Samspillet mellom kjønn og bygd og utdanning

Embora as atuais estratégias de controle da LV no Brasil priorizem a prevenção da ocorrência de casos sintomáticos de LV, é importante, a partir de uma perspectiva de saúde pública, entender o papel de casos assintomáticos na manutenção da infecção em áreas urbanas e identificar fatores de risco que poderiam levar à progressão da doença (Moreno et al., 2006).

No estudo transversal, realizou-se a comparação das taxas de prevalência da infecção assintomática nas crianças residentes em áreas distintas e verificou-se a similaridade entre os valores encontrados: Área 1: 34,9% , Área 2: 29,3%, e Área 3: 33,5%.

A comparação entre o risco relativo e a prevalência da infecção entre as áreas foi realizada primeiramente considerando a possível diferença de prevalência da infecção por L. infantum entre as crianças residentes nas três áreas estudadas e, posteriormente, utilizando a residência como unidade de análise. Conforme apresentado nas tabelas 19, 20 e 21, após realizar as análises por meio do teste do qui-quadrado e da regresão logística com o ajustamento por idade, não houve diferença das taxas de prevalência de infecção entre as áreas de diferentes riscos

89 para o adoecimento por LV, o que indica não haver relação entre o adoecimento e os níveis de transmissão nas áreas.

Considerando que as áreas apresentaram características, predominantemente, homogêneas, há uma tendência em apontar os fatores individuais tais como fatores genéticos e nutricionais (KARPLUS et al., 2002; ALONSO et al., 2007; MACIEL et al., 2008; DE ALMEIDA et al., 2011) como os principais responsáveis pelo adoecimento ou agravamento do quadro clínico do indivíduo infectado.

Foi possível perceber um aumento da prevalência de infecção nas crianças ao associar as técnicas ELISA-AgS (6,9%) e ELISA-rk39 (28,9%). Considerando as amostras postivas em uma e/ou em outra técnica, o valor de prevalência da infecção por L. infantum passou para 32,5%, como pode ser verificado na tabela 19. Esse aumento da prevalência deve-se ao fato de o número de amostras concordantes entre os testes ser pequeno. Além disso, sabe-se que a associação de métodos diagnósticos em paralelo provoca aumento da sensibilidade, ou seja, a quantidade de amostras positivas aumenta quando ocorre a combinação de técnicas e são selecionadas as reativas por um ou mais métodos. Consequentemente, aumenta-se a probabilidade de conseguir maior abrangência da detecção dos indivíduos assintomáticos na região onde ocorre a transmissão (MORENO et al., 2006; SOUZA et al., 2008).

As altas taxas observadas permitem considerar que a existência de indivíduos assintomáticos infectados por L. infantum em áreas endêmicas poderia atuar como um interessante indicador da presença e extensão da transmissão do parasito que, nas áreas urbanas, tem o cão como principal reservatório (CALDAS et al., 2002; COSTA et al., 2002; ROMERO et al., 2009).

A ocorrência de indivíduos assintomáticos é frequentemente reportada em estudos realizados em áreas endêmicas no Brasil, sendo, na maioria das vezes, mais numerosa do que a ocorrência de casos clínicos (BADARO et al., 1986b; COSTA et al., 2002; MORENO et al., 2006; SOUZA VMM, 2008). Identificar e entender a relevância da infecção assintomática no ciclo de transmissão do parasito é, atualmente, uma questão muito importante para o controle da LV em áreas urbanas (ROMERO e BOELAERT, 2010).

A organização mundial de saúde enumerou em 2010 alguns aspectos que devem ser observados para que um hospedeiro seja considerado um reservatório

90 em potencial da LV. Primeiramente, um hospedeiro reservatório deve ser numeroso e possuir longevidade, sendo capaz de fornecer uma fonte significativa de alimentos para os flebotomíneos. Em segundo lugar, os contatos entre os hospedeiros e os flebotomíneos devem ser frequentes o suficiente para aumentar a chance da transmissão do parasita. Em terceiro, a proporção de indivíduos hospedeiros deve ser considerável, geralmente superior a 20%. Em quarto lugar, o curso da infecção deve ser longo o suficiente e não patogênico para permitir a sobrevivência dos parasitas ao longo do tempo. Finalmente, as cargas de parasitas devem estar presentes em quantidade suficientes na pele e no sangue dos hospedeiros para serem infectantes aos flebotomíneos (WHO, 2010).

Os seres humanos que vivem em zonas endêmicas da LV causada por L. infantum, em geral, cumprem os quatro primeiros critérios. Diferentemente das altas cargas parasitárias verificadas no sangue de pacientes com forma clínica da doença ativa (entre 32 e 188.700 parasitas/mL de sangue por PCR quantitativo), números muito baixos de parasitas (0-56 parasitas /mL de sangue por PCR quantitativo) são detectados no sangue de pacientes infectados assintomáticos (MARY et al., 2004; DOS SANTOS MARQUES et al., 2012).

Costa et al. (2002) compararam pacientes assintomáticos com diferentes históricos de contato com a L. infantum, sendo 21 indivíduos tratados e curados para a forma clínica, 27 pessoas sem histórico clínico, mas possuindo teste cutâneo positivo, e 101 pessoas que viviam em agregados familiares de 24 pacientes que estavam em tratamento para LV ativa. Os resultados apontaram que somente oito indivíduos do grupo que tinha contato com pacientes com a forma clínica da LV ativa apresentaram DNA de Leishmania no sangue, e poderia ser infectante para o vetor.

Apesar de sabidamente menos infecciosos para o vetor, a grande proporção desses indivíduos em áreas endêmicas reflete a necessidade de uma avaliação mais aprofundada sobre a sua possível contribuição como um reservatório para a transmissão da L. infantum (COSTA et al., 2002; MICHEL et al., 2011). Estes autores recomendam, inclusive, a utilização do xenodiagnóstico em indivíduos que apresentam a infecção assintomática por L. infantum. Entretanto, a utilização deste método é controversa e merece uma discussão quanto aos aspectos éticos; por ser um método não recomendado para o diagnóstico da LV, ser invasivo, e dificilmente aceito pela população. A melhor alternativa para o entendimento do

91 papel do indivíduo assintomático como reservatório seria a utilização de técnicas sorológicas e moleculares associadas à resposta imune destes indivíduos.

Considerando que a segunda parte do presente estudo foi conduzida em três áreas com diferentes riscos para o adoecimento, a similaridade das taxas de prevalência encontradas permitem extrapolar a interpretação para outras regiões, indicando que a transmissão está presente em níveis parecidos, independentemente das características distintas e da localização das áreas dentro do município.

Os mapas de georreferenciamento gerados de acordo com os resultados dos exames sorológicos realizados mostraram uma distribuição abrangente dos indivíduos assintomáticos ao longo das três áreas estudadas. Isso sugere que as condições para manuntenção do ciclo de transmissão do parasito causador da LV encontram-se presentes, independentemente da área e do risco para o adoecimento ser distinto.