6.1 Discussão dos resultados
Desde as primeiras descrições de comportamento alimentar noturno inadequado na década de 50 do século passado (Stunkard et al, 1955), os estudos pouco diferenciavam estes comportamentos em síndromes distintas. Isto foi um fator que colaborou por muitos anos com a dificuldade em obter dados epidemiológicos adequados, uma vez que cada centro de investigação clínica costumava fazer uso de critérios de identificação próprios. Somente em 2005, após a classificação internacional de distúrbios do sono (AASM, 2005), foi possível entender o distúrbio alimentar relacionado ao sono como uma parassonia (Mühlhans et al, 2009).
Este estudo foi o primeiro a ser realizado numa amostra populacional brasileira. Foi possível demonstrar a presença de sintomas típicos de SAN nos sujeitos participantes como perda do apetite ao amanhecer, hiperfagia noturna e despertares noturnos com ingestão alimentar (Allison et al, 2008a). Não houve evidência de indivíduos com sintomas sugestivos de DARS, uma vez que mais de 3/4 dos indivíduos avaliados por este estudo referiram estar conscientes durante os despertares noturnos acompanhado de ingestão alimentar. Apenas 2 voluntários referiram estar nada conscientes destes comportamentos durante despertares noturnos, mas não apresentaram evidência de comportamentos alimentares bizarros
ou evidência de comportamentos tipo sonambulismo, como descrito pela AASM (2005) para diagnóstico de DARS.
Estes resultados confirmam muitas características dos comportamentos alimentares noturnos inadequados descritos em estudos prévios. De maneira similar a outros estudos, nossos pacientes eram predominantemente mulheres (79%) apresentando sobrepeso ou obesidade (78,9%). Allison et al (2008) refere uma prevalência elevada de SAN em pacientes obesos quando comparada à população de não obesos (1,5 a 5,2% e 6 a 14%, respectivamente). A idade média de 42,21 ± 8,89 anos no momento da avaliação e relato de maior prevalência de início dos sintomas na terceira e quarta décadas de vida sugerem a existência de CANI de início na vida adulta, conforme também relatou Manni et al (1997).
Entre os sujeitos, tornou-se evidente a ausência de sensação de fome (nada ou pouco faminto) ao despertar pela manhã, determinando um atraso na primeira refeição após o jejum relacionado ao período de sono. Desta forma a maioria dos pacientes investigados (76,32%) alimentava-se pela primeira vez no dia entre 09 e 15h. Este comportamento alimentar noturno inadequado foi referido ocorrendo tanto entre o jantar e o início do sono, quanto durante despertares noturnos. Ainda que 31% dos entrevistados referiram consumir mais da metade de sua ingestão alimentar diária entre o jantar e a hora de dormir, 60% referiu consumir de 1/4 a 1/2 do consumo alimentar diário no mesmo período. Segundo Goel et al (2009), portadores de SAN apresentam um atraso de fase no padrão circadiano de ingestão alimentar, com elevado consumo alimentar noturno, usualmente no período compreendido entre o jantar e o início do sono. Não há categoria diagnóstica no DSM IV que caracterize
adequadamente estes pacientes (Stunkard et al, 2008). Contudo, a síndrome alimentar noturna parece representar um novo transtorno alimentar, diferente dos já estabelecidos anorexia nervosa, bulimia nervosa ou transtorno da compulsão alimentar periódica (Birketvedt et al, 1999). Ele se difere dos dois últimos transtornos pela freqüência e volume dos episódios alimentares, particularmente à noite. Os sujeitos da pesquisa relataram extremo desejo em ingerir alimentos durante os despertares noturnos e dificuldades em reiniciar o sono caso não se alimentassem e metade deles apresentavam nenhum ou pouco controle sobre este comportamento. Apesar disto, este comportamento não representa objetivamente episódios de compulsão alimentar noturnos (Birketvedt et al, 1999). Episódios de despertares com ingestão alimentar é um critério diagnóstico sugerido para SAN na ausência ou não de hiperfagia antes de iniciado o sono, ocorrendo em pelo menos 3 noites por semana (Stunkard et al, 2008).
Curiosamente, o ritmo circadiano do ciclo sono-vigília parece preservado, com horários de início e término do sono sem anormalidades (Goel et al, 2009). Apesar disto, 60,5% dos participantes do estudo referiram apresentar dificuldades para adormecer em pelo menos 3 dias por semana. A principal queixa em nossos pacientes em relação ao sono diz respeito a despertares noturnos e na maioria das vezes acompanhado de ingestão alimentar. Menos de 1/2 dos avaliados se queixaram de sono de má-qualidade, apesar dos despertares noturnos ocorrerem de 3 a 7 noites por semana em 84% dos participantes. A avaliação da polissonografia revelou um aumento do índice de micro-despertares em mais de 80% dos participantes avaliados, com redução da eficiência do sono abaixo da faixa considerada normal na maioria. O tempo total de vigília após iniciado o sono esteve aumentado, revelando despertares
durante o sono. Foi possível identificar apnéia do sono em 45% dos avaliados. Curiosamente 72% apresentou redução da densidade de sono REM, com aumento compensatório do estágio 2 de sono.
A avaliação psiquiátrica revelou a co-morbidade com transtornos afetivos e ansiosos. Menos de 1/3 dos pacientes não apresentou qualquer diagnóstico psiquiátrico. Contudo, foi possível identificar sintomatologia compatível com transtorno depressivo maior em 47,74% dos sujeitos da pesquisa. De acordo com outros estudos (Friedman et al, 2004; O’Reardon et al, 2006), humor deprimido é um achado freqüente em portadores de SAN. Ainda foi possível identificar co- morbidade com transtornos de ansiedade.
Estudos recentes revelam uma maior prevalência de SAN em populações de indivíduos obesos (Gluck et al, 2001; Gluck, 2008; Napolitano, 2001). Rand et al (1997) documentou uma prevalência de 27% de SAN em população de pacientes de cirurgia bariátrica. Não diferentemente, a prevalência de obesidade nos sujeitos deste estudo foi de 63,2% para IMC > 30kg/m2. O IMC médio encontrado foi de 32,21 ± 7,58.
6.2 Limitações do estudo
As principais limitações do estudo foram:
1. O número reduzido de sujeitos participantes. Muitos indivíduos que responderam ao chamado o fizeram por apresentar outras queixas relacionadas à obesidade ou mesmo pela presença de outros transtornos do comportamento alimentar, como
bulimia nervosa ou transtorno da compulsão alimentar periódica e não foram incluídos no estudo.
2. A impossibilidade de utilização dos diários de registros alimentar para avaliação do comportamento alimentar diurno, uma vez que a grande maioria dos pacientes não realizou o registro e não o entregou ao investigador.
3. A ausência de indivíduos portadores de Distúrbio alimentar relacionado ao sono impossibilitando uma possível investigação comparativa entre as duas síndromes de comportamento alimentar noturno inadequado.
4. A realização de apenas um exame de polissonografia por paciente, que pode ser insuficiente para identificar distúrbios primários do sono co-mórbidos como relatados por outros estudos.
6.3 Conclusão
O estudo desta dissertação permitiu investigar pela primeira vez no Brasil uma amostra de indivíduos portadores de comportamentos alimentares noturnos inadequados, utilizando-se simultaneamente de instrumentos de investigação clínica e neurofisiológica. O interesse no tema manterá o foco de novas investigações, corrigindo-se as limitações da pesquisa atual.
6.4 Considerações finais
Estudos com maior número de sujeitos participantes portadores de comportamento alimentar noturno inadequado são de fundamental importância para permitir uma melhor caracterização da síndrome alimentar noturna (SAN). Durante décadas, estudou-se os distúrbios do comportamento alimentar noturno como se fossem síndromes com características similares. Em 2005, com a segunda Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, editada pela American Academy
of Sleep Medicine, critérios diagnósticos bem definidos permitiram diferenciar o
Distúrbio alimentar relacionado ao sono (DARS) da SAN e o definindo como uma parassonia. Contudo, ainda devido à baixa prevalência e critérios diagnósticos pouco elaborados, não se permitiu que a SAN fosse definida realmente como possível transtorno alimentar. Pesquisas de longo prazo, que permitam a inclusão de pacientes ao longo dos anos e aumento da amostra investigada já estão em andamento e permitirão um melhor conhecimento clínico e psicopatológico da síndrome alimentar noturna. A investigação associada do comportamento alimentar diurno através de diários de registro alimentar faz-se necessária para, entre outros, permitir um diagnóstico diferencial com o transtorno da compulsão alimentar periódica.
ANEXOS Anexo A - Termo de consentimento livre e esclarecido
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Classificação Internacional de Transtornos do Sono II (AASM, 2005)
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2. Distúrbios respiratórios relacionados ao sono
3. Hipersonias de origem central não causadas pelos distúrbios do ritmo circadiano do sono, distúrbios respiratórios relacionados ao sono, ou outras causas de sono noturno interrompido
4. Distúrbios do ritmo circadiano do sono 5. Parassonias
• Distúrbios do despertar (do sono NREM) − Despertar confusional
− Sonambulismo − Terror noturno
• Parassonias usualmente relacionadas ao sono REM − Distúrbio comportamental do sono REM − Paralisia do sono isolada e recorrente − Distúrbios de pesadelo
• Outras parassonias
− Distúrbio dissociativo relacionado ao sono