A redução de resíduos tem sido investigada em numerosos estudos, alguns bastante aprofundados, onde são focados aspectos de higiene, de procedimentos de trabalho, mas também económicos e ambientais. Outros estudos são mais parcelares, abordando apenas situações muito específicas e apenas determinados aspectos (e.g. diminuição de custos). Nos pontos que se seguem serão referidos exemplos relacionados com a redução da produção de resíduos, tanto através de uma maior selecção na aquisição de produtos, como na reutilização para outras finalidades ou em outras instituições, bem como a substituição de produtos descartáveis por reutilizáveis. Também se apresentam exemplos de estudos relacionados com a reutilização de DM descartáveis.
Selecção na aquisição de materiais e DM
Como anteriormente referido, uma das formas de reduzir a produção de resíduos nas UPCS é seleccionar os produtos a adquirir através de comissões de escolha, tendo em atenção também os aspectos ambientais e económicos.
De acordo com Daschner (1991), em muitos casos é possível reduzir a quantidade de embalagem em relação ao peso e volume. Um exemplo é apresentado na Tabela 3.4, em que foi realizada a comparação de 3 conjuntos de infusão de marcas diferentes. O conjunto com a embalagem 2 é, de longe, o que menor quantidade possui em peso, em termos de produto e embalagem. Pela selecção deste tipo de conjunto de infusão o hospital reduziu 172 704 kg de resíduos por ano, sendo o consumo total de conjuntos de infusão nessa altura de 243 290 unidades.
Tabela 3.4. Redução de resíduos pela selecção dos conjuntos de infusão com menos peso e material de embalagem (Daschner, 1991).
Produto Peso do produto (g) Peso do material de embalagem (g)
1 28,8 4,4
2 22,9 3,2
3 29,3 3,6
Reutilização de materiais e DM para finalidades diversas
Alguns tipos de contentores/vasilhames podem ser reutilizados para outras finalidades, desde que bem lavados e, se for caso disso, desinfectados. Contentores que continham detergente ou outros líquidos podem ser reutilizados como contentores para cortantes e perfurantes, desde que o material que os constitui seja imperfuravel e seja claramente assinalada a sua nova função (visível de todos os lados) (Pruss et al., 1999).
Em muitos hospitais verifica-se, por vezes, que se abre mais do que um kit descartável em que apenas se utiliza uma parte, permanecendo os restantes itens sem utilização. Em vez
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de se transformarem em resíduos, poderão ser doados a determinadas organizações de solidariedade que procedem, quando necessário, à sua esterilização (OTA, 1990).
Estes princípios podem também ser aplicados ao equipamento médico mais antigo (fora de moda), que através destas organizações pode ser novamente utilizado em outras instituições ou países. É importante salientar que não existe legislação em relação a estes procedimentos (OTA, 1990). Organizações como: Medical Benevolence Foundation, Presbyterian Medical Mission Fund (Texas), REMEDY (Recovered Medical Equipment for the Developing World), InterVol e RACORSE Network (Recycling, Allocation, and Conservation of Operating Room Supplies & Equipment), realizam estas acções, diminuindo os quantitativos de resíduos dos hospitais.
A RACORSE Network pretende encorajar a redução, a reutilização e a reciclagem dos excedentes médicos. Integra a recolha deste material com listagens de grupos de solidariedade interessados em receber excedentes médicos fornecidos pelos cuidados de saúde dos EUA. Além disso, esta última organização criou mais dois programas: o School SAVE, que tem por finalidade encorajar a recolha de embalagens inócuas e outros materiais apropriados, doando-os a escolas para a realização de trabalhos manuais, e o Home CARES, que recolhe materiais e equipamentos disponibilizando-os para a população local que não tem possibilidades económicas para os adquirir, quando necessita de cuidados de saúde em casa (Rounds, 1998).
Além do mencionado anteriormente, a reutilização de pequenas quantidades, nomeadamente de produtos perigosos, contribui também para a redução de resíduos. Um exemplo, apresentado por Muhlich (2000), é o sistema de recolha centralizado de produtos químicos não abertos ou não utilizados na totalidade, denominado “Mercado de troca de químicos”, criado no Hospital Universitário de Freiburg (Alemanha).
Este sistema necessita de pessoal qualificado com capacidade de avaliar o grau de impureza e de contaminação dos químicos já utilizados. Após avaliação os químicos são encaminhados para reutilização (sendo novamente rotulados) ou para eliminação. Foi estabelecido que os químicos que já tinham sido utilizados em parte apenas seriam reutilizados em aplicações que não requeressem um elevado grau de pureza (e.g. meios de cultura, testes demonstrativos para os estudantes de medicina). Este sistema permitiu também tornar mais eficientes as aquisições de produtos químicos do hospital (Muhlich, 2000).
Substituição de materiais e DM descartáveis por reutilizáveis
Um estudo realizado na Universidade de Minnesota (Lupin e Sprafka, 1980 fide Reinhardt e Gordon, 1991) explorou cuidadosamente a possibilidade de reverter a tendência da utilização de materiais de uso único. Foram revistas listagens de materiais, examinadas as regulamentações de definição de resíduos infecciosos e calculados os custos de gestão, internos e externos, dos resíduos. Como resultado diversos produtos descartáveis foram identificados como candidatos a futura substituição por materiais reutilizáveis, sendo estudados os potenciais benefícios de semelhante substituição.
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Os investigadores confirmaram que a gestão dos materiais reutilizáveis é dispendiosa, entrando em consideração com o controlo de qualidade da lavagem, desinfecção e/ou esterilização, a administração do aprovisionamento e o necessário espaço de armazenagem e de trabalho. No entanto, concluíram, também, que a substituição dos reutilizáveis por produtos de uso único não reduzia significativamente os custos totais. Alguns contributos, bastante positivos do estudo realizado, incluem a adição dos custos de tratamento/eliminação ao preço de compra dos materiais de uso único, o que permite uma comparação mais real entre os produtos reutilizáveis e os descartáveis (Reinhardt e Gordon, 1991).
Muhlich (2000) refere, também, que para ser efectuada uma correcta análise económica que apoie a escolha entre produtos descartáveis e reutilizáveis, devem estar disponíveis custos detalhados relativos tanto à reutilização como à gestão dos resíduos. Na Tabela 3.5 apresentam-se alguns exemplos de alternativas de substituição de materiais e DM descartáveis por reutilizáveis, possíveis de efectuar nas UPCS.
Tabela 3.5. Materiais e DM descartáveis utilizados nos hospitais e alternativas reutilizáveis (Heekin, 2001).
Produto Alternativa
Fronhas das almofadas descartáveis Fronhas reutilizáveis
Capas de colchão descartáveis Capas reutilizáveis ou adquirir colchões com capas incorporadas
Almofadas descartáveis Almofadas reutilizáveis
Sacos descartáveis para ambu Sacos reutilizáveis para ambu (podem ser utilizados durante 8 anos)
Circuitos de ventilação descartáveis Circuitos de ventilação reutilizáveis Batas descartáveis Batas reutilizáveis em tecido
Louça e talheres descartáveis Louça e talheres reutilizáveis em porcelana e cutelaria
Copos e garrafas de água descartáveis Copos e jarros reutilizáveis Máquinas fotocopiadoras que apenas
fotocopiam de um lado das folhas Máquinas fotocopiadoras programadas para fotocopiam dos dois lado das folhas Fraldas descartáveis (para crianças e adultos) Fraldas reutilizáveis
Contentores para cortantes e perfurantes Contentores reutilizáveis para cortantes e perfurantes
Arrastadeiras descartáveis Arrastadeiras de inox ou de plástico reutilizáveis
Urinóis descartáveis Urinóis de plástico ou de inox reutilizáveis Bacias para lavagem descartáveis Bacias de inox ou plástico reutilizáveis Taças/cuvetes descartáveis Taças/cuvetes de plástico ou de inox
reutilizáveis
Pilhas alcalinas descartáveis Pilhas recarregáveis
Panos de limpeza descartáveis Panos de limpeza reutilizáveis
Muitas opções por produtos reutilizáveis têm dado resultados positivos. Em 1990, um hospital nos EUA (Long Island Jewish Hospital) substituiu as bacias de plástico de uso único, utilizadas no bloco operatório, por bacias em aço inoxidável reutilizadas depois de esterilizadas. Esta medida conseguiu poupar por ano, o custo inerente à incineração de 4.050 quilos de plástico (classificado como resíduo infeccioso), uma vez que os gastos na reutilização eram próximos do preço de compra das bacias descartáveis (ECRI, 1991). Um outro exemplo é dado pelo Beth Israel Medical Center (EUA). Este hospital optou por
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contratando uma empresa que se encarregou de toda a gestão deste tipo de resíduos. Desde então, os contentores deixaram de permanecer tão cheios, as picadas das agulhas passaram a ser mais raras e a UPCS deixou de incinerar por mês, numa instalação exterior, 2700 contentores descartáveis (Turnberg, 1996).
Substituição semelhante é referida, por EWG (1998), para o New England Medical Center Hospital (EUA). Este hospital contratou uma empresa que transporta os contentores de corto-perfurantes para uma estação de tratamento exterior, onde são abertos mecanicamente sendo o seu conteúdo colocado em recipientes que vão a autoclavagem, sendo depois triturado e depositado em aterro. Os contentores são lavados e desinfectados, sendo, depois de rotulados, novamente utilizados. Este procedimento diminuiu a quantidade de plástico nos resíduos do hospital e os custos com a aquisição de novos contentores. Contudo, a utilização de contentores reutilizados pode ser problemática quando os doentes têm a imunidade comprometida, como foi verificado no estudo realizado por Neely et al. (2003) num hospital de queimados. Os contentores plásticos para resíduos infecciosos reutilizados apresentavam um maior grau de contaminação (e.g. bactérias e fungos) que os descartáveis, sendo esses microrganismos capazes de induzir uma infecção nosocomial3 nos doentes imunodeprimidos (embora não esteja provada esta via de contaminação). Em 1990, vários hospitais dos EUA substituíram as fraldas descartáveis dos bebés pelas de pano. Dependendo das práticas do hospital, os recém nascidos usam entre 6 a 12 fraldas por dia. No Florida's St. Vincent's Medical Center (Jacksonville) produzia-se 20 000 fraldas descartáveis por ano. Cada fralda de pano pode ser reutilizada, em média, 100 vezes e decompõe-se em seis meses, enquanto que as fraldas descartáveis, de plástico, demoram um tempo não determinado a decomporem-se em aterro sanitário. O hospital contratou uma empresa para fazer a recolha e reutilização das fraldas, o dinheiro gasto é sensivelmente o mesmo que o dispendido com a aquisição de fraldas descartáveis (ECRI, 1991).
A grande maioria dos estudos realizados sobre a substituição de descartáveis por reutilizáveis ou vice-versa preocupa-se com os custos, funcionalidade, satisfação dos profissionais e problemas inerentes ao controlo da infecção. Raramente é considerada a avaliação dos aspectos ambientais, em todas as suas vertentes, devido, na maioria dos casos, à sua complexidade.
No caso das fraldas para bebés, de pano ou descartáveis, têm sido realizados inventários de ciclo de vida. Num destes estudos Vizcarra et al. (1994), comparam um trabalho que realizaram no Canadá com três outros estudos efectuados, sobre a mesma temática, nos EUA. Todos os estudos são unânimes que as fraldas de pano consomem mais água e produzem maior quantidade de águas residuais comparativamente com as fraldas descartáveis, e que estas últimas consomem mais matéria-prima e produzem mais resíduos que as reutilizáveis. Contudo, os resultados em relação à energia consumida e às emissões atmosféricas não são tão directos, dependem muito dos processos utilizados. Vizcarra et al.
3 Infecção que surge em consequência do internamento e que não estava presente, nem em período de incubação, no momento da admissão. Pode manifestar-se depois da alta (Costa et al., 2001)
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(1994), concluem que em termos ambientais nenhum dos tipos de fraldas, nem as reutilizáveis nem as descartáveis, podem ser consideradas como a melhor opção.
Também Kummerer et al. (1996), realizaram um inventário de ciclo de vida para determinar o impacte ambiental e os aspectos relacionados com a higiene, da opção entre almofadas de laparotomia reutilizáveis ou descartáveis (ambas em algodão). Estas almofadas são utilizadas nas cirurgias para absorver o sangue e para prevenir ferimentos em outros órgãos.
As almofadas reutilizáveis consomem mais energia e água, produzindo, também, mais águas resíduais na sua lavagem e desinfecção. As descartáveis necessitam de mais matérias primas e a água consumida para o crescimento do algodão é superior à gasta na lavagem das reutilizáveis, sendo o impacte ambiental do fabrico destas almofadas superior ao impacte da sua reutilização. Em ambos os casos cumprem os parâmetros em termos de higiene (desde que os procedimentos sejam correctamente efectuados) (Kummerer et al., 1996).
A escolha por DM reutilizáveis ou descartáveis é um assunto bastante complexo e de difícil avaliação. Cada caso deve ser avaliado isoladamente, mesmo em termos de benefícios económicos, ambientais, sociais e de controlo da infecção. Além disso, há que considerar que nem todos os itens das UPCS podem ser reutilizados ou reciclados (e.g. a maior parte das agulhas). A utilização de DM descartáveis pode ser, em algumas situações, benéfica, numa perspectiva de controlo da infecção, como acontece, por exemplo, em casos de isolamento de doentes (OTA, 1990).
De acordo com a classificação de Spaulding, nenhum dos DM referidos na Tabela 3.5 nem nos exemplos anteriormente descritos, apresenta um risco elevado, o que acarreta cuidados acrescidos na sua reutilização, uma vez que entra em contacto com zonas estéreis do organismo. No entanto e segundo alguns autores mesmo estes DM podem ser reutilizados. DesCôteaux et al. (1998), efectuaram um estudo comparativo em relação ao custo e eficiência de dois tipos de instrumentos laparoscópicos, uns reutilizáveis e outros de uso limitado. Os instrumentos foram utilizados na sala de operações e de forma aleatória. Os reutilizáveis revelaram ser melhores que os de uso limitado, por serem mais económicos e os cirurgiões estarem bastante satisfeitos com a sua utilização. No entanto, o estudo salienta a dificuldade de se realizarem comparações económicas rigorosas devido à rápida evolução no design e à grande oferta no mercado de instrumentos deste tipo.
Interessante é também o descrito por Battersby (1997). Um dos princípios da OMS é que os resíduos produzidos na prestação de cuidados de saúde, em particular nos países em desenvolvimento, não sejam em si mesmo uma fonte de risco. Progressivamente estes países têm substituído as seringas esterilizáveis por descartáveis, contudo não possuem meios de realizar um tratamento eficaz desta quantidade crescente de RH. Esta substituição tem mais a ver com uma moda, uma vez que, à data deste artigo, uma seringa esterilizada, por criança imunizada e num pais africano, custava 0,177 dólares e uma seringa descartável 1,051 dólares, não incluindo o tratamento dos RH.
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Reutilização de DM descartáveis
Em relação também aos instrumentos laparoscópicos descartáveis, num hospital do Canadá DesCôteaux et al. (1995) efectuaram um estudo sobre as complicações cirúrgicas derivadas da sua reutilização. Avaliaram todos os procedimentos em que eram utilizados estes instrumentos, entre Agosto de 1990 e Janeiro de 1994, medindo a incidência de infecções nas feridas operatórias e problemas relacionados com o funcionamento destes instrumentos. Não foram detectados problemas de funcionamento e a incidência de infecções foi de 1,8%. Pelo estudo, concluiu-se que os instrumentos laparoscópicos descartáveis podem ser reutilizados de forma segura, desde que seguindo determinadas orientações e devidamente monitorizados.
No estudo anterior foram também avaliados os benefícios económicos da reutilização de instrumentos laparoscópicos descartáveis. A reutilização foi realizada de acordo com protocolos internos previamente validados. Foram avaliados os custos de reutilização por instrumento, a poupança realizada com a reutilização e o número de reutilizações por instrumento em termos de custo-eficiência. Os autores concluíram que cada instrumento pode ser reutilizado entre 1,7 a 68 vezes, sendo a sua reutilização efectiva em termos económicos (seguindo os protocolos previamente estabelecidos) (DesCôteaux et al., 1996). Também vários trabalhos têm focado a reutilização de catéteres descartáveis (e.g. cardíacos, angiográficos), alguns abordam problemas inerentes à sua reutilização, nomeadamente reacções febris e complicações fatais. Contudo, mais recentemente diversos autores têm defendido que os problemas encontrados estavam relacionados com deficiências nos procedimentos de lavagem, desinfecção e esterilização (Daschner e Bauer, 2000; Browne et al., 1997).
Browne et al. (1997), concluem que a reutilização de catéteres coronários angioplásticos,
seguindo procedimentos bastante controlados, mostra ser um processo seguro e efectivo, tendo resultados semelhantes aos produtos novos e não sendo detectados problemas na sua funcionalidade. A análise de custo sugere que a opção pela reutilização, em equipamento descartável muito dispendioso, pode induzir benefícios económicos nos hospitais dos EUA, sem sacrificar os parâmetros de qualidade.
Além dos DM descartáveis referidos, muitos outros são reutilizados em várias UPCS. Na Tabela 3.6 mostram-se alguns exemplos dos DM descartáveis reutilizados de forma rotineira no Hospital Universitário de Freiburg (Alemanha).
Tabela 3.6. Exemplos de reutilização de DM descartáveis no Hospital Universitário de Freiburg.
Seringas e tubos para alimentação entérica Cânulas para aspiração da medula óssea Equipamento de inalação Cânulas traqueais
Trocarte Cabo eléctrico para lazer Fórceps, tesouras, espelhos Tubos resistentes à pressão Catéteres cardíacos e angiográficos Tesouras endoscópicas
Cateteres: de balão; de algaliação; duplos J Auxiliar de inserção para os tubos endotraqueais Guia de arame e dispositivo de ligação em Y
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Outros exemplos
Fishbein e Gelb (1993) referem, também, diversos exemplos de redução de resíduos em hospitais dos EUA, como descontos na aquisição de bebidas quentes caso sejam utilizadas chávenas reutilizáveis (substituindo os copos descartáveis); diminuição da aquisição de revistas e jornais médicos, incentivando o empréstimo, e substituição dos toalhetes de papel para limpar as mãos por secadores eléctricos.
Existem alguns livros sobre esta temática (e.g. Crampton, 1999; Fishbein e Gelb, 1993), vocacionados essencialmente para exemplos práticos de redução de resíduos, organizados por tipo de locais (e.g. como em casa, no escritório) ou por fontes produtoras de resíduos (e.g. serviços de alimentação).
Uma revisão bastante completa sobre as diversas formas de reduzir os resíduos nos hospitais foi realizada por Muhlich (2000), subdividindo o hospital nas seguintes áreas: enfermarias, blocos operatórios, consultas externas, laboratórios, armazéns, farmácia, departamentos técnicos, edifícios e jardins, serviço de limpeza e lavandaria, serviços de alimentação, administração e serviço de aprovisionamento. Na Tabela 3.7 apresentam-se as sugestões efectuadas por este autor.
Tabela 3.7. Exemplos para a redução de resíduos nos hospitais por área funcional (Muhlich, 2000). Área: Enfermarias
Humidificadores do ar com filtros têxteis
reutilizáveis; Taças riniformes em metal para uso múltiplo; Guardanapos de pano reutilizáveis; Utilizar algumas embalagens como contentores; Recolha de medicamentos não utilizados em
contentores plásticos, entrega na farmácia e retorno aos fornecedores;
Utilizar cestos com base de rede para a recolha de vidro doméstico para reutilização;
Utilizar grades de transporte de bebidas
reutilizáveis em vez de embalagens de cartão; Não usar termómetros de mercúrio (optar por electrónicos ou infravermelhos); Reutilizar por exemplo unidades de treino
respiratórias e máscaras de oxigénio; Utensílios de higiene oral reutilizáveis e semelhantes aos utilizados em casa; Mudar por rotina os pensos e os sistemas ao
fim de 72 horas; Sacos de urina e de secreções com dispositivos de descarga (torneira), mudados quando necessário e não por rotina;
Separar o vidro branco para reciclagem; Separar o papel em determinados locais para reciclagem, evitar contaminação pelos restantes RH.
Área: Bloco Operatório
Optimização de roupa e mudanças de lençóis
para os doentes; Aventais e vestuário reutilizável;
Frascos de aspiração de uso múltiplo; Recolher os solventes em contentores especiais; Utilizar instrumentos cirúrgicos reutilizáveis em
vez de descartáveis; Fardas reutilizáveis para o pessoal (e.g. aventais, vestuário); Não utilizar protectores de calçado; Utilizar contentores reutilizáveis para o transporte
dos instrumentos esterilizados; Separar as pilhas descartáveis e optar por
recarregáveis; Separar os cartões de embalagem para reciclar.
Área: Consultas externas
Cobrir as marquesas apenas na área em que
a pele entra em contacto com esta; Reutilizar os reveladores das películas de raio X; Separar o papel em determinados locais para
reciclagem, evitar contaminação pelos restantes RH;
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Área: Laboratórios (cont.)