De acordo com a descrição de Moore e Persaud (2008b), durante a quarta semana, o encéfalo começa a se desenvolver a partir da porção cefálica do tubo neural. O encéfalo se divide em três porções: anterior (prosencéfalo), média (mesencéfalo) e posterior (rombencéfalo). A partir da quinta semana o prosencéfalo se divide em telencéfalo e o diencéfalo. Esse último dará origem ao tálamo, hipotálamo e epitálamo. O hipotálamo desempenha papel central na regulação da função da hipófise.
A hipófise se desenvolve da terceira à oitava semana de gestação e tem origem ectodérmica. Origina-se de duas fontes:
a porção anterior, proveniente de uma evaginação do teto ectodérmico do estomodeu, o divertículo hipofisário (bolsa de Rathke), que originará a adenoipófise;
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a porção posterior, uma invaginação do neuroectoderma do diencéfalo, o divertículo neuroipofisário, que originará a neuroipófise.
Na terceira semana, a adenoipófise, projeta-se do teto do estomodeu para se fundir, em torno da quinta semana, com a neuroipófise, uma invaginação ventral do diencéfalo. A porção da parede posterior da bolsa de Rathke que fica em contato com a neuroipófise, se desenvolverá no lobo intermediário. Na sexta semana, a conexão da bolsa de Rathke com a cavidade oral desaparece (MOORE; PERSAUD, 2008b).
A adenoipófise produz o hormônio de crescimento (GH), os hormônios gonadotróficos, que são o hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), o hormônio tireotrófico (TSH), o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a prolactina (PRL). Estes hormônios são, entre outros fatores, responsáveis pelo crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes (MOLINA, 2007).
Nopoulos et al. (2002), ao avaliar imagens de ressonância magnética de cérebro de 46 indivíduos adultos masculinos com FLP, sem síndromes associadas, mostraram alterações significativas na morfologia do cérebro, com aumentos anormais de regiões anteriores do cérebro e diminuição do volume da parte posterior do cérebro e cerebelo, sendo o lobo temporal esquerdo o mais afetado. Além disso, essas anormalidades estruturais foram diretamente relacionados à disfunção cognitiva. Os autores destacam a importante relação e interação entre o desenvolvimento da face e do cérebro.
Outros estudos também demonstram alterações cerebrais e
desenvolvimento anormal do cérebro dos pacientes com FLP (NOPOULOS et al., 2001; MUELLER et al., 2007; NOPOULOS et al., 2007). Van der Plas et al. (2012) avaliou o volume da hipófise de 79 pacientes com FLP, de 7 a 25 anos, sem síndromes associadas e comparou com pacientes sem FLP. O autor não encontrou diferenças anatômicas, mas salienta que isso não significa, necessariamente, que não existam alterações funcionais da hipófise que possam causardiminuição da estatura e do IMC.
Embora a embriogênese do palato e da hipófise não sejam dependentes, podemos observar que tanto a hipófise quanto as estrutura da face, que formarão o lábio e o palato, têm origem ectodérmica, estão espacialmente muito próximas nas fases iniciais de sua formação e se desenvolvem no mesmo período embrionário. A
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ação de um agente teratogênico nesse período embrionário, durante a formação destas estruturas, poderia eventualmente acometê-las simultaneamente, levando à formação de FLP e alterações anatômicas e/ou funcionais da hipófise (RUDMAN et al., 1978).
1.3 PUBERDADE
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência é o período da vida que vai dos dez aos vinte anos incompletos, em que ocorrem numerosas transformações relacionadas aos aspectos físicos, psíquicos e sociais do individuo. A puberdade se refere às mudanças biológicas, resultantes do processo fisiológico de maturação hormonal e crescimento somático, que torna o indivíduo apto para reprodução. Pode ser influenciado por fatores intrínsecos e ambientais (LOURENÇO; QUEIROZ, 2010).
Para o desenvolvimento da puberdade é necessário que o eixo hipotálamo- hipófise-gonadas seja ativado. O hipotálamo produz o hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), que de modo pulsátil estimula a hipófise a produzir as gonadotrofinas (FSH e LH), que vão estimular as gônadas, os ovários nas meninas e os testículos nos meninos, para que produzam os esteróides sexuais, que desenvolverão os caracteres sexuais secundários (NAKAMOTO; FRANKLIN; GEFFNER, 2010).
Geralmente a primeira manifestação da puberdade nas meninas é o aparecimento das mamas (telarca) e nos meninos é o aumento do volume dos testículos, mas raramente percebido por eles. A medida do volume testicular pode ser melhor avaliada na prática clínica com o auxílio de um orquidômetro, sendo um dos modelos usados o orquidômetro de Prader, que mede o volume dos testículos em centímetros cúbicos. Em geral, a telarca ocorre nas meninas, em idade média de 9,7 anos (± 3 anos). A menarca, aparecimento da primeira menstruação, é um evento que ocorre em média dois anos após o início da telarca, em média aos 12,2 anos (± 2,4 anos). Nos meninos, o aumento do volume testicular (≥ 4 cm3 ou maior diâmetro testicular maior que 2,5cm), caracteriza o início da puberdade, ocorre, em média, aos 10,9 anos (LOURENÇO; QUEIROZ, 2010).
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A sequência do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários na adolescência foi caracteriza por Tanner (1962) (Figura 1). Esse autor descreveu cinco estágios, conforme o aparecimento de mamas e pêlos pubianos em meninas e desenvolvimento genital e de pêlos pubianos em meninos, sendo o estágio 1, o infantil, e o estágio 5, o adulto.
Desenvolvimento mamário - gênero feminino M1 = Mama infantil, com elevação somente da papila.
M2 = Broto mamário: aumento inicial da glândula mamária, com elevação da aréola e papila, formando uma pequena saliência. Aumenta o diâmetro da aréola, e modifica-se sua textura.
M3 = Maior aumento da mama e da aréola, mas sem separação de seus contornos.
M4 = Maior crescimento da mama e da aréola, sendo que esta agora forma uma segunda saliência acima do contorno da mama.
M5 = Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama. Desenvolvimento Genital - gênero masculino
G1 = Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporções infantis.
G2 = Aumento inicial do volume testicular (>3cm³). Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pênis mínimo ou ausente.
G3 = Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Maior crescimento dos testículos e escroto. G4 = Continua o crescimento peniano, agora principalmente em diâmetro, e com maior desenvolvimento da glande. Maior crescimento dos testículos e do escroto, cuja pele se torna mais pigmentada.
G5 = Desenvolvimento completo da genitália, que assume tamanho e forma adulta. Pilosidade pubiana - gêneros feminino e masculino
P1 = Ausência de pêlos pubianos. Pode haver uma leve penugem semelhante à observada na parede abdominal.
P2 = Aparecimento de pêlos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, principalmente na base do pênis (ou ao longo dos grandes lábios).
P3 = Maior quantidade de pêlos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela sínfise púbica.
P4 = Pêlos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região púbica, mas ainda sem atingir a face interna das coxas.
P5 = Pilosidade pubiana igual à do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna das coxas. P6 = Extensão dos pêlos para cima da região púbica.
Fonte: TANNER, 1962.
Figura 1 - Estadiamento maturacional de Tanner
A puberdade precoce é definida como o aparecimento dos caracteres sexuais, na menina, antes dos 8 anos, e no menino, antes dos 9 anos. A menarca antes dos 9 anos na menina pode ser considerada um critério adicional de puberdade precoce (CAREL; LÉGER, 2008; MACEDO et al., 2014).
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É definido como puberdade atrasada a ausência de caracteres sexuais secundários na idade de 2 a 2,5DP acima da idade média esperada para a população em geral, correspondendo a 13 anos na menina e 14 anos no menino (NAKAMOTO; FRANKLIN; GEFFNER, 2010; PALMERT; DUNKEL, 2012).
Um estudo prévio alerta para a importância do conhecimento do desenvolvimento puberal normal pela equipe de profissionais que lidam com pacientes com FLP para monitorar o crescimento e alterações da puberdade. O mesmo autor orienta que a avaliação global dos pacientes com FLP é fundamental para elaboração de um plano de tratamento envolvendo o paciente e seus familiares. Refere ainda que a puberdade precoce é rara em pacientes com FLP, mas que a puberdade atrasada é mais frequente, como consequência de defeitos sutis na linha média do sistema nervoso central (SNC). O autor comenta que existe uma incidência aumentada de anormalidades de linha média associado as FLP e que anormalidades no desenvolvimento do SNC podem ocorrer, mesmo nos casos em que não se demonstram as lesões anatômicas (SCHAEFER, 1995).
A puberdade é uma fase de importantes transformações corporais e de muitos conflitos psicológicos. Alterações no desenvolvimento dos processos fisiológicos desta fase podem influenciar negativamente esses pacientes, que já têm sua autoestima afetada pela presença da FLP.