O interesse pelo tema qualidade nos serviços de saúde vem despertando a atenção de muitos estudiosos. Segundo Avedis Donabedian, cuidado de boa qualidade é “aquele que proporciona ao paciente o bem estar máximo e mais completo, após ter sido considerado o equilíbrio previsto entre ganhos ou benefícios e perdas ou danos que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extensão”(85).
Donabedian publicou na década de 1960 os conceitos que podem ser considerados como a base fundamental para a avaliação moderna da qualidade dos sistemas de saúde. Inicialmente, atribuiu três dimensões à qualidade: conhecimento técnico-científico, relações interpessoais entre os profissionais e o paciente e amenidades, isto é, condições de conforto e estética das instalações e equipamentos no local onde a prestação do cuidado ocorre(86, 87).
De acordo com Donabedian, a qualidade na saúde baseia-se na sistematização do conhecimento das organizações, por meio de três fatores(88, 89): estrutura, processo e resultado. A estrutura corresponde às características mais estáveis da assistência de saúde. Envolve desde estrutura física e disponibilidade de equipamentos até a capacitação dos indivíduos que prestam a assistência, passando pela organização dos serviços. O processo abrange as atividades desenvolvidas entre os profissionais de saúde e os pacientes. Fornece as bases para a valoração da qualidade uma vez que, por meio dessas relações se obtém os resultados da assistência. Inclui as atividades do paciente na procura e recebimento do cuidado; as atividades do pessoal na realização do diagnóstico; as recomendações ou implementação do tratamento. O resultado é a consequência da assistência realizada, refletindo as mudanças observadas no estado de saúde do paciente. Envolvem a melhoria do conhecimento, as mudanças de comportamento que venham a melhorar este estado de saúde, o grau de satisfação do paciente.
A segurança constitui uma das dimensões da qualidade(90). Por sua vez, a segurança bem como a qualidade do cuidado cirúrgico constituem elementos
cruciais da prática cirúrgica moderna, e vêm despertando um interesse crescente por parte dos usuários, gestores e profissionais que atuam em serviços de saúde.
Transpondo a teoria supra exposta de Donabedian para a unidade do Centro Cirúrgico, o modelo de avaliação da qualidade do serviço cirúrgico poderia ser assim tratado(10, 91): estrutura – como o cuidado é organizado (instalações físicas, materiais e equipamentos disponíveis, recursos humanos e suas habilitações); processo – o que foi feito (esterilização de material, preparação da sala operatória, anestesiologia e cirurgia) e resultados – o que aconteceu com o paciente (produtos e serviços decorrentes desses processos).
Exemplos de indicadores de estrutura que podem ser monitorados no Centro Cirúrgico envolvem a presença de enfermeiro durante todo o processo de funcionamento e horas de treinamento de funcionários. Para indicadores de processo têm-se(92): cirurgias suspensas por fatores hospitalares extrapaciente; tempo médio de atraso no início da cirurgia; tempo médio de permanência na Recuperação Anestésica e percentual de procedimentos operacionais padrão (POP) descritos. Os indicadores de resultados abrangem, por exemplo, a taxa de ISC, o número de reintervenções cirúrgicas não programadas e a taxa de mortalidade operatória(92).
Em outro modelo publicado, Donabedian ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que denominou de “sete pilares da qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade(93)
. Esses atributos ajudaram a compreender melhor o conceito de qualidade em saúde(41).
De acordo com Wennberg(48, 94), variações indesejáveis no cuidado de saúde são comumente observadas, podendo diferir em três categorias de cuidado de saúde: cuidado efetivo/necessário; cuidado sensível às preferências dos pacientes e cuidado sensível à oferta.
O cuidado efetivo/necessário é aquele para o qual existem evidências científicas razoavelmente robustas, indicando que ele responde melhor do que qualquer outra alternativa e que os benefícios para os pacientes excedem os riscos de possíveis danos. Como, neste caso, todos os pacientes com indicação para o procedimento devem recebê-lo, o problema de qualidade que se destaca é a subutilização. Um exemplo deste tipo de situação é uma baixa cobertura vacinal(48).
As situações em que existem mais de uma opção de cuidado e que os resultados variam segundo a opção adotada estão relacionadas com o cuidado sensível às preferências dos pacientes. Entretanto, grande parte das decisões terapêuticas é delegada aos médicos, que nem sempre escolhem o procedimento que seria de preferência do paciente. Variações no cuidado sensível às preferências dos pacientes apontam para a importância de se avançar no conhecimento sobre a eficácia dos procedimentos, mas, em particular, para a necessidade de mudança da cultura médica vigente. Esses são requisitos para uma maior participação do paciente na decisão sobre o seu cuidado, decisão esta que deve ser baseada em informação consistente sobre as alternativas existentes e seus potenciais riscos e benefícios(48).
Por fim, o cuidado sensível à oferta geralmente resulta em sobre utilização. Para reduzir essa variação, o conhecimento científico sobre o impacto de procedimentos diagnósticos e terapêuticos específicos tem de avançar, de modo a possibilitar decisões terapêuticas orientadas por evidências científicas e pelas preferências dos pacientes(48).
Desde 2001, o IOM recomendava o cumprimento de seis domínios específicos de melhoria da qualidade na área da saúde no século 21(90): 1) segurança – prevenção de lesões e danos aos pacientes durante a prestação de cuidado que tem como objetivo ajudá-los; 2) efetividade - prestação de cuidados baseados no conhecimento científico para todos que delem possam se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que não estão propensos a se beneficiar (evitando-se a subutilização e a sobreutilização, respectivamente); 3) aceitabilidade ou foco no paciente - prestação de cuidados que respeite e seja sensível às preferências necessidades e valores individuais dos pacientes, assegurando que os valores do paciente orientem todas as decisões clínicas; 4) acesso ou oportunidade - redução do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado; 5) eficiente - cuidado sem desperdício, incluindo o desperdício associado ao uso de equipamentos, suprimentos, ideias e energia e 6) equidade - prestação de cuidados que não variam em decorrência de características pessoais, como gênero, etnia, localização geográfica e condição socioeconômica.
Interessante ressaltar que um dos domínios supraexpostos para um sistema de saúde de qualidade envolve a segurança, tornando-a, em essência, um subconjunto da qualidade. Ainda, a definição do IOM é muito ampla e inclui assuntos
que são de particular importância para os pacientes (centralidade e acesso) e para a sociedade (equidade). Sob esse ponto de vista, qualidade é mais do que prestação de assistência baseada em evidências científicas e inclui aspectos que são de particular importância para os pacientes e a sociedade(10).
Donald Berwick, pediatra americano envolvido no gerenciamento da qualidade, adaptou para a saúde os conceitos utilizados na indústria, oferecendo exemplos de efetiva aplicação das ferramentas da qualidade. Em seu livro traduzido para o português sob o título “Melhorando a Qualidade dos Serviços Médicos, Hospitalares e da Saúde”, apresenta como princípios que(95): 1) o trabalho produtivo é realizado através de processos; 2) relações sólidas entre cliente e fornecedor são imprescindíveis para uma segura administração da qualidade; 3) a principal fonte de falhas de qualidade são os problemas nos processos; 4) a má qualidade é cara; 5) a compreensão da variabilidade dos processos é a chave para melhorar a qualidade; 6) o controle de qualidade deve concentrar-se nos processos; 7) a abordagem contemporânea de qualidade está fundamentada no pensamento científico e estatístico; 7) o envolvimento total do funcionário é crucial; 8) estruturas organizacionais diferentes podem ajudar a obter melhoria da qualidade; 9) a administração da qualidade emprega três atividades básicas, estreitamente inter- relacionadas - planejamento da qualidade, controle da qualidade e melhoria da qualidade(95).
O primeiro passo para a melhoria da qualidade começa com a mensuração da qualidade. A maioria das instituições de saúde utiliza vários ciclos PDCA (Plan-Do- Check-Act), reconhecendo que as atividades de melhoria da qualidade devem ser mensuradas, e que os resultados dessas atividades devem ser retornados para o sistema em um processo contínuo e interativo de melhoria(10).
As estratégias para a melhoria da qualidade envolvem a divulgação do desempenho dos profissionais ou sistemas e ainda, a transparência, ou seja, a divulgação dos resultados das medidas de qualidade para os principais interessados – os pacientes (ou seus representantes, como as fontes pagadoras). Outra estratégia implantada por muitos países é o sistema de notificação de EA em serviços de saúde(10).
Iniciativas de qualidade e de segurança devem ser abordadas em conjunto. Modernamente, e de modo mais simples, a qualidade na saúde define-se hoje numa
triangulação de: efetividade (eficácia e eficiência); experiência dos pacientes (satisfação) e segurança (ausência de complicações)(96).
Muitos requisitos relacionados à segurança dos pacientes foram incluídos entre os critérios para acreditação de serviços de saúde, visando a reduzir os riscos de EA(97).
No Brasil, a acreditação surgiu como estratégia para a melhoria da qualidade hospitalar no início da década de 1990. Em 1994, o MS estabeleceu o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS), que desempenharam importante papel na instituição da acreditação no país. A avaliação e a certificação de serviços de saúde foram consideradas estratégicas e prioritárias pelo MS nos anos de 1997 e 1998. No entanto, até a presente data, o número de serviços de saúde acreditados no país ainda é incipiente(48).
Atualmente, existem três instituições atuando como acreditadoras no Brasil: a Organização Nacional de Acreditação, a Joint Commission International, representada pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) e a Canadian Council on Healthcare Services Accreditation, representada pelo Instituto Qualisa de Gestão(41).
O Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (PROADESS) tem como objetivo propor uma metodologia de avaliação de desempenho do sistema de saúde no país, considerando as dimensões: acesso, efetividade, eficiência, adequação, continuidade, segurança, aceitabilidade e direitos dos pacientes. A equidade deve ser considerada em todas as demais dimensões da avaliação de desempenho do sistema de saúde previstas na matriz conceitual(98).
Em 2011, a ANS publicou a Resolução Normativa (RN) n°. 275, que dispõe sobre a instituição do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, conhecido como QUALISS(99). O programa foi desenvolvido pela ANS em parceria com os representantes dos prestadores, dos consumidores, das operadoras, de instituições de ensino e pesquisa, da ANVISA e do MS. O QUALISS está estruturado em dois componentes(100): 1) Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços e 2) Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços. A mensuração de indicadores que possuem validade, comparabilidade e capacidade de discriminação de resultados permitirá avaliar a qualidade dos prestadores de serviço na saúde suplementar.