Quanto ao número de eosinófilos, foi considerada como normal a contagem relativa de 1 a 4 eosinófilos. Conforme podemos ver na Figura 04, um número acima de 4% foi encontrado em 44,8% das mães e em 26% dos filhos. A Tabela 06 apresenta a relação da presença de parasitos com o número de eosinófilos, se normal ou aumentado.
FIGURA 4 - Distribuição da frequência dos eosinófilos em mães e em seus filhos, Natal/RN.
TABELA 6 - Relação entre o número de eosinófilos e a presença de parasitos nas mães e em seus filhos, Natal/RN.
CLASSIFICAÇÃO DOS
EOSINÓFILOS PRESENÇA DE PARASITO NO FILHO
Sim Não P – valor1 FILHO N % N %
1 - 4 14 82,4 3 17,6 0,5761 > 4 4 66,7 2 33,3
PRESENÇA DE PARASITO NA MÃE Sim Não
MÃE N % N %
1 - 4 12 75 4 25 0,6261 > 4 4 76,9 3 23,1
Nota: 1 – Teste Exato de Fisher
5.4 LEITE MATERNO E PARASITOSES
Metade dos recém nascidos estudados receberam somente até o primeiro mês de vida exclusivamente leite humano. Dos três aos seis meses, 20% dos filhos de mães adolescentes ainda estavam recebendo apenas amamentação exclusiva. Cerca de 20% das mães adolescentes desmamaram já no primeiro mês de vida (FIGURA 5).
FIGURA 05 - Distribuição da frequência da parada de amamentação exclusiva e o tempo de amamentação mista.
Na Figura 06 observa-se o momento de detecção de parasitos nas 21 crianças com exame de fezes positivo e se essas crianças estavam em amamentação exclusiva ou mista e a idade dessas crianças ao término dessa pesquisa.
Foi realizado o teste de Correlação de Pearson para verificar a existência de correlação entre o tempo de amamentação e a idade em que a criança apresentou a infecção com o parasito, tal correlação foi estatisticamente significativa (p<0,05), ou seja, quanto maior o tempo de amamentação exclusiva, maior o período sem infecção por parasito.
Foi elaborado um modelo de regressão linear, onde se estima um valor para o tempo de vida (em dias) em que a criança será infectada por parasito, considerando-se o tempo (em dias) de amamentação exclusiva. Tal modelo preditivo é
) TAE ( 0597 722 , 89
Yˆ = + , onde TAE é o Tempo de Amamentação Exclusiva (em dias). A variável preditora TAE tem significância estatística (p<0,05).
Lactentes (meses) Amamentação exclusiva (em dias) Tempo total de amamentação
(em dias) Momento da detecção (em dias)
1 (18 meses) 150 420 Ancylostomatidae (180)
2 ( 19 meses) 120 485 E. coli, E.nana, E. histolytica (120)
3 (18 meses) 0 30 E. nana (60)
4 (18 meses) 35 35 Ascaris lumbricoides (90)
5 (14 meses) 150 365 G. lamblia (210)
6 (18 meses) 30 420 E.nana (45)
7 (18 meses) 98 120 E. nana, E. histolytica (450)
8 (14 meses) 180 390 *
E. coli, E. nana, E. histolytica, G. lamblia (210) 9 (13 meses) 30 150 E. coli (210) 10. (11 meses) 90 335 * E. nana (210) 11(14 meses) 180 444 * G. lamblia (90) 12 (14 meses) 98 120 E. coli (180) 13 (11 meses) 30 60 G. lamblia (180) 14 (11 meses) 6 6 E. coli (180) 15 (10 meses) 18 30 E. nana (120)
16 (9 meses) 90 330 * E. coli, E.nana, E. histolytica (105)
16 (8 meses) 67 240 * G.lamblia (90)
18 (7 meses) 90 180 * E. coli (60)
19 (7 meses) 14 90 G.lamblia (150)
20 (13 meses) 90 270 * E. coli, E. histolytica (180) 21(5 meses) 30 150 * E. histolytica, A. lumbricoides (90) Nota: * Mães que continuavam amamentando ao término da pesquisa.
FIGURA 6 - Tempo de amamentação exclusiva e total em dias de 21 lactentes com parasitológico positivo e a idade dessas crianças ao término da pesquisa em meses, Natal/RN.
6 DISCUSSÃO
As peculiaridades e as possíveis conseqüências da gravidez na adolescência têm um caráter social e psicológico muito mais do que obstétrico, por isso, o interesse por esse assunto só tem aumentado nos últimos anos. De fato não há como desconsiderar que no Brasil cerca de 22% dos recém-nascidos são filhos de mães com idade inferior a 20 anos. A gravidez e o parto na adolescência estão aumentando e suas conseqüências têm sido estudadas para identificar possíveis prejuízos para o desenvolvimento das crianças, ao longo dos primeiros anos de vida.
Nas mulheres de pouca escolaridade a proporção de cesáreas não atinge 20% no Brasil. O DATASUS de 2005 mostrou um aumento no número de partos cesáreos com o aumento da escolaridade materna. No nosso estudo a freqüência de partos cesáreos (32%) foi menor do que os não-cesarianos. Esses números estão um pouco acima daqueles encontrados entre as pacientes atendidas pelo SUS, conforme apontam Freitas et al (2006) que constataram uma frequência de cesáreas de 26,4% para o Brasil com o mínimo de 21,7% para o nordeste.
Um aspecto importante a ser destacado entre as características das mães estudadas foi em relação ao número médio de consultas (8,05 ± 1,53) no pré-natal, acima do mínimo recomendado de seis consultas pelo Ministério da Saúde. Em estudo realizado em Recife por Carniel et al (2006), 35,2% das adolescentes realizaram menos de sete consultas. A correlação entre o número de consultas pré-natal e o tempo de amamentação exclusiva foi testada, mas não foi obtido relação estatística significativa (p>0,05).
Ekwo e Moawad (2000) identificaram que o peso dos filhos de mães adolescentes é menor que o de mães mais velhas. Já Mariotoni e Barros Filho (1998), em estudo realizado em Campinas/SP não verificou a gravidez na adolescência como risco para a ocorrência de baixo peso ao nascer na população estudada, quando outros fatores foram controlados. Outros estudos também não verificaram associação significativa entre a idade materna e o peso ao nascer (SILVA et al, 1998; KASSAR et al, 2005).
O peso médio ao nascimento deve estar entre 3.400g e 3.500g (MONTEIRO; BENÍCIO; ORTIZ, 2000). O peso ao nascer dos recém nascidos pesquisados foi de 3270,91 ± 451,94 g. O baixo peso ao nascer que pode ser decorrente de prematuridade ou de retardo de crescimento intra-uterino tem sido objeto de vários estudos em virtude
de participação importante na mortalidade e morbidade infantis e riscos para a saúde na vida adulta. Nos casos de crianças cujas mães estavam infectadas com parasitas o peso foi de 3213,46 ± 478,45, enquanto os recém-nascidos de mães não infectadas tiveram peso de 3484,29 ± 260,90, mostrando com isso, que os filhos nascidos de mães não infectadas apresentaram um maior peso ao nascer, contudo, tal diferença não se mostrou estatisticamente significativa. Em outro trabalho também realizado no Rio Grande do Norte, verificou-se uma incidência de conceptos com baixo peso ao nascer de 8,4% entre as adolescentes e 6,5% entre as adultas (AZEVEDO et, 2002). Em contrapartida, um estudo realizado em três maternidades públicas de Maceió (AL), e outro, populacional, em Campinas (SP), concluíram que a gestação na adolescência não foi fator de risco para baixo peso ao nascer, pois o percentual encontrado (9,7%) foi semelhante ao registrado para todas as idades, tanto no município quanto na região e no Estado, porém acima do verificado em países desenvolvidos (KASSAR et al, 2005; CARNIEL et al, 2006).
A maioria das gestantes adolescentes estudadas não haviam concluído o ensino fundamental (51,5%). O Ministério da Educação estabelece o limite etário para escolaridade de ensino fundamental de sete a 14 anos e, para o ensino médio, de 15 a 19 anos; portanto, praticamente todas as adolescentes deste estudo deveriam ter, pelo menos, o ensino fundamental completo. Em função da pequena amostra estudada não se pode realizar análise estatística sobre a relação da escolaridade materna e o tempo de amamentação.
Apesar das mães responderem à entrevista realizada, possuírem bons hábitos higiênicos como o de lavar frutas e verduras, lavar as mãos antes das refeições e andarem calçadas, apenas 15,1% disseram conhecer as parasitoses e os meios de transmissão. A eliminação anterior de parasitas, 69,7% das mães e a alta freqüência de parasitoses (76,4%) encontrada nesse estudo demonstra que não deve ter havido uma grande alteração nos hábitos de higiene e condições do meio em que essa mãe ficou parasitada no passado. Ao mesmo tempo, constatamos que esse ciclo não se encerra com as mães estudadas uma vez que 61,7% dos filhos também estavam parasitados.
O Brasil possui índices de morbimortalidade materno-infantil bastante elevados, se comparados aos países desenvolvidos (VICTORA, 2001). Procuramos avaliar as condições sócio-ambientais como possível indicador do parasitismo materno e infantil, mas não encontramos correlação estatisticamente significativa, assim como não houve dependência entre a infecção materna e infantil. Investigamos a relação entre infecções
anteriores na mãe e em sua família e a infecção por parasitas na mãe. Nesse estudo verificamos a existência de relação entre o fato da mãe já ter tido parasitose com a infecção. Assim como o fato da mãe ter expelido verme mostrou dependência com a infecção atual.
As infecções por protozoários foram prevalentes sobre a dos helmintos em todos os grupos estudados. Encontramos uma alta prevalência de parasitas comensais, Entamoeba coli e Endolimax nana. Entre as mães 76,9% possuíam E. nana e 34,62% E. coli e entre os filhos esses parasitas estava presentes em 45% das amostras. Isso é indicativo da precariedade das condições sanitárias da população e elevação de contaminação ambiental, salientando a necessidade de educação, centrada em medidas de higiene, junto com investimentos em saneamento.
A Giardia lamblia é muito frequente em crianças, especialmente em creches onde a falta de hábitos higiênicos e as precárias condições sanitárias facilitam um contato mais estreito com as formas infectantes. Boia et al. (2002), estimaram a prevalência de enteroparasitoses em pré-escolares de uma creche pública do município de Barcelos e verificaram que das 248 amostras de crianças 84,7%, estavam infectadas e a G. lamblia foi o parasito mais prevalente, (50,0%), seguida por E. histolytica/dispar (42,8%). A Giardia foi detectada em 40% das crianças e em 19,3% das mães enquanto o complexo E. histolytica/dispar foi detectado na maioria das mães (76,9%) e 35% das crianças.
Entre os filhos de mães adolescentes acompanhados no seu primeiro ano de vida nesse estudo o tempo médio para que fosse encontrado algum parasita nas fezes dessas crianças foi de cinco meses. Esse resultado mostra um contato muito precoce com alimentos ou água contaminados que pode levar a um comprometimento do desenvolvimento normal dessas crianças, pois a giardíase é uma importante causa de doenças entéricas no mundo. Infecções com Giardia lamblia são causadas pela ingestão de comida ou água contaminados com cistos desse parasita. Pacientes muitas vezes desenvolvem diarréia, desnutrição e baixo peso. O mecanismo pelo qual a amebíase conduz a supressão imune não é compreendido (EVERING; WEISS, 2006).
A detecção de helmintos na amostra estudada foi de 36,92% entre mães (26,9%) e filhos (10%). Diferentes tipos de infecções helmínticas devem afetar o crescimento de diferentes modos, na absorção de nutrientes, diminuição do apetite e o grau de dano da mucosa (STEPHENSON; LATHAM; OTTESEN, 2000).
A anemia acomete aproximadamente 42% das crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento e cerca de 17% nos países industrializados (AGGETT et al, 2002). No Brasil, a anemia ocorre em cerca de 40 a 50% das crianças menores de cinco anos, não havendo diferenças entre as macrorregiões. Seu comportamento endêmico permite que crianças e mães sejam afetadas, independentemente das condições socioeconômicas.
A freqüência de anemia encontrada não foi elevada entre as mães (27,6%) a quantidade de anêmicos entre as crianças foi de 56,5%. Destacamos o fato das gestantes estarem fazendo uso de suplementação de ferro durante a gravidez. A prevalência de anemia não diferiu entre as mães e as crianças parasitadas e não parasitadas. Esse resultado é semelhante ao encontrado em outros estudos realizados no nordeste do Brasil que encontrou 40,9% das crianças de 6 a 59 meses estavam anêmicas (OSÓRIO; LIRA; ASHWORTH, 2004). Estudo realizado por Torres, Sato e Queiroz (1994) com 2992 crianças com idade entre 6 e 23 meses de vida atendidas em Unidades Básicas de Saúde, em 63 Municípios do Estado de São Paulo, mostrou que 59% das crianças apresentavam dosagens de hemoglobina inferiores a 11g/dL e em 25%, os valores foram inferiores a 9,5 g/dL. Acredita-se que a suplementação de ferro melhore os depósitos de ferro maternos. Contudo, para mulheres que iniciam a gravidez com estoques baixos de ferro essa suplementação frequentemente falha na prevenção da deficiência de ferro (ALLEN, 2000). O sulfato ferroso continua sendo recomendado como a preparação adequada para tratamento e prevenção da anemia ferropriva (MCDIARMID; JOHNSON, 2002). A prevenção da anemia ferropriva e da deficiência de ferro deve ser planejada priorizando-se a educação nutricional e condições ambientais satisfatórias e envolvendo-se: o incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; não utilização do leite de vaca precocemente; a suplementação medicamentosa profilática; a fortificação de alimentos de consumo massivo; o controle de infecções; acesso a água e esgoto adequados; e o estímulo ao consumo de alimentos que contenham ferro ou alta biodisponibilidade na fase de introdução da alimentação complementar e em fases de maior vulnerabilidade a essa deficiência, como a adolescência (WHO, 2001).
As crianças avaliadas no presente estudo pertenciam a famílias de baixa condição socioeconômica, o que pode influenciar a ocorrência de anemia. Entretanto, a anemia e a deficiência de ferro não se mostraram relacionadas à renda; possivelmente pelo fato da população ter uma distribuição homogênea desta variável.
As reservas de ferro das adolescentes não foram investigadas. Contudo, fica evidente a importância de uma abordagem preventiva para o controle da deficiência de ferro e anemia gravídica, dirigidas as mesmas em idade reprodutiva, com o objetivo de aumentar as reservas orgânicas do mineral nessa população.
Independentemente da etiologia, parasitoses são associadas com o desenvolvimento de anemia em grávidas (STEPHENSON; LATHAM; OTTESEN, 2000). Apesar das gestantes estudadas possuírem alta freqüência Isso indica a necessidade de inclusão do parasitológico de fezes como parte dos exames de rotina laboratorial da mulher durante o pré-natal. O A. duodenale, agente parasitário que mais freqüentemente tem sido associado à anemia ferropriva, teve baixa prevalência(7,69%) e talvez por isso não tenha sido encontrada associação entre sua ocorrência e anemia.
A amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida constitui prática indispensável para a saúde e o desenvolvimento da criança. Sabe-se que a administração de outros alimentos além do leite materno interfere negativamente na absorção de nutrientes e em sua biodisponibilidade, além de aumentar o risco de infecções. Apesar das evidências científicas e da tendência ascendente, observada no Brasil pelo Ministério da Saúde, a interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo (AME) continua sendo nesse país um dos mais importantes problemas de saúde pública (REA, 2004; VENANCIO et al, 2008; MASCARENHAS et al (2006).
Considerando a importância da resposta imune presente no colostro e leite materno contra vários agentes infecciosos, acreditamos ser de grande relevância estudar mais detalhadamente os componentes dessa resposta contra os enteroparasitas intestinais, uma vez que estes parasitas são uma importante causa de morbidade infantil em todo o planeta e os estudos referentes às respostas imunes contra os mesmos ainda encontram-se escassos.
Pesquisas evidenciam associação entre as condições de vida e hábitos culturais da população com a prática alimentar nos primeiros meses de vida. Trabalho realizado por Mascarenhas et al. (2006) verificou maior interrupção do aleitamento materno exclusivo nos três meses de vida nas famílias de baixa renda (entre um a três salários mínimo) e naquelas com menor escolaridade paterna. Foi observado por Venâncio et al (2002) como fator de risco para o desmame precoce a baixa escolaridade materna, a primiparidade e maternidade precoce. Esses achados revestem-se de importância singular, na medida em que essas crianças são justamente as que estão mais expostas a outros fatores que aumentam a morbimortalidade infantil.
Victora et al. (1987) trouxe grande contribuição ao mostrar que o tipo de leite da dieta infantil tinha grande influência sobre os riscos de morte por diarréia e doenças respiratórias. Nesse estudo foi visto que crianças amamentadas exclusivamente, ao serem comparadas com crianças desmamadas, apresentaram risco 14 vezes menor de morrer por diarréia no primeiro ano de vida. Ao se estudar apenas as crianças menores de dois meses de idade, o risco entre as desmamadas era 23 vezes maior quando comparadas às amamentadas.
No nosso trabalho verificamos a existência de correlação estatisticamente significativa entre o tempo de amamentação e a idade em que a criança apresentou a infecção por parasitas intestinais, ou seja, quanto maior o tempo de amamentação exclusiva, maior o tempo de vida sem a infecção por parasita.
Vários estudos no Brasil identificaram a introdução precoce de alimentos complementares (OLIVEIRA et al 2005), verificando que, aos 6 meses, quando deveria estar sendo iniciada a alimentação complementar, é grande o número de crianças que se alimentam com uma variedade de alimentos. Os resultados encontrados apontam para a importância de se divulgar os malefícios da introdução precoce de alimentos, especialmente líquidos não nutritivos como água e chá, além de outros tipos de leite.
Um estudo prospectivo realizado por Perez-Escamilla et al (1995) em municípios de diferentes países (Santos / Brasil, Cidade do México / México, San Pedro Sula e Tegucigalpa / Honduras) mostrou que a aleitamento materno exclusivo foi mais freqüente entre as mulheres de maior nível sócio-económico no município de Santos (SP) o oposto sendo observado nos municípios do México e Honduras. Já em estudo realizado por Eregie (1998) na Nigéria, não foi encontrada associação entre as condições sócio-econômicas e a duração da amamentação exclusiva. Venancio e Monteiro (2006) observaram que quanto maior a escolaridade da mãe, maior a chance de seu filho receber amamentação exclusiva. Não encontramos associação entre a escolaridade materna e a renda familiar e o tempo de amamentação.
Estes achados indicam a necessidade de mais estudos, em diferentes culturas contextos, a fim de melhor investigar a associação entre a prática do aleitamento materno e parasitoses. Verifica-se um crescente interesse acerca da necessidade e das conseqüências do tipo de cuidado dispensado à criança no início da vida (TOMA; REA, 2008).
7 CONCLUSÕES
- Foi observado uma alta prevalência de infecções parasitárias nas gestantes adolescentes e seus filhos durante o primeiro ano de vida. Os protozoários Giardia lamblia e Entamoeba histolytica/dispar foram os parasitos mais frequentes; a freqüência de helmintos encontrada nas gestantes e seus filhos no primeiro ano de vida foi baixa. - Os filhos de mães parasitadas foram mais infectados do que os das não parasitadas, porém, não foi observada relação estatisticamente significativa entre a infecção parasitária das mães e seus filhos.
- Eosinofilia foi encontrada em 44,8% das mães e 26,1% dos filhos, porém, não teve relação positiva com as infecções parasitárias.
- Infecções parasitárias antecedentes nas mães correlacionaram-se positivamente com as infecções atuais.
- A renda familiar e a escolaridade materna não apresentaram correlação com as parasitoses intestinais nas mães e crianças estudadas.
- Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas concentrações de hemoglobina apresentadas pelas mães e seus filhos parasitados e não parasitados. - Verificou-se influência do aleitamento materno nas parasitoses intestinais em filhos de mães adolescentes.
- As gestantes adolescentes estudadas amamentaram exclusivamente seus filhos por um curto período de tempo.
REFERÊNCIAS
ADAMS, E. J.; STEPHENSON, L. S.; LATHAM, M. C.; KINOTI, S. N.; Physical activity and growth of Kenyan school children with hookworm, Trichuris trichiura and Ascaris lumbricoides infections are improved after treatment with albendazole. J. Nutr, v. 124, p. 1199-1206, 1994.
AGGETT, P.J.; AGOSTONI, C.; AXELSSON, I.; BRESSON, J. L.; GOULET, O.; HERNELL, O.; KOLETZKO, B.; LAFEBER, H. L.; MICHAELSEN, K. F.; MICHELI, J. L.; RIGO, J.; SZAJEWSKA, H.; WEAVER, L. T. Iron metabolism and requirements in early childhood: do we know enough: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., v. 34, p. 337-42, 2002.
ALLEN, L. H.; Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. Am. J. Clin. Nutr., v. 71; Suppl. 5, p. 1280–12804, 2000.
ASOBAYIRE, F. S.; ADOU, P.; DAVIDSSON, L. COOK, J. D.; HURRELL, F. Prevalence of iron deficiency with and without concurrent anemia in population groups with high prevalences of malaria and other infections: a study in Côte d‘Ivoire. Am. J. Clin. Nutr., v. 74, p. 776-82, 2001.
AZEVEDO, G. D.; FREITAS JÚNIOR, R. A . O.; FREITAS, A . K. M. S. O.; ARAÚJO, A. C. P. F. SOARES, E. M. M.; MARANHÃO, T. M. O. Efeito da idade materna sobre os resultados perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 24(3), p. 181-5, 2002.
BAHL, R.; FROST, C.; KIRKWOOD, B. R.; EDMOND, K.; MARTINES, J.
BHANDARI, N., et al. Infant feeding patterns and risks of death and hospitalization in the first half of infancy: multicentre cohort study. Bull. World Health Organ, v. 83, p. 418-26, 2005.
BEHM, C. A, OVINGTON, K. S. The role of eosinophils in parasitic helminth
infections: insights from genetically modified mice. Parasitol. Today, v. 16, p. 202–9, 2000.
BERKMAN, D. S.; LESCANO, A. G.; GILMAN, R. H.; LOPEZ, S. L.; BLACK, M. M. Effects of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-up study. Lancet, v. 359, p. 564–571, 2002.
BETHONY, J.; GAZZINELLI, A.; LOPES, A.; PEREIRA, W. ALVES-OLIVEIRA, L.; WILLAMS-BLANGERO, S.; BLANGERO, J.; LOVERDE, P.; CORREA-
mansoni infection in an endemic area in Minas Gerais, Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 96, p. 49–55, 2001.
BETHONY, J.; BROOKER, S.; ALBONICO, M.; et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet, v. 367, p. 1521–1532, 2006.
BOIA, M. N., et al. Prevalência elevada de parasitoses intestinais em préescolares e funcionários de uma creche em Barcelos, Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 35, n. 1, p. 252, 2002.
BRADLEY, J. E.; JACKSON. J. A. Immunity, immunoregulation and the ecology of trichuriasis and ascariasis. Parasite Immunology, v. 26, p. 429- 441, 2004.
BRESOLIN, A. M. B; LIMA, I. N; PENNA, H. A. O; ISSLER, H. Alimentação da criança. In: MARCONDES, E.; VAZ, F. A. C.; RAMOS, J. L. A.; OKAY, Y. Pediatria básica. 9 ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 61-96.
BROOKER, S.; AKHAWALE, W.; PULLAN, R; ESTAMBALE, B.; CLARKE, S. E.; SNOW, R, W,; HOTEZ, S.; Epidemiology of Plasmodium-helminth coinfections in Africa: population at risk, potential impact on anaemia and prospects for combined control. Am. J. Trop. Med. Hyg, v. 77, p. 88– 98, 2007.
BROOKER, S.; HOTEZ, P. J.; BUNDY, D. A. P. Hookworm-Related Anaemia among Pregnant Women: A Systematic Review. PLoS. Negl. Trop. Dis., v. 2, n. 9, p.291, 2008.
BUKULMEZ, O.; DEREN, O. Perinatal outcome in adolescent pregnancies: a case- control study from a Turkish university hospital. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol , v. 88,p. 207-12, 2000.
CARNIEL, E. F.; ZANOLLI, M.L.; ALMEIDA, C. A. A.; MORCILLO, A. M.
Características das mães adolescentes e de seus recém-nascidos e fatores de risco para a gravidez na adolescência em Campinas, SP, Brasil. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 6, n. 4, p. 419-426, out. / dez., 2006.
CARRERO, J. C.; CERVANTES-REBOLLEDO, C.; AGUILAR-DÍAZ, H.; DÍAZ- GALLARDO, M. Y.; LACLETTE, J. P.; MORALES-MONTOR, J. The role of the secretory immune response in the infection by Entamoeba histolytica. Parasite Immunology, v. 29, p. 331-338, 2007.
CHECKLEY, W., et al. Effect of water and sanitation on childhood health in a poor Peruvian periurban community. Lancet, v.363, p. 112–118, 2004.
COSTA-MACEDO, L. M.; COSTA, M. C. E.; ALMEIDA, L. M. Parasitismo por Ascaris lumbricoides em crianças menores de dois anos: estudo populacional em