Os materiais empregados neste estudo como agentes capeadores vem sendo discutidos ao longo dos últimos anos, sendo que o hidróxido de cálcio apresenta uma história de mais de oito décadas, e o agregado de trióxido mineral e suas formulações são mais recentes.
O hidróxido de cálcio foi investigado amplamente ao longo dos anos quanto ao seu mecanismo de ação, propriedades bactericida e bacteriostática, e principalmente, sua capacidade de estimular o tecido pulpar à formação de tecido duro reparador (Zander114, 1939; Seltzer & Bender84, 1958; Perillo et al.42, 1998; Sübay et al.59 1995; Eda21, 1961; Higashi & Okamoto38, 1996; Heithersay34, 1975, Estrela et al.23, 2000). Diante destes estudos, e seguindo as recomendações para avaliação de materiais experimentais capeadores e novas propostas de terapia pulpar,
o hidróxido de cálcio tem sido recomendado para ser empregado em pesquisas como grupo controle. O presente estudo utilizou o hidróxido de cálcio em pó, puro e pró-análise como grupo controle, e assim como já descrito na literatura, grande parte das amostras nas quais o tecido pulpar havia sido capeado com este material controle, ocorreu formação de barreira de tecido duro.
Os trabalhos de Holland et al.45,46 (1980,1981) mostraram que a pasta de hidróxido de cálcio apresenta resultados mais favoráveis do que o cimento de hidróxido de cálcio na estimulação da polpa à produção de barreira mineralizada para cicatrização, muito embora os mecanismos de ação sejam os mesmos. Por sua vez Heys et al.36 (1981) sugeriram que o cimento de hidróxido de cálcio tem o mesmo potencial da pasta para estimular formação de barreira. Entretanto os autores afirmaram que quando o cimento é empregado como agente capeador direto de polpas expostas, a barreira se forma mais próxima ao material do que nas ocorrências com o pó. Provavelmente esta resposta tecidual ocorra devido ao fato do cimento de hidróxido de cálcio causar menor área de necrose superficial quando aplicado sobre a polpa, devido a sua menor dissociação iônica, o que resulta na menor liberação de íons cálcio em profundidade para o tecido conjuntivo. Estes íons cálcio participam ativamente do processo de cicatrização pulpar, pois em concentrações elevadas ocorre a ativação da enzima pirofosfatase, e observa-se uma ação sinérgica entre radicais hidroxila e íons cálcio, contribuindo para a
calcificação (Heithersay34, 1975 e Estrela et al.23,2000).
O hidróxido de cálcio estimula a reparação tecidual da polpa através de um mecanismo descrito por Eda21 em 1961. Quando o hidróxido de cálcio é aplicado sobre o tecido pulpar, há a formação de áreas de necrose superficial, seguida de precipitações de sais de cálcio. De forma estratificada temos a zona superficial de necrose, sob a qual aparecem precipitações de granulações grosseiras de cálcio, constituindo a chamada zona granulosa superficial. Abaixo, se apresenta a zona de proliferação celular, onde surgem os odontoblastos jovens (células odontoblastóides), que se diferenciam a partir das células embrionárias da polpa para assumirem o papel de síntese e deposição de matriz dentinária e expressão de proteínas específicas que participam do processo de mineralização desta matriz. Após esta zona, vem o tecido pulpar normal, não afetado. No presente estudo, não foi possível visualizar as camadas que caracterizam a polpa capeada com o hidróxido de cálcio, desde que o processamento laboratorial das amostras foi realizado com o objetivo único de analisar a extensão da barreira de tecido duro e sua morfologia. Assim sendo, foi possível observar que nos casos de capeamento pulpar com hidróxido de cálcio, ocorreu uma predominância de síntese de dentina reparadora com características amorfas (não tubular), como foi denominada neste estudo, ou ainda como descrito por Eda21 (1961), precipitações de granulações grosseiras de cálcio, constituindo a chamada zona granulosa superficial, associada a
deposição inicial de matriz dentinária sem organização.
A segunda incidência morfológica mais importante no grupo do hidróxido de cálcio foi a barreira mista, onde a presença de túbulos e dentina amorfa estavam em proporções muito semelhantes. Alguns autores descrevem que as camadas da barreira possuem características distintas, sendo que a camada externa apresenta aspecto irregular sem a presença de túbulos. A porção interna tem característica de dentina, apresentando pré-dentina e formação de túbulos dentinários tortuosos, irregulares, e distribuídos ao acaso, semelhante àqueles presentes na dentina reparadora (Giro et al.28, 1991; Perillo et al.71, 1998; Schröder & Granath80, 1971; Sübay et al.92,1995).
Um número reduzido de amostras (4,2% do total) apresentou a formação de barreira de tecido duro com característica tubular. Este fato determina uma maior maturação da barreira de tecido duro, onde abaixo da camada de necrose em processo de calcificação distrófica, a nova camada de células odontoblastóides recém diferenciada passa a sintetizar e depositar matriz de dentina. Com o movimento centrípeto destas novas células alongadas em direção ao centro da polpa, estas células deixam seus prolongamentos citoplasmáticos, os quais acabam envolvidos pela matriz dentinária, à semelhança do que ocorre durante a odontogênese. Todavia, na presente pesquisa, as barreiras de tecido duro foram avaliadas no sentido ocluso-apical e desta maneira o reduzido número de amostras (4,2%) pode ter ocorrido devido à possível remoção da camada
amorfa durante as etapas laboratoriais.
Duarte20 (2002) observou a presença de túneis nas barreiras de tecido duro, com presença de vasos sangüíneos no seu interior. Esta característica histológica também foi demonstrada em estudos anteriores, evidenciando a presença de fendas ou espaços no tecido reparador (Giro et al.28, 1991; Goldberg et al.29, 1984; Soares86, 1996). A presença de fendas ou comunicações da barreira de tecido duro não constitui, necessariamente, em uma incapacidade do tecido em proteger a polpa. Holland et al.43 (1979). Goldberg et al.29 (1984) relataram a ausência de orifícios na camada externa, porém encontraram grandes comunicações na camada interna, voltada para o tecido conjuntivo. Segundo os autores, esta camada, com orifícios, pode ser uma via de infiltração bacteriana, caso não se tenha um adequado selamento da cavidade. Afirmativa semelhante foi feita por Cox et al.18(1996), cujos resultados mostraram 89% de túneis nas pontes formadas após capeamento com um cimento de hidróxido de cálcio (Dycal®). Todavia, a presença de pequenos vasos sanguíneos no interior da barreira mineralizada sugere um papel importante destas estruturas vasculares no processo de calcificação distrófica da camada de necrose causada pelo hidróxido de cálcio quando aplicado como agente capeador. A discreta participação do cálcio presente no hidróxido de cálcio durante o processo de mineralização da barreira formada adjacente ao material capeador foi demonstrada há algumas décadas por Sciaky & Pisanti (1960)82 e Sciaky & Pisanti
(1964)83. Assim, muito mais do que possíveis “defeitos” que ocorrem nas barreiras mineralizadas, os túneis com seu conteúdo vascular participam diretamente da formação da barreira de tecido duro por carrear e disponibilizar para a área necrótica, íons cálcio circulantes, importantes no processo de mineralização de matriz óssea, dentinária e de tecidos que apresentam necrose de coagulação.
O MTA e sua formulação comercial PROROOT® MTA foram testados no presente estudo, em comparação ao hidróxido de cálcio, quanto a capacidade de formação de barreira de tecido duro reparador, sua morfologia e localização. Os resultados mostraram que os dois materiais participam do processo de reparação pulpar. Como já descrito na literatura 3,9,20,24,25,59,86, estes materiais, quando aplicados diretamente sobre o tecido pulpar exposto, permitem formação de barreira de tecido duro sem a ocorrência de significante reação inflamatória local. As eventuais variações entre os percentuais obtidos nas diferentes pesquisas com o MTA podem ser justificadas pelas diferenças entre os animais, variações de idade, condições de trabalho e diferenças entre os operadores. Os estudos em animais mostraram que o MTA é capaz de produzir a estimulação necessária para que a polpa produza tecido duro de reparação junto à área exposta capeada. (Myers et al.62, 1996; Pitt- Ford et al.75, 1996; Soares86, 1996; Junn et al.52, 1998; Faraco Junior24, 1999; Holland et al.47, 2001; Duarte20, 2002). No presente estudo, MTA e PROROOT® apresentaram percentuais superiores a 50% quando
somados os grupos da morfologia para barreiras de tecido duro com características mistas e tubulares, com especial incremento na ocorrência de barreiras tubulares para o PROROOT®. Não foi possível justificar o motivo que o PROROOT®, de composição semelhante ao MTA, apresentasse um maior número de barreiras tubulares, levando-nos a crer que existam pequenas diferenças na formulação e purificação dos dois produtos, uma vez que todas as medidas de randomização foram empregadas para evitar variações deste tipo. O mecanismo de ação do agregado de trióxido mineral é semelhante ao do hidróxido de cálcio20,24,25,86,115, porém a intensidade da resposta pulpar parecer ser diferente, pois o MTA, após sua manipulação, apresenta um pH inicial próximo a 10,2. Este valor do pH aumenta durante o período de endurecimento do material, atingido 12, 5 após cerca de 4 horas, quando da ocorrência de sua presa final. Enquanto isto, o hidróxido de cálcio tem o valor de pH inicial de 13. Este fato determina uma agressão pulpar mais intensa para o hidróxido de cálcio quando comparado com o MTA, resultando em resposta tecidual mais significante e menos organizada da polpa capeada com o hidróxido de cálcio (Faraco Jr.24,1999; Soares86,1996, Torabinejad et al.101,1995). Assim, os dados de morfologia e extensão de formação da barreira de tecido duro obtidos no presente estudo permitem relacionar a influência do pH dos materiais no padrão de resposta pulpar. Assim, como descrito em outras pesquisas, todos materiais testados nesta pesquisa estimularam a formação de barreira de
tecido duro mediante uma agressão ao tecido pulpar, provocando necrose na camada superficial. A principal diferença parece ter residido na intensidade da resposta pulpar, sendo esta mais intensa quando do capeamento pulpar com hidróxido de cálcio, devido à sua característica de pó liberando de maneira significante e contínua íons cálcio para o tecido pulpar e o seu elevado pH causando efeito cáustico sobre a polpa. Por outro lado, o MTA e o PROROOT® apresentam reação de presa e são considerados cimentos. O pH inicial relativamente baixo destes materiais pode ter causado discreto efeito cáustico sobre a ferida pulpar. Também, o endurecimento destes cimentos limita a liberação contínua de íons tóxicos, sendo que após a presa final, tanto o MTA, quanto o PRO ROOT apresentam resistência mecânica superiores à pasta de hidróxido de cálcio. Assim, diferentemente do que pode acontecer à pasta de hidróxido de cálcio, os materiais experimentais (cimentos) aqui testados apresentam menor possibilidade de deslocamento do local do capeamento para o interior da polpa durante a atividade funcional mastigatória dos animais. Talvez, este seja um fator importante responsável pela falta de formação de barreiras de tecido duro em diversas amostras do grupo hidróxido de cálcio. Os três métodos empregados para a avaliação mostraram que o MTA e o PROROOT® apresentaram formação de tecido reparador em percentuais de superiores ao hidróxido de cálcio, ainda que em algumas comparações pareadas isto não representasse uma significância estatística. Estes dados podem ser
associados aos dados favoráveis obtidos por Soares86 (1996) em 89,28% dos casos, Duarte20 (2002) 85,7% e, mais recentemente, por Holland et al.47 (2001) em 76,92% dos espécimes tratados com MTA e o PROROOT®. Duarte20 (2002)demonstrou que a necrose provocada pelo PROROOT® era mais delgada do que àquela observada para o hidróxido de cálcio e que a barreira mineralizada era horizontal, formada logo abaixo do material capeador. Para as amostras onde o capeamento foi realizado com hidróxido de cálcio, a barreira apresentava forma convexa e distante do agente capeador. O autor sugeriu que seus resultados mostram uma relação entre material, localização e orientação da barreira e morfologia do tecido formado, semelhante aos achados de Lopes et al.58 (1996) e Yoshiba et al.109 (1994).
Considerando que o presente estudo não conduziu uma investigação histológica, buscamos em outros trabalhos algumas explicações para as diferenças no tipo de resposta, em nosso caso específico à morfologia e localização da barreira. Encontramos em Duarte20 (2002) a sugestão que em decorrência do pH mais elevado do hidróxido de cálcio, íons de cálcio livres tenham se localizado em áreas mais profundas do tecido pulpar, contribuindo para uma formação mais convexa e menos linear. O MTA e o PROROOT®, conforme descrito anteriormente, apresentam reação de presa, limitando o deslocamento de íons alcalinos às regiões mais profundas, fazendo com que a barreira se organize de forma mais linear. Conseqüentemente, é possível que esta
limitada agressão favoreça o desenvolvimento mais rápido e homogêneo da barreira de tecido duro. Desta forma, na presente pesquisa, os resultados apontaram para uma formação de barreira de tecido duro mais uniforme e extensa para o PROROOT®, quando comparado MTA e ao hidróxido de cálcio.
É importante ressaltar que os estudos clínicos experimentais buscam minimizar as influências externas que possam interferir nos resultados. Para isto criam-se protocolos clínicos e laboratoriais, alternância na localização das amostras, controle e seleção criteriosa dos indivíduos que fornecerão as amostras, e treinamento do operador. Não é possível afirmar que não ocorram interferências externas, pois os seres vivos apresentam reações diferentes entre indivíduos de uma mesma espécie, e também dentro do mesmo indivíduo. Acreditamos que a padronização dos cuidados pré e pós-operatórios, manutenção das amostras, preparação das peças e, particularmente, a randomização da distribuição das amostras não permitiu que um material apresentasse resultados favoráveis ou desfavoráveis com relação ao outro, de maneira a interferir, efetivamente na avaliação dos resultados.