Mendes (2010) define RAS como:
(...) organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada - e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população7.
Há quase 100 anos, o Ministro da Saúde do Reino Unido, impulsionado por necessidades de reformas sanitárias pós-revolução industrial, elaborou o relatório Dawson (1920). Esse relatório previa que a organização do sistema de atenção à saúde deveria ocorrer em diversos níveis e preconizava a relação que deveria existir entre eles.
Foi uma proposta seminal das RAS coordenadas pela APS, representando uma proposta fundante da regionalização dos sistemas de atenção à saúde organizados em bases populacionais. Tal fato exerceu influência sobre os sistemas públicos da Europa Ocidental e do Canadá, até atingir, posteriormente, alguns países em desenvolvimento97.
Mas foi na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, em 1978, sob organização da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), que a APS foi aprovada como a principal estratégia para atingir a meta de “Saúde para todos no ano 2000” e definida como106:
Cuidados essenciais baseados em métodos práticos, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitáveis e em tecnologia de acesso
universal para os indivíduos e suas famílias na comunidade, e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento (...) parte integrante tanto do sistema de saúde do país, de que são o ponto central e o foco principal, como do desenvolvimento socioeconômico geral da comunidade. Além de ser o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, aproximando ao máximo possível os serviços de saúde nos lugares onde o povo vive e trabalha, constituem também o primeiro elemento de um contínuo processo de atendimento em saúde.(WHO, 1978)106
Atenção Primária à Saúde (APS) pode ser entendida como uma estratégia populacional que requer o comprometimento dos governos para atender às necessidades em saúde da população através de serviços de atenção primária e sua relação com outros níveis ou tipos de serviços, tanto de saúde como outros setores sociais107.
Sendo assim, a interpretação da APS como o nível primário do sistema de saúde interpreta-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais comuns108.
A interpretação da APS como estratégia de reordenamento do sistema de saúde compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e reorganizar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a articulação da APS como parte de uma rede de atenção à saúde109. Atuando como o centro de comunicação,
é o elo intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de serviços de saúde, sendo constituído pelos pontos da Atenção Primária à Saúde17.
Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de um sistema de serviços de saúde, a Atenção Primária à Saúde deve cumprir três papéis essenciais: o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o de comunicação, organizando os fluxos e contrafluxos dos sujeitos pelos diversos pontos de atenção à saúde; e o de responsabilização ao se corresponsabilizar pela saúde dos cidadãos em quaisquer pontos de atenção à saúde em que estejam110.
Nos últimos anos, principalmente no Brasil, a definição operacional da APS sistematizada por Starfield (1992)111 vem sendo muito utilizada, inclusive pelo
Ministério da Saúde. A partir desta definição, podemos conceituar os quatro atributos essenciais dos serviços de APS112:
Figura 4 - Atributos essenciais e derivados e as funções da Atenção Primária à Saúde. Fonte: Mendes, 2010.
Acessibilidade: Permitir o acesso de primeiro contato do indivíduo e utilização do serviço de saúde como fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episódio de um mesmo problema. Acesso universal e em horário adequado às necessidades do usuário112.
• Longitudinalidade: existência de uma fonte continuada de atenção e utilização ao longo do tempo. A relação entre a população e o serviço deve se refletir em uma relação interpessoal intensa que expresse a confiança mútua entre os usuários e os profissionais de saúde112.
• Integralidade: Ações que o serviço de saúde deve oferecer para que os usuários recebam atenção integral, desde o caráter biopsicossocial como ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação do processo saúde- doença, adequadas ao contexto da APS, mesmo que algumas ações não possam ser oferecidas dentro das unidades de APS. Incluem-se aí os encaminhamentos para especialidades médicas focais, hospitais, entre outros112.
• Coordenação da atenção: O provedor de atenção primária deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe através da coordenação entre os serviços, pressupondo alguma forma de continuidade. Ou seja, reconhecimento de problemas abordados em outros serviços e a integração deste cuidado no cuidado global do paciente112.
Outras três características, chamadas atributos derivados, qualificam as ações dos serviços de APS112:
• Orientação familiar: deve-se considerar o contexto familiar, seu potencial de cuidado e, também, de ameaça à saúde, incluindo o uso de ferramentas de abordagem familiar na avaliação das necessidades individuais para a atenção integral.
• Orientação comunitária: reconhecimento por parte do serviço de saúde das necessidades da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato direto com a população (sua relação com ela), assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços.
• Competência cultural: adaptação do provedor (equipe e profissionais de saúde) às características culturais especiais da população para facilitar a relação e a comunicação com esta.
Assim, um serviço de atenção básica dirigido à população geral pode ser considerado provedor de atenção primária quando apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interação com os indivíduos e com a comunidade ao apresentar também os atributos derivados112: Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem intimamente inter- relacionados na prática assistencial, individual ou coletiva, dos serviços de APS112.
3.4. POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE NO BRASIL NO CONTEXTO DAS RAS