Sensing

Foi um estudo de corte transversal, baseado em protocolo pré-estabelecido, do exame da força muscular do AP de 94 mulheres registradas na Secretaria da Saúde na cidade de Assis – SP, avaliadas entre dezembro de 2002 e abril de 2003. Assis é uma cidade, com, aproximadamente, 100.000 habitantes, localizada na região da DIR VIII do Estado de São Paulo, Brasil.Os partos foram realizados entre agosto e dezembro de 2002, no Hospital Regional de Assis, no Hospital e Maternidade de Assis, no Instituto de Atendimento à Mulher e na Santa Casa de Assis.

O cálculo do tamanho amostral foi baseado nos valores médios e de desvio-padrão, obtidos na literatura(13), da variável idade materna, ou seja, um valor médio de 28 anos de idade, um desvio-padrão igual a 10 e uma diferença esperada entre o grupo controle e os demais grupos em estudo de 7.2. Foi utilizado o poder do teste de 80% e um nível de significância de 5 %, e determinado o número mínimo de 30 mulheres por grupo.

(

)

30 10 849 , 7 2 2 , 7 2 2 2 2 2 2 2 = = + = χ χ δ σ β α z z n

Onde zα e z2β são valores da tabela da distribuição

Capítulo II Sujeitos e Métodos 31

significância, σ2 é a variância da variável em questão e δ é a diferença esperada entre o grupo controle e os demais.

Foram considerados elegíveis para participar do trabalho primíparas, entre 20 e 30 anos de idade, com parto a termo, 4 a 6 meses pós-parto, vaginal ou cesárea e nulíparas na mesma faixa etária. Foram analisadas 127 primíparas e selecionadas 64 que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão, sendo 32 pós-parto vaginal e 32 pós-cesárea. Das 43 nulíparas selecionadas para constituir o grupo controle, 30 atenderam os critérios de inclusão e exclusão. Foram excluídas as mulheres com história de abortamento anterior ou de gestação atual, prática de atividade física regular, cirurgia abdominal prévia e ganho de peso na gestação acima de 22 Kg.

Os grupos experimentais foram: Grupo I constituído de 32 primíparas pós-parto vaginal, cefálico com episiotomia, Grupo II com 32 primíparas pós-parto cesárea e Grupo III com 30 nulíparas. A variável independente foi a via de parto, sendo consideradas as vias vaginal e abdominal. A variável dependente foi a força muscular do AP classificada pelos testes da AFA e pelo Perineômetro. As variáveis de controle foram: idade entre 20 e 30 anos, idade gestacional ao nascimento, peso do recém-nascido e tempo de pós-parto entre 4 e 6 meses.

As mulheres foram informadas da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo 1) e preencheram questionário inicial (Anexo 2), informando dados gerais

Capítulo II Sujeitos e Métodos 32

referentes a gestação e parto. As mulheres, com idade entre 20 e 30 anos, foram divididas em 3 faixas etárias: entre 20 e 22, entre 23 e 26 e maior que 27 anos. A idade gestacional ao nascimento foi calculada em semanas, pela data da última menstruação(14). O peso do recém-nascido (em grama) foi referido pela paciente.

A força muscular do AP foi obtida com a mulher colocada em decúbito dorsal, com joelhos flexionados e o teste da AFA realizado pelo toque vaginal bidigital e o examinador solicitou contração voluntária perineal (Figura 1). A mulher foi, previamente, conscientizada para fazer a força como se necessitasse “segurar” a urina; foram solicitadas três repetições da contração, com intervalo de um minuto entre elas. O examinador permaneceu com o toque bidigital durante as contrações. Avaliou-se o grau do tônus muscular em cada contração classificando-o de zero – ausente, um contração leve, dois - contração moderada não sustentada por 6 segundos e três - contração normal sustentada por seis segundos(15). A classificação de cada contração foi registrada e o resultado final obtido pela média entre os valores dos três registros.

Capítulo II Sujeitos e Métodos 33

Com a mulher na mesma posição, foi realizado o exame com o perineômetro pneumático*, que é um eletromiograma de pressão, que registra contrações musculares do AP e traduz sua intensidade por sinais visuais numa escala numérica. É constituído por um sensor vaginal

inflável recoberto por látexc, um monitor com visor de leitura eletrônicod

e um transdutor de pressãoe(Figura 2).

O visor de leitura eletrônico tem escala numérica em mmHg com intervalos de 1.6 mmHg. O estudo piloto permitiu a classificação em zero – não há indicação numérica, um-contração leve, com indicação numérica nos intervalos de 1.6 a 16.0 mmHg, dois – contração moderada, não sustentada por seis segundos, nos intervalos de 17.6 a 32.0 mmHg e três – contração normal sustentada por seis segundos, no intervalo de 33.6 a 46.4 mmHg (Anexo 3).

A haste de látex, previamente revestida com preservativo descartável, foi introduzida na vagina. O nível da pressão na escala foi tarado e foi solicitado à mulher a contração perineal voluntária mantida pelo maior tempo possível, numa seqüência de três contrações, com intervalos de um minuto entre elas. Foram registrados os valores das três contrações e estimados os valores de pico, a média e a duração da contração. Verificou-se a média entre os valores dos três registros que foi utilizado como resultado para classificação.

Capítulo II Sujeitos e Métodos 34

Figura 2 – Perineômetro pneumático

* Perina 996-2 Geração 2000

Ambos os testes, AFA e Perineômetro pneumático, foram considerados alterados quando a classificação foi zero, um ou dois; foram considerados normais quando a classificação foi três.

c

d

Capítulo II Sujeitos e Métodos 35

Análise estatística

1- As variáveis, idade gestacional do parto, peso do recém-nascido, ganho de peso na gestação, tempo de pós-parto e as três faixas etárias da idade materna foram comparadas pelo teste “t”.

2- A comparação dos graus de contração muscular entre os três grupos experimentais, nos dois testes de avaliação funcional do AP, foi realizada pelo teste das medianas, 1º e 3º quartil.

3- Os resultados das alterações da contração muscular do AP foram analisados pelo teste do X² para verificação da influência da via de parto. Foi calculado o risco relativo (RR) de alteração da força muscular e o intervalo de confiança (IC) a 95% de exame alterado da musculatura do AP(16).

4- O coeficiente de Kappa foi calculado para avaliar a equivalência dos testes AFA e perineômetro pneumático(1).

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA em 25 de julho de 2002 e, tomado ciência pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (Anexos 4 e 5).

Capítulo II Resultados 37

Resultados

As mulheres dos grupos pós-parto vaginal e pós-cesárea tiveram a mesma idade gestacional no parto, o mesmo ganho de peso na gestação e pesos semelhantes dos recém-nascidos. Não houve diferença no tempo de pós-parto em que foram realizadas as avaliações da força muscular do AP (Tabela 1). Nas três faixas etárias consideradas foi semelhante o percentual de nulíparas e de primíparas pós-parto vaginal e cesárea (p=0.06) (Figura 3).

A mediana e o 1º e 3º quartil da força muscular do AP de primíparas foi menor no grupo pós-parto vaginal e intermediária no grupo pós-parto cesárea, tanto na avaliação feita pela AFA como com o Perineômetro (p<0.05) em relação às nulíparas (Tabela 2).

O parto vaginal aumentou o risco relativo e o IC a 95% foi significativo de exame alterado da força muscular do AP, tanto pela AFA quanto pelo perineômetro. No parto cesárea houve aumento do risco relativo de exame alterado da força muscular do AP após cesárea, porém o IC a 95% não foi significativo (Tabela 3).

O número e o percentual de exames alterados e normais da força muscular do AP avaliados pela AFA e pelo perineômetro foram semelhantes, com coeficiente de Kappa de 0.87 e IC: 0.78-0.96 (Tabela 4).

Capítulo II Resultados 38

Tabela 1 – Características da gestação, peso médio do recém-nascido e tempo de pós-parto nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea Grupos Variáveis I II p value Pós-Parto Vaginal Pós-Parto Cesárea

Idade gestacional no parto (sem) 39.9 ± 1.1 39.5 ± 1.1 0.09

Ganho de peso na gestação (Kg) 13.8 ± 3.2 13.8 ± 3.9 0.97

Peso do recém-nascido (g) 3070.0 ± 346.7 3157.8 ± 523.0 0.43

Capítulo II Resultados 39 0 10 20 30 40 50 60 P er c en tu al 20├ 23 23├ 27 ≥ 27 Faixa etária Nulípara Parto Cesárea Parto Vaginal

Figura 3 – Percentual de mulheres dos três grupos experimentais: nulíparas, pós-parto vaginal e pós-parto cesárea, nas faixas etárias de 20├ 23, 23├ 27 e ≥27anos (p=0.06)

Capítulo II Resultados 40

Tabela 2 – Mediana, 1º e 3º quartil da força muscular do AP pelo teste da AFA e Perineômetro nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea e nas nulíparas

Testes Grupos

I II III p value

Parto Vaginal Parto Cesárea Nulípara

AFA 2.0[1.0;2.0]b 2.0[2.0;3.0]ab 3.0[2.0;3.0]a 0.01

Perineômetro 2.0[1.5;2.5]b 2.0[2.,0;3.0]ab 3.0[2.0;3.0]a 0.01

Capítulo II Resultados 41

Tabela 3 – Risco relativo(RR), IC a 95% e valor de p de exame alterado da força da musculatura do AP avaliado pela AFA e perineômetro nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea

RR IC95% p value

AFA Pós-parto vaginal 2.58* 1.32-5.04 0.002

Pós-parto cesárea 1.56 0.94-2.57 0.12

Perineômetro Pós-parto vaginal 2.31* 1.24-4.32 0.005

Capítulo II Resultados 42

Tabela 4 – Número e percentual de exames alterados e normais pela AFA e pelo perineômetro nas primíparas pós-parto vaginal e pós-parto cesárea e nas nulíparas

Grupos Variáveis I II III Pós-Parto Vaginal Pós-Parto Cesárea Nulípara n % n % n % Alterados 25 78 19 59 11 27 AFA Normais 07 22 13 41 19 63 Alterados 24 75 17 53 11 27 Perineômetro Normais 08 25 15 47 19 63

Capítulo II Discussão 44

Discussão

O parto vaginal em primíparas diminuiu a força muscular do AP, após 4 a 6 meses do parto e aumentou o risco relativo de exame alterado da força muscular, tanto na avaliação feita pela AFA quanto pelo perineômetro.

Os métodos de avaliação, AFA e perineômetro, da força muscular do AP foram escolhidos por serem os mais utilizados na prática clínica. Os resultados evidenciam que foram métodos concordantes com coeficiente Kappa de 0.87 e IC a 95% de 0.78 a 0.96, provavelmente, influenciados pela forma padronizada de classificação adotada. Esses resultados evidenciam que o profissional, com experiência, pode usá-los de modo aleatório, na avaliação da força muscular do AP. Entretanto, do ponto de vista de pesquisa, parece mais científico o uso do perineômetro, pela reprodutibilidade dos resultados e por sua objetividade.

A idade materna mais avançada é um fator que pode potenciar a lesão muscular e, esta foi razão da seleção de mulheres entre 20 e 30 anos. A distribuição semelhante dos grupos nas 3 faixas etárias (Figura 3), permite validar os resultados. É relatado que a função do músculo estriado diminui cerca de 1% ao ano, após pico na meia idade e, que esta diminuição cumulativa associa-se à lesão do tecido conjuntivo(17).

As estruturas do AP feminino funcionam como unidade, sendo importante a relação anatômico-funcional entre todas as estruturas

Capítulo II Discussão 45

pélvicas para a manutenção da função fisiológica normal. Na parturição, o músculo elevador do ânus pode ser lesado por dois mecanismos: por injúria direta, causada pela lesão mecânica ou pela hiperdistensão do próprio músculo, e por injúria indireta por lesão do nervo que o supre. Quando o músculo é estirado em mais de 50% de seu comprimento total, pode sofrer lesão grave. Partes do músculo elevador do ânus podem se alongar cerca de 50% para circundar a cabeça fetal(17) (Figura 4 A).

Capítulo II Discussão 46

Figura 4 A B - Fonte: Clinical Symposia – volume 47 nº3, 1995 Figura 4-A

Capítulo II Discussão 47

A lesão dos músculos pélvicos, dos nervos ou da fáscia parece ser conseqüência inevitável do parto vaginal, independente do grau de dificuldade no trabalho de parto e no parto. A vagina sofre menos dilatação e distensão que o colo do útero, mas é questionável se a lesão da fáscia endopélvica é maior que a do colo do útero. É questionado se os ligamentos cardinais podem estar, progressivamente, menos tensos conforme o colo do útero dilate ou se são empurrados em direção a seus pontos de inserção. É pouco provável que os ligamentos cardinais e úterossacros sejam lesados de forma irreparável; é mais aceitável que a resposta à tração, notada após o parto, reflita o amolecimento dos tecidos e não sua lesão ou destruição(17) (Figura 4 B). Os resultados encontrados neste trabalho evidenciam que, após 4 a 6 meses do parto vaginal, persiste a diminuição da força muscular do AP.

Rockner et al(18) usando cones vaginais, pesando de 10 a 100 g, para avaliar a força muscular do assoalho pélvico, observaram que na 36ª semana de gestação, todas as mulheres mantinham o cone de 90 g por 1 minuto. Após 8 semanas do parto, as mulheres com cesárea não diminuíram o peso do cone que conseguiam segurar. As mulheres com parto vaginal espontâneo com períneo íntegro ou com laceração espontânea, diminuíram o peso do cone em 19 g e as com episiotomia médio-lateral diminuíram 30 g. Sem dúvida, o grupo de episiotomia piorou mais e, esse resultado precisa ser valorizado, porque não houve diferença

Capítulo II Discussão 48

no peso materno e na duração do primeiro e segundo períodos do parto, índice de Apgar e peso do recém-nascido(18).

As lesões neurológicas desses músculos são bem documentadas(19-21). À medida que pequenos nervos são dilacerados das suas fibras musculares, a habilidade contrátil das fibras musculares é diminuída e a função normal é perdida. O trauma pélvico materno, relacionado ao parto descomplicado e considerado normal, inclui tanto lesão nervosa reversível quanto irreversível. A abertura do AP, para a passagem da cabeça fetal, é pequena e, por essa razão, a cabeça empurra o AP para baixo até que tenha dilatado o suficiente para passar por ela(22,23).

A descida causa alongamento danoso do músculo elevador do ânus e estiramento das inserções dos nervos, causando possível lesão neuromuscular. Por causa do nervo ter origem na espinha isquiática e seguir trajeto pela superfície mais profunda do músculo, podem ocorrer danos a partir do seu estiramento direto(17) (Figura 5).

Capítulo II Discussão 49

Figura 5 - Estiramento do nervo pudendo no parto. Fonte- GillstrapIII et al., 2002

Outro fator que deve ser considerado é a episiotomia, procedimento que foi realizado, de rotina, em todas as pacientes com parto vaginal. Houve mudança mais recente da orientação sobre o uso sistemático da episiotomia, porém, neste grupo e no período em que o trabalho foi desenvolvido, todas as primigestas que evoluíram para parto vaginal foram submetidas a episiotomia(24).

Na gestação, a parede abdominal torna-se flácida devido ao estiramento e ao afastamento do músculo reto abdominal, evidenciado pela diástase desses músculos. A recuperação da tonicidade da musculatura da parede ocorre lenta e, às vezes, imperfeitamente(25).

Capítulo II Discussão 50

É interessante que nas pacientes que foram submetidas à cesárea, a força muscular do AP diminuiu num valor intermediário entre a das nulíparas e as pós-parto vaginal (Tabela 2). Foi 1.5 vez maior o risco relativo de exame alterado da força muscular do AP em mulheres submetidas à cesárea, porém o IC a 95% não foi significativo (Tabela 3). Esses resultados sugerem que a embebição gravídica, a alteração da musculatura da parede abdominal causada pelo útero gravídico, o peso do feto distendendo a parede abdominal e determinando, talvez, alteração da musculatura do AP, devem ser os fatores responsáveis pelos resultados encontrados.

Chaliha(26) demonstrou que tanto a gestação quanto o parto são momentos de grandes mudanças anatômicas e fisiológicas para o organismo materno, em especial, para o trato urinário, podendo resultar em alteração na função, manifestada por incontinência urinária de esforço (IUE). Está bem documentado que o parto vaginal resulta em lesões nas estruturas anatômicas e nervosas do AP. Contudo, o parto cesárea, não protege as lesões das estruturas, em especial, quando a parturiente atingiu o segundo período do parto(27). Lal et al(27) sugere que a gravidez, por si só, pode lesar o assoalho pélvico.

Berrassi(28) demonstrou, num estudo prospectivo, que a cesárea é um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de patologias como o prolapso genital(28). No estudo realizado com 363 mulheres, um ano depois do primeiro parto, a

Capítulo II Discussão 51

prevalência de IUE foi similar pós-parto vaginal e cesárea. Isto é possível, porque as lesões no AP foram semelhantes nos dois casos(29). Os resultados encontrados neste trabalho na força muscular diminuída do AP pós-cesárea, corroboram essas afirmativas.

O Brasil é um país com altas taxas de cesáreas e, as mulheres e os médicos usam o comprometimento do AP pós-parto vaginal como uma forma de estímulo à realização de cesárea eletiva. A literatura tem discutido o direito das mulheres à cesárea eletiva(30), as suas vantagens em relação à cesárea de urgência durante o trabalho de parto(31) e as diferenças de custo(32). Os resultados encontrados neste trabalho mostram que o parto vaginal em primíparas diminuiu a força muscular do AP, e aumentou o risco relativo de força muscular diminuída do AP, após 4 a 6 meses do parto. Mas, o parto cesárea também aumentou o risco relativo de força muscular do AP diminuída, apesar do intervalo de confiança a 95% não significativo. O trabalho de Allen et al evidencia que mulheres que tiveram cesárea eletiva antes do início do trabalho de parto são poupadas de lesão muscular do assoalho pélvico. Esta avaliação não foi realizada neste trabalho o que impediu a comparação com esses resultados(33).

Capítulo II Discussão 52

Quanto mais o AP tiver que descer antes da cabeça e passar através dele, maior a possibilidade de lesão neural. Além disso, quanto mais longa a descida, maior dano causaria ao suporte e às inserções dos tecidos conectivos(17).

A questão então não é se o parto vaginal causará lesões ao diafragma pélvico, mas também o grau de lesão e se a episiotomia proporciona proteção. A freqüente alegação feita em apoio ao uso liberal da episiotomia é que ela previne a flacidez do AP durante o parto, prevenindo a IUE e o prolapso genital(34). A revisão sistemática da literatura(35) evidencia que o uso liberal da episiotomia só foi vantajoso na diminuição do risco de trauma anterior do assoalho pélvico, porém, mesmo com o uso rotineiro houve alteração da força muscular do assoalho pélvico 4 a 6 meses pós-parto vaginal. Sartore et al avaliaram o efeito da episiotomia médio lateral na força do assoalho pélvico, após 3 meses de parto vaginal, pelo teste bidigital e perineometria vaginal e concluíram que a episiotomia está associada com diminuição da força muscular do assoalho pélvico(36).A episiotomia de rotina, e não apenas o parto vaginal, pode ter sido a causa dos nossos achados pois, todas as primíparas do Grupo I foram submetidas à episiotomia.

Ficam dúvidas importantes a serem investigadas: se a cesárea, feita sem trabalho de parto prévio, diminui a força muscular do AP; se no final da gestação, há diminuição da força muscular do AP; se o uso da episiotomia de rotina influencia a força muscular do AP, após 4 a 6

Capítulo II Discussão 53

meses do parto e se patologias maternas, associadas com maior ganho de peso materno e macrossomia fetal, causam maior alteração da força muscular do AP.

Na realidade, com os resultados obtidos, abre-se uma linha de investigação importante para o nosso país onde são realizadas elevadas taxas de cesárea. É preciso definir a longo prazo se realmente essas taxas são abusivas ou, se estão corretas, e há benefício para as mulheres.

A análise e discussão dos resultados permitem concluir: 1 - O parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas,

avaliada pela AFA e pelo perineômetro, após 4 a 6 meses do parto. 2 - O parto vaginal em primíparas aumentou em 2.58 ou 2.31 vezes, o

risco relativo de diminuição da força muscular do AP, após 4 a 6 meses do parto.

3 - O parto cesárea em primíparas também aumentou em 1.56 ou 1.37 vezes o risco relativo de diminuição da força muscular do AP, após 4 a 6 meses do parto, porém o intervalo de confiança a 95% não foi significativo.

Em outras palavras, o parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas comparado com a cesárea e as nulíparas.

Capítulo II Referências Bibliográficas 55

In document How public bodies deal with technological uncertainty over time : An exploratory analysis through dynamic capabilities lenses (sider 47-50)