025 1,011 -0,979 <0,001 > que 0,6 0,073 0,962 Fator 4 Até 0,6 -0,009 0,930 -0,035 0,239 > que 0,6 0,026 1,182 Fator 5 Até 0,6 0,126 1,022 0,494 <0,001 > que 0,6 -0,368 0,828
Tabela 14: Média e desvio-padrão da soma fatorial e dos fatores extraídos com a variável região categorizada, em um estudo sobre a produção de um indicador de saúde bucal para idosos. Natal-RN. 201
Teste One Way ANOVA com pós-teste de Bonferroni.
Letras iguais denotam a não existência de diferença significativa para um nível de significância de 5%. Fatores Norte Média (dp) Nordeste Média (dp) Sul Média (dp) Sudeste Média (dp) Centro-Oeste Média (dp) p Soma fatorial 0,33 a (2,29) 0,18 a (2,29) -0,16 c (2,10) -0,43 b (2,12) -0,20 d,b,c (2,21) <0,000 Fator 1 -0,12a (0,92) 0,14 b (1,03) 0,04 b,c (1,05) -0,02 a,c (1,00) -0,13 a (0,96) <0,000 Fator 2 0,04a (0,97) -0,07 b (1,02) 0,00 a,b (0,98) -0,02ª ,b (0,97) 0,09 a (1,05) <0,000 Fator 3 0,28a (0,97) 0,04 b (0,97) -0,36 d (0,95) -0,16 c (1,02) 0,06 e,b (0,99) <0,000 Fator 4 0,14a (1,13) 0,05 b (1,12) -0,13 d,c (0,82) -0,13 c (0,71) -0,02 e,b,c,d (0,95) <0,000 Fator 5 -0,01a (1,05) 0,01 a (1,03) 0,29 b (0,93) -0,10 a,d (0,89) -0,21 c,d (0,97) <0,000
6.0 DISCUSSÃO
Na análise da condição de saúde bucal de uma determinada população, sabe-se que os índices específicos de saúde bucal são ferramentas importantes para a compreensão da situação de saúde desta determinada população, da mesma forma que orientam as ações em saúde para quem planeja, administra os serviços de saúde e para aqueles que executam tais ações. No entanto, apesar da existência de inúmeros índices específicos para o uso na área da saúde bucal, existem dificuldades na utilização de tais índices, principalmente em relação à população idosa. Isoladamente, esses instrumentos nos fornecem diversos dados que, por fim, dificultam a categorização da saúde bucal de determinado indivíduo ou grupos de indivíduos (Saintrain, 2012), assim como a discriminação de indivíduos que mais necessitam de ações de proteção e recuperação da saúde, tendo forte influência no alcance da equidade. Por isso, se faz necessária a utilização de um indicador capaz de reunir os principais dados a respeito da saúde bucal, facilitando e qualificando a produção da informação.
Nessa perspectiva, em qualquer estudo com foco na saúde bucal, principalmente no que se refere ao idoso, deve-se considerar a multicausalidade inerente ao processo de adoecimento nestes indivíduos, o que conduz, por sua vez, à necessidade de investigações abrangentes, nas quais não apenas as dimensões biológicas sejam consideradas. Cesar et al (2008), por exemplo, demonstram que as condições socioeconômicas e demográficas de idosos interferem de maneira significativa no acesso aos serviços de saúde. O mesmo estudo relata ainda que uma menor renda conduz a uma menor utilização dos serviços pelo idoso e, por sua vez, a uma condição de saúde e função física menos favorável. Por outro lado, a escolaridade, o tipo de tratamento preferido e a percepção quanto à necessidade de tratamento, também se relacionaram ao menor acesso aos serviços odontológicos, por exemplo.
Nesse sentido, o indicador de saúde bucal para idosos produzido nesse estudo busca eliminar as dificuldades ora apresentadas, uma vez que reuni os principais dados de saúde bucal com informações socioeconômicas e
demográficas em um único instrumento de medida, permitindo que os dados coletados forneçam uma informação mais segura e objetiva em relação à saúde bucal desses indivíduos. Dessa forma, tal indicador mostra-se confiável, apresentando custo-benefício adequado e com excelente poder discriminatório, já que classificar a condição de saúde bucal dos idosos não é algo simples devido a alta prevalência de edentulismo que os acompanha, tornando os idosos, a princípio, indivíduos homogêneos em relação à saúde bucal.
Da mesma forma que Mendonça et al (2007), o presente estudo utilizou a análise fatorial como técnica estatística para a redução dos dados coletados, afim de se produzir um indicador. Portanto, tal técnica possibilitou a redução de um grande número de variáveis, por meio de suas correlações, gerando um indicador multidimensional que traduz os diversos dados coletados em uma informação simples.
No que se refere ao caráter multidimensional do indicador proposto, Gomes et al (2007) e Bittencourt et al (2013) ressaltam a importância dos indicadores sociodentais, sócio-odontológicos ou indicadores de qualidade de vida relacionados á saúde bucal para os levantamentos epidemiológicos. Esses autores reforçam a ideia de que os indicadores que incluem variáveis não clínicas, relacionadas de alguma forma com a saúde dos indivíduos, contribuem para o estabelecimento de diagnósticos mais amplos em relação às reais necessidades da população. Ademais, avaliações de necessidade em saúde baseadas exclusivamente em critérios clínicos refletem somente um aspecto da condição de saúde bucal e, podem ter pouca relação com os impactos sociais provocados pela situação de saúde dos indivíduos. Portanto, a inclusão das variáveis socioeconômicas e demográfica na composição do instrumento ora proposto, faz dele um indicador mais completo, favorecendo um diagnóstico mais adequado das condições de saúde bucal dos idosos.
Nesse contexto, vale ressaltar que os resultados desse estudo mostraram que as variáveis socioeconômicas e demográficas que foram incluídas na produção do indicador (número de cômodos, número de bens e anos de estudos) compõem o quinto e último fator, reforçando assim, a importância de ter adicionado tais variáveis na composição do instrumento.
Isso porque, o último fator é o que melhor discrimina os indivíduos da amostra, pois é o que menos se correlaciona com as outras variáveis, ou seja, é o que menos explica as outras variáveis. Logo, é o fator que melhor diferencia os sujeitos (Hair, 2009).
Os resultados obtidos também revelam, que foram extraídos 5 (cinco) fatores após a inclusão de 15 variáveis ao modelo estatístico. Sendo assim, 4 (quatro) fatores passaram a representar a condição de saúde bucal dos idosos estudados, ao passo que, 1 (um) fator ficou responsável por explicar a situação social desses indivíduos, conforme dito anteriormente. Dessa forma, esses 5 fatores foram utilizados para se alcançar o principal objetivo desse estudo: a produção de um indicador de saúde bucal para idosos a partir de dados do SB Brasil 2010. Além disso, tais fatores serviram para a verificação de possíveis associações entre a saúde bucal da população investigada com as condições socioeconômicas e demográficas desses idosos, garantindo assim a validação de critério do indicador produzido.
O primeiro fator denominado de “dente hígido e pouco uso de prótese” representa a maior parte do indicador produzido, pois sozinho corresponde a 45,5% do poder de explicação do mesmo. Esse fator refere-se àquela condição em que o indivíduo apresentou um número expressivo de elementos dentários nas arcadas, onde os mesmos apresentam-se com a estrutura dental hígida e, por isso são indivíduos que, em geral, não usam próteses. Tal fator esteve associado ao sexo do indivíduo, indicando uma prevalência maior de indivíduos do sexo masculino na posse de muitos elementos dentários e pouco uso de próteses. Um estudo que analisou a associação entre fatores sociais e demográficos e o uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros identificou que idosos do sexo masculino apresentam maior quantidade de elementos dentários se comparados aos idosos do sexo feminino (Matos, 2004). Haikal et al (2011) em seu estudo levantam a hipótese de que, culturalmente, as mulheres idosas, diante da sua condição de “donas do lar”, quando do acometimento por doenças bucais como a cárie e doença periodontal, tendem a buscar soluções rápidas para tais problemas, o que, por sua vez, gera um contingente feminino com menor quantidade de elementos dentários.
Outra variável que esteve associada ao primeiro fator foi a renda, onde indivíduos que possuíam renda familiar superior a 1500 reais mensais apresentavam uma condição de saúde bucal favorável em relação ao número de dentes presentes e ao pouco uso de próteses. Tal achado se mostra coerente com a literatura, uma vez que, idosos com renda mais baixa apresentam piores condições de saúde, função física e menor uso de serviços de saúde (César 2008). Além disso, as variáveis zona de residência dominante e idade também se associaram a esse fator, mostrando que idosos mais jovens e que moram na capital do seu Estado apresentaram melhores condições de saúde bucal em relação ao primeiro fator. Portanto, observa-se, da mesma forma que no estudo de Piuvezm et al (2011), que indivíduos mais idosos tendem a direcionar suas preocupações para outros problemas de saúde mais abrangentes e incapacitantes que lhes trazem maior debilidade, sendo este processo denominado “secundarização dos problemas bucais” . Tais resultados também sugerem, que idosos que residem na capital, geralmente, apresentam maiores rendas e melhores oportunidades de acesso aos serviços odontológicos de qualidade, o que faz com que eles tenham mais oportunidades de preservação da estrutura dentária.
A variável aglomeração domiciliar, que trata da relação entre o número de residentes e o número de cômodos do domicílio, compreende outro aspecto cujos dados também podem ser utilizados na caracterização demográfica dos indivíduos e, portanto, na validação de critério do indicador proposto. Valores elevados de tal variável indicam condições de inadequação habitacional, influenciando diretamente no conforto da moradia. Nesse aspecto, observou-se entre os idosos investigados que, aqueles indivíduos que residiam em moradias com densidade domiciliar maior que 0,6 pessoas por cômodo apresentaram maior quantidade de dentes presentes e pouco uso de prótese, se comparados com os indivíduos que residiam em domicílios com aglomeração domiciliar menor que 0,6. Mostrando que, os idosos mais jovens que apresentam melhor condição de saúde bucal, geralmente, são os idosos que vivem com suas famílias. Por outro lado, os idosos mais velhos que apresentam maiores limitações e pior condição de saúde bucal vivem, em geral, com cuidadores ou uma pequena parte da família que se dispõe a cuidar
desses indivíduos. Já Baldani et al (2004), encontraram em seus estudos exatamente o contrário, que indivíduos que residiam em moradias com baixa aglomeração domiciliar apesentavam maior quantidade de dentes presentes, obtendo assim, um resultado que a princípio parece mais coerente em relação ao presente estudo. Isso porque, menor aglomeração domiciliar está associada ao melhor conforto habitacional e, portanto a famílias com maiores rendas mensais possibilitando assim, o acesso a serviços de saúde de melhor qualidade.
O segundo fator denominado de “doença periodontal presente” foi capaz de explicar 21,04% do indicador produzido. O mesmo se refere aos indivíduos que apresentaram doença periodontal leve, pois leva em consideração a presença de sangramento, cálculo e bolsa rasa. Esse fator esteve associado ao sexo do indivíduo, mostrando que idosos do sexo masculino apresentaram maior prevalência de doença periodontal leve. Tal associação é totalmente coerente uma vez que, os homens possuem maior quantidade de dentes presentes, possibilitando assim, o surgimento de gengivites e periodontites em maior quantidade se comparados com as mulheres do estudo.
Ainda em relação ao segundo fator, observou-se que somente a variável idade apresentou associação significativa com o mesmo, revelando que idosos mais jovens (65 a 69 anos) são os mais acometidos pelas doenças periodontais leves. Portanto, zona de residência dominante e renda não foram capazes de diferenciar os indivíduos do estudo através do segundo fator. Achados na literatura mostram que, em relação aos idosos, os problemas que acometem a gengiva têm pequena expressão em termos populacionais, em decorrência do reduzido número de dentes presentes (Brasil, 2010). No entanto, quando da presença de elementos dentários, verifica-se que se trata de uma condição frequente nesses indivíduos, podendo aparecer na forma de recessão gengival, gengivite ou periodontite (Campostrini, 2007).
O terceiro fator nomeado de “necessidade de reabilitação” explica 12,67% do indicador obtido. Esse fator corresponde aos indivíduos que apresentaram necessidade de prótese superior, inferior ou ambas. Tal fator esteve associado ao sexo e a idade dos indivíduos, mostrando que os homens
mais velhos (70 a 74 anos) são os que mais necessitam de próteses. Sugere- se, da mesma forma que no estudo de Oliveira et al (2013), que há uma maior preocupação por parte dos idosos mais jovens no que tange à reabilitação protética, tendo em vista a manutenção das funções perdidas com a ausência dos dentes. Além disso, os resultados mostraram associações entre esse fator e as variáveis: local de moradia, renda e aglomeração domiciliar. Portanto, observou-se que indivíduos que residiam em moradias com até 0,6 pessoa/cômodo, na capital e que possuíam renda familiar superior a 1500 reais mensais, apresentavam menor necessidade de reabilitação por próteses. Tais associações encontram suporte no acesso aos serviços odontológicos e, neste caso, os serviços especializados de confecção de próteses dentárias que, embora disponibilizados no Brasil pelo Sistema Único de Saúde a partir da