Atendendo ao programa de governo quanto à ampliação dos espaços de participação da sociedade nas políticas públicas, em 1992 o governo municipal de Piracicaba, estado de São Paulo, elaborou um projeto que, aprovado pela Câmara dos Vereadores, transformou-se na Lei nº 3460/92. Esta lei dispõe sobre a criação das Comissões Locais de Saúde32 junto às Unidades de Saúde, com competência, conforme o artigo 2º, para acompanhar, avaliar e indicar prioridades para ações de saúde a serem executadas pela Unidade. A lei também estabelece que estas Comissões “terão composição tripartite, com representação dos trabalhadores da unidade, da comunidade e da administração” (art. 4º). O artigo 5º estabelece que os representantes dos funcionários serão “eleitos entre si”; os da comunidade “eleitos através de sufrágio universal e direto, pelo voto secreto e facultativo de todos os maiores de dezesseis anos, residentes na área de abrangência da unidade, sendo a eleição acompanhada pelo Conselho Municipal de Saúde e por um representante da Associação de Moradores ou Centro Comunitário da área de abrangência”, e os representantes da administração “serão indicados pela Secretaria Municipal de Saúde”. A paridade, segundo a lei, será dada respeitando-se a proporção de um titular e um suplente para a representação dos funcionários, um titular e um suplente para a representação da Secretaria e dois titulares e dois suplentes para a representação dos usuários da unidade de saúde, para um mandato de dois anos facultado o direito à reeleição e suas funções são consideradas “de relevância” (art.11).
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As CLS cumprem o papel, delineado na VIII Conferência Nacional da Saúde, para os Conselhos Locais. Pelas discussões que pudemos acompanhar na ocasião da criação das mesmas, a opção por Comissões Locais e não por
As competências da Comissão são detalhadas no artigo 7º, em treze itens de “atribuições”:
I – estabelecer, controlar, acompanhar e avaliar a Política de Saúde na área de abrangência da unidade de saúde;
II – desenvolver proposta de ação que venha em auxílio da implementação e consolidação da Política Municipal de Saúde;
III - estabelecer e aplicar critérios de avaliação e controle do trabalho desenvolvido pela unidade no seu todo, para cada conjunto ou atividade e cada funcionário, com base em parâmetros de qualidade, cobertura e cumprimento de metas estabelecidas, deliberando-se mecanismos claramente definidos para correção das distorções, tendo em vista o atendimento das prioridades e necessidades da população local; IV – possibilitar à população amplo conhecimento do Sistema Municipal de Saúde e de dados relacionados com a Saúde em geral e com o funcionamento da unidade, em particular;
V – ter conhecimento pleno dos registros atualizados e fiéis do quadro de pessoal da unidade, bem como sua distribuição por turnos, carga horária e escala de plantões;
VI – ter integral acesso e avaliar todas as informações de caráter técnico- administrativo, orçamentário e operacional que digam respeito à estrutura e funcionamento da unidade;
VII – participar do acompanhamento e avaliação do funcionamento do sistema de Saúde no Município e na região, encaminhando, quando oportuno, propostas e pareceres à Secretaria Municipal de Saúde, bem como ao Conselho Municipal de Saúde;
VIII – conhecer e pronunciar-se acerca das prestações de contas, a nível municipal, especialmente no que interferirem sobre a área de abrangência da unidade;
IX – participar da elaboração da proposta orçamentária anual no que diz respeito à área da saúde, através da determinação das necessidades específicas da unidade, bem como, pronunciando-se sobre as prioridades e metas;
X – promover contatos com instituições, entidades privadas e organizações afins, responsáveis por ações ligadas às necessidades de saúde da população, para atuação conjunta;
XI – manter audiência com dirigentes dos órgãos vinculados ao sistema de Saúde, sempre que entender necessário, para debater o encaminhamento de assunto de interesse coletivo e relacionado diretamente às suas atividades específicas;
XII – opinar acerca da incorporação de serviços privados e ou pessoas físicas, de sua área de abrangência do sistema de Saúde, considerando as necessidades locais; XIII – apreciar quaisquer outros assuntos que lhe forem submetidos.
Essas Comissões, instituídas formalmente a partir da iniciativa do governo, expressam ambigüidades idênticas às dos Conselhos, conforme abordado anteriormente, por trazerem para o interior de um mesmo espaço, interesses nem sempre convergentes que, ao serem explicitados, evidenciam conflitos cujo processo de negociação, segundo nossas observações empíricas33, nem sempre é transparente, tranqüilo ou viabiliza consensos.
Como instrumentos de mediação entre a sociedade civil e o governo, essas Comissões institucionalizadas são consideradas, pela Secretaria Municipal de Saúde e pelo Conselho Municipal de Saúde, como “braços” deste Conselho para o acompanhamento do
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Desenvolvemos trabalho, como Assistente Social, junto a essas Comissões Locais de Saúde de junho de 2001 a setembro de 2003.
funcionamento das Unidades de Saúde. Na interlocução com a sociedade, os representantes da Secretaria e do Conselho, justificam freqüentemente essa posição nas reuniões e atribuem suas limitações em realizar acompanhamento dessa natureza pela grande quantidade de unidades de saúde (em torno de 50) sob sua responsabilidade e também ao excesso de ocupações que os integrantes do Conselho assumem nos postos de trabalho de onde provêm.
Como mediação, essas CLSs constituem-se em espaços para o debate sobre concepções de direitos, cidadania, política pública, universalidade, eqüidade e qualidade na prestação de serviços de saúde, relação saúde-doença, medicalização da saúde, ações preventivas, curativas e reabilitadoras, demanda de serviços e recursos para atendê-los, e humanização do atendimento. Os “arranjos” entre os segmentos nela representados podem transformar esse espaço em territórios bem demarcados, no qual cada um dos segmentos nele representados defende seus interesses ou estabelece alianças de dois contra um, ou seja, Secretaria e funcionários opondo resistência às demandas dos usuários, ou Secretaria e usuários para “forçar” funcionários a mudar atitudes ou, ainda, funcionários e usuários para pressionar a Secretaria para melhoria na estrutura dos serviços.
Podem, essas Comissões, constituírem-se, também, no espaço que permite que cada uma das partes realize sínteses individuais expressando a compreensão que têm da realidade, a partir das próprias percepções. Nesse aspecto, são importantes as reflexões de Valla (1996) sobre a dificuldade que os profissionais encontram para compreender a forma de pensar e de viver dos usuários. Esse autor diz que, geralmente, os profissionais consideram que seus saberes técnicos e científicos são superiores aos saberes populares, motivo pelo qual nem sempre deles tomam conhecimento ou, se o fazem, não os valorizam, portanto, na postura e na capacidade de compreensão dos elementos culturais da vida dessas pessoas estaria a origem da dificuldade de compreender os usuários. Outra dificuldade apontada por esse autor é a de os profissionais reconhecerem que a população dispõe de saberes diferentes dos seus, “saberes elaborados sobre a experiência concreta, a partir das suas vivências” (VALLA, 1996, p. 179) e que sustentam sua forma de viver. Por não reconhecê-los, ignoram a possibilidade de troca de saberes e, na relação dialógica proclamada por Freire (1993), construir novos conhecimentos e humanizando-se a si próprios e ao ambiente.
Nas suas reflexões, Valla (1996) destaca a duplicidade e a teatralidade, categorias também abordadas por Maffesoli e sobre as quais nos referimos no primeiro capítulo, recursos que a população extrai da sua cultura para disputar o jogo da sobrevivência. Recursos que, complementamos, também os profissionais utilizam para “equilibrar-se”,
fazendo alianças, ou aparentando fazê-las, com um lado ou com outro segundo a conveniência do momento.
As reflexões desses autores, assim como as minhas, em torno das diferentes possibilidades que podem resultar das interações nas Comissões Locais de Saúde, reafirmam a constatação de Bravo (1996, p. 13), de que a saúde é “um campo privilegiado da luta de classes”.
A decisão de instituir legalmente essas Comissões Locais de Saúde representou um interesse do governo e legisladores em reconhecê-las como espaços de participação e possibilidades de contribuir no processo de democratização da sociedade, mas isso não é suficiente para garantir que essa democratização ocorra.
As freqüentes reclamações dos usuários sobre os serviços e atendimento das Unidades Básicas de Saúde apresentadas à Secretaria Municipal de Saúde, geralmente em assembléias organizadas pela própria população, por iniciativa das Associações de Moradores ou Centros Comunitários, levou os representantes da administração municipal - gestão 2001/2004, que tinha o estímulo à participação da sociedade como item do programa de governo, a sugerir que esses usuários formassem a “Comissão de Saúde” como uma estratégia para encaminhar, discutir e propor solução para os problemas.
Sem ter quem organizasse o processo de formação dessas Comissões, estas foram sendo formadas desordenadamente e sem preparar as pessoas (funcionários e usuários) para esse novo elemento no cotidiano, fato que desencadeou situações de desconforto: a) eleição dos representantes da comunidade sem mesmo dar ciência da lei e orientar sobre as atribuições da Comissão; b) resistência dos funcionários quanto à aceitação da idéia de integrar a Comissão, diante da “obrigação” de participar de reuniões e/ou de atividades fora do horário do expediente e ter que dividir com a comunidade informações sobre seu próprio trabalho; c) lembranças de algumas experiências do passado, em que os representantes dos usuários, sem a necessária compreensão da lei quanto às competências da Comissão, provocaram conflitos ao realizar ingerências* nas Unidades de Saúde; e, d) desconhecimento da paridade na composição.
Diante desse quadro, a Secretaria Municipal da Saúde designou uma Assistente Social para cada uma das macro-regiões* da cidade, com o objetivo de mobilizar a
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Ingerência é aqui compreendida como intervenção dos representantes da comunidade nas atividades administrativas da Unidade de Saúde, como por exemplo: priorizar agendamentos de consultas e exames para conhecidos não respeitando a “lista de espera” ou realizar agendamentos fora dos dias e horários estabelecidos, e outras medidas similares, sem que a metodologia de atendimento fosse discutida anteriormente.
comunidade* para a formação das Comissões, interpretar a lei, orientar e acompanhar o processo de trabalho das mesmas.
Tendo sido eu a Assistente Social designada para a macro-região norte, após delineamento do processo iniciei a implantação do trabalho segundo as etapas: reuniões com os funcionários de cada Unidade de Saúde para apresentação do trabalho a ser realizado, fornecer cópias da lei que cria as Comissões de Saúde e explicá-la, ouvir relatos de experiências que algumas equipes tiveram com Comissões de Saúde em outras épocas (algumas positivas e outras negativas) e desabafos sobre dificuldades do cotidiano; conhecer a área de abrangência da Unidade de Saúde; combinar datas e procedimentos para desencadear o processo de mobilização da comunidade; identificar lideranças comunitárias, estabelecer contatos e realizar reuniões com essas lideranças para apresentar a proposta, explicar a lei, mobilizar para a participação e estabelecer, conjuntamente, o cronograma com períodos para divulgação, inscrição de interessados, data e critérios para eleição dos representantes dos usuários e posse. Os funcionários escolheram, entre si, seus representantes; a Secretaria Municipal de Saúde designou seus representantes e a Comissão, assim constituída, passou a se reunir mensalmente, algumas até com reuniões quinzenais, no início, para discutir questões sobre saúde e propor encaminhamentos. Todas as eleições dos representantes dos usuários foram acompanhadas pelo Conselho Municipal da Saúde, que passou a contar com a presença de representantes dessas Comissões nas suas reuniões mensais, para as quais levavam informações sobre o andamento do trabalho e ofícios, encaminhando solicitações de serviços, quando não podiam ser resolvidos em negociações diretas com a Secretaria de Saúde.
Considerando as Comissões Locais de Saúde como espaços geradores de processos educativos, após nove meses de trabalho, realizei uma pesquisa* junto a três Comissões instaladas nessa macro-região, com o objetivo de identificar as aprendizagens vivenciadas pelos integrantes destas Comissões, decorrentes da participação nas mesmas.
A pesquisa foi exploratória e os resultados revelaram a existência de aprendizagens referentes ao conceito de cidadania, desenvolvimento de habilidades para participar de reuniões, para o relacionamento inter-pessoal, para planejar e realizar ações, reforçando a crença que tenho nessas Comissões como espaços de aprender, ensinar e humanizar a vida cotidiana.
Compreendidas aqui como práticas sociais por se caracterizarem como um
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Para fins administrativos a Secretaria Municipal de Saúde dividiu o município em macro regiões: norte, sul, oeste, centro e rural.
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espaço no qual pessoas e grupos se relacionam durante um tempo relativamente longo atendendo às finalidades constitucionais de participação e controle social sobre as políticas públicas de saúde, é que adotamos essas Comissões como objeto de estudo para aprofundar o processo de investigação, no intuito de identificar e compreender os processos educativos ali desencadeados, conformados e consolidados, e de como esses processos são percebidos e experienciados pelos seus integrantes.