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Existe uma produção acadêmica considerável sobre os desafios compreendidos na dimensão técnica-instrumental, porque esses são relativamente mais tangíveis e impactam o gestor na sua rotina. Isto fica evidente nos estudos de caso com entrevistas (REIS; CESSE; CARVALHO ; 2010; IANNI et al., 2012; SHIMIZU, 2013; CARNEIRO et al., 2014). O debate sobre esse tópico, portanto, diz respeito aos desafios que envolvem objetos de análise instrumentais entendidos como impeditivos para assegurar a regionalização solidária e cooperativa do SUS.

2.3.4.1. Financiamento em âmbito regional

Os problemas decorrentes da insuficiência dos instrumentos de financiamento e da limitação dos recursos disponíveis são o desafio que aparece com maior frequência na literatura (REIS; CESSE; CARVALHO, 2010; VIANA et al., 2010b; GADELHA et al., 2011; VIANA et al., 2012; SHIMIZU, 2013; SANTOS; GIOVANELLA, 2014; RIBEIRO, 2015), tendo sido encontrados artigos dedicados a entender essa questão de maneira exclusiva (LARA; MENDES, 2015). São três, segundo os artigos levantados, as principais razões pelas quais esse desafio impacta a regionalização: insuficiência de recursos disponíveis (subfinanciamento da saúde); lógica de alocação de recursos baseada na oferta; limitação dos instrumentos de financiamento para alcançar objetivos regionais. Alguns autores identificaram a baixa proporção de recursos, tanto para investimento quanto para custeio, (GADELHA et al., 2011; VIANA et al., 2012; SANTOS; GIOVANELLA, 2014) como um fator limitante para assegurar a regionalização pois, sem recursos financeiros, os entes federativos não são capazes de efetivamente cumprir as responsabilidades que teriam assumido no pacto regionalizado.

Embora a reclamação sobre a insuficiência de recursos seja prevalente, há um limitador ainda mais complexo que corresponde à lógica dos critérios de alocação no território (REIS; CESSE; CARVALHO, 2010; GADELHA et al., 2011; VIANA et al., 2012). Por se basear na oferta de serviços de saúde, a tendência é que o direcionamento de fluxo financeiro privilegie “locais onde já há infraestrutura instalada e mão de obra qualificada, reforçando e mantendo as disparidades regionais observadas no âmbito do SUS” (GADELHA et al., 2011, p. 3010), ou seja, quem dispõe de mais (capacidade instalada e oferta de serviços), acaba por receber mais (REIS; CESSE; CARVALHO, 2010). Essa lógica leva a uma disfuncionalidade que tende a agravar as disparidades inter e intrarregionais, além de fomentar a competição entre os entes federativos pela busca de recursos.

Para assegurar o financiamento no contexto regional, é imprescindível observar as especificidades, responsabilidades e capacidades financeiras de cada ente federativo (RIBEIRO , 2015). Também seria desejável que essa fosse a base para definir a alocação de recursos por meio de instrumentos regionalizados. Da perspectiva regulatória, o PDI cumpriria esse papel:

[...] representa os recursos de investimentos tripartite que visam superar as desigualdades de acesso e a garantia da integridade da atenção à saúde, em consonância com o planejamento estadual e regional. No âmbito regional, deve refletir as necessidades para o alcance de suficiência na atenção à saúde, incluindo as ações de vigilância e promoção em saúde, segundo as características peculiares a cada região de saúde. Estes planos de investimentos serão discutidos e aprovados na Comissão Intergestora Bipartite (CIB), sendo que seu desenho final poderá conter os recursos financeiros de investimentos destinados ao processo de regionalização, ao desenvolvimento de ações de promoçã o à saúde, à aquisição de equipamentos, à construção dos espaços de regulação, à promoção de equidade inter-regional e as outras necessidades pactuadas regionalmente (SILVA ; GOMES; 2014, p. 1385)

Apesar da existência desse mecanismo, na literatura não aparece o entendimento do PDI como efetivo, pois de modo geral, a percepção dos gestores é a de que não existem “incentivos criados para garantir investimentos, alocação e gestão de recursos financeiros, para permitir a formalização dos acordos e parcerias intergovernamentais” (VIANA et al., 2010b, p. 2320).

A dinâmica atual para garantir o financiamento regionalizado é complexa. A definição do teto financeiro acontece na CIR: (i) um município abre mão de receber determinado recurso porque não é capaz de prover ele mesmo algum tipo de serviço; (ii) o teto é transferido ao município ou ao estado que tiver pactuado a responsabilidade de ofertar o serviço; (iii) após deliberação na CIR,

a proposta segue para a secretaria estadual de Saúde, a seguir para a Comissão Intergestores Bipartite e posteriormente ao ministério da Saúde, para passar na Comissão Intergestores Tripartite. Findo esse processo, o recurso financeiro vai automaticamente para o ente federativo prestador, enquanto que o outro município tem o direito de encaminhar seu paciente.

Em alguns casos essa dinâmica é efetiva, mas há também situações em os municíp ios transferem seu teto, mas não recebem a contrapartida. Por vezes, ocorre o contrário: usam o serviço de um terceiro, mas não pactuam este mecanismo na CIR.

2.3.4.2. Insuficiência da política de recursos humanos

A insuficiência, e em alguns casos a ausência, da política de recursos humanos (tanto de desenvolvimento quanto de contratação) em contexto regional é recorrentemente apontada como fator limitante para o processo de regionalização (REIS; CESSE; CARVALHO, 2010; SHIMIZU, 2013; SANTOS; GIOVANELLA, 2014; MARTINELLI; VIANA; SCATENA, 2015). Entretanto, parece que esse achado empírico acaba sendo residual, pois não foram identificados estudos que tratassem do tema de maneira mais profunda. Yluska Almeida Coelho dos Reis et al. (2010) são os que trouxeram mais detalhamento sobre a questão, colocando que a política de recursos humanos contextualizada regionalmente é necessária para garantir a fixação de profissionais especializados e também generalistas no interior do estado. Se a alocação e capacitação dos recursos humanos são pensadas a partir da necessidade regional, seguindo diretrizes gerais pactuadas pelos atores locais, então a tendência é que se promova uma equalização das condições técnicas entre os municíp ios para garantir o acesso integral à saúde (REIS et al., 2010).

2.3.4.3. Capacidade técnica dos gestores e das burocracias

A necessidade de capacitar tecnicamente tanto os gestores quanto as burocracias é uma constatação frequentemente observada na literatura como um elemento facilitador do processo de regionalização (SHIMIZU, 2013). O principal argumento identificado para justificar esse posicionamento é que, ao ter um grupo de funcionários treinados, capacitados e dedicados ao tema, esses estariam mais aptos a ter como prioridade o fortalecimento da rede regional e a superação de problemas comuns, fugindo dos interesses circunscritos (MAIA; GIOVANELLA, 2014). Além

disso, ao investir na capacidade técnica, é possível que problemas advindos da rotatividade dos gestores sejam atenuados.

2.3.4.4. Capacidade instalada insuficiente

A capacidade física instalada na região de saúde é outro fator considerado como limitador para a implantação da regionalização (IANNI et al, 2012; SILVA; GOMES, 2014). Embora sem entrar em detalhes, são apontados dois principais motivos que tornam a capacidade instalada um desafio. Primeiro, não existiria infraestrutura em saúde suficiente para honrar a pactuação regional (SILVA; GOMES, 2014); segundo, a ausência do estado enquanto coordenador da distribuição de infraestrutura na região acaba por sobrecarregar o “município responsável pela atenção direta, desencadeando uma ‘competição intermunicipal’ pelos investimentos e comprometendo o processo de pactuação regional (IANNI et al., 2012, p. 930).