Rollelek

Para a caracterização da amostra quanto ao sexo e idade, foram utilizadas, respectivamente, tabelas descritivas de freqüência absoluta e percentual e cálculo de medidas de tendência central.

Na identificação das principais queixas dos usuários foi feita uma análise descritiva, apresentada em tabelas de freqüência absoluta e percentual dos principais fluxogramas utilizados pelos protocolos do HOB e de Manchester, uma vez que os fluxogramas remetem à queixa principal apresentada pelo paciente no momento da classificação de risco, tanto em um

quanto em outro protocolo. Embora as queixas apresentadas pelos pacientes sejam as mesmas, a nomenclatura dos fluxogramas que as descrevem é diferente para os dois protocolos, por isso foi realizada a análise descritiva das queixas principais tendo por referência os dois protocolos em separado.

4.5.2 – Identificação dos pacientes classificados nas cores vermelho, laranja, amarelo, verde e azul pelos protocolos do HOB e de Manchester

Para a identificação dos pacientes classificados nas diferentes cores pelos protocolos do HOB e de Manchester foi feita uma análise descritiva simples, apresentada em tabelas de freqüência absoluta e percentual de pacientes classificados nas cores vermelho, laranja, amarelo, verde e azul pelos protocolos do HOB e de Manchester separadamente. Foi feita comparação entre os achados da distribuição dos pacientes nas cores do protocolo de Manchester, tomando-se por referência o protocolo do HOB. Alguns casos não puderam ser reclassificados, estando descritos os fatores que impossibilitaram esta reclassificação nos dois protocolos em separado.

4.5.3 _{– Identificação das concordâncias e discordâncias entre os} resultados da classificação de risco utilizando os dois protocolos

O grau de concordância da classificação de risco entre o protocolo do HOB e o protocolo de Manchester foi mensurado através do cálculo do índice Kappa. O índice Kappa de Cohen é uma medida de concordância entre dois avaliadores a que sejam submetidos o mesmo número de sujeitos (COHEN,1960). Neste estudo, o índice Kappa foi calculado para mensurar o grau de concordância da classificação de risco entre os dois protocolos, tendo sido o mesmo avaliador. Desta forma, garante-se que as concordâncias e discordâncias encontradas se restrinjam a diferenças entre os protocolos.

Segundo Landis e Koch (1977) e Silva e Pereira (1998), o índice kappa mede o grau de concordância além daquele esperado pelo acaso. Segundo Brennan e Silman (1992), o índice kappa é a medida estatística mais amplamente aceita na avaliação de concordância intra-observadores. De acordo com Landis e Koch (1977) e Silcocks (1992), por convenção, o índice kappa não se expressa como porcentagem, e sim como probabilidade. O kappa pode variar de 0 a 1, sendo definido como 1 quando se tem uma concordância perfeita ou total, e zero se o nível de concordância esperado for apenas devido ao acaso. Tradicionalmente, a concordância é considerada:

 Ruim para índices kappa com valores entre 0 e 0,20;  Fraca para índices kappa com valores entre 0,21 e 0,40;  Média para índices kappa com valores entre 0,41 e 0,60;  Boa para índices kappa com valores entre 0,61 e 0,80;  Excelente para índices kappa com valores entre 0,81 e 1.

Na prática, a concordância é considerada satisfatória para índices kappa com valores superiores a 0,60 (LANDIS e KOCH, 1977).

Neste estudo foi calculado o índice Kappa ponderado (para dados ordinais), para analisar a concordância geral entre os dois protocolos, uma vez que a classificação de risco é uma variável categórica ordinal. Este índice, porém, somente informa a concordância como um todo, sem mostrar a localização da possível discordância. Assim, também foi feito o índice Kappa não ponderado por cor, a fim de identificar as principais concordâncias e discordâncias entre os protocolos.

O índice kappa não ponderado é calculado pela seguinte fórmula:

onde Cobs é a proporção de concordância observada e Cesp é a concordância esperada sob a hipótese nula.

A Concordância observada e esperada é calculada com base no QUADRO 6.

QUADRO 6

Concordância observada e esperada

Desse modo, temos:

O cálculo do índice kappa ponderado pode ser realizado com ponderação linear ou com ponderação quadrática. Supomos que ao invés das cinco cores, temos os cinco números: 1,2,3,4 e 5. Assim, alguém classificado como 1 por um protocolo e como 2 pelo outro é um erro, porém é um erro menos grave que ser classificado como 1 por um protocolo e como 5 pelo outro. Entretanto, é preciso definir o quão mais grave é este erro. A ponderação linear utiliza a simples diferença, ou seja, um erro de 1 para 2 (diferença de 1), tem a metade da gravidade do erro de 3 para 5 (diferença de 2). Por outro lado, a ponderação quadrática usa o quadrado da diferença, para que erros mais graves (como por exemplo de um paciente classificado como azul por um protocolo e como vermelho pelo outro protocolo) sejam mais penalizados. Neste estudo foram feitos os cálculos do kappa com ponderação linear e

COR “A” COR “Não A” Total

COR “A” a b e

COR “Não A” c d f

Total g h i P ro to co lo d o H O B Protocolo de Manchester

quadrática. Desta forma, um valor alto ou baixo de kappa linear nos permite inferir se há mais concordância ou discordância entre cores vizinhas dos protocolos comparados, e um valor alto ou baixo do kappa quadrático se há mais concordância ou discordância entre cores extremas dos protocolos comparados.

O cálculo do kappa ponderado é semelhante ao kappa não ponderado, conforme mostrado. Como neste caso consideramos as cinco classificações possíveis, a matriz de classificação é apresentada na Tab. 1.

TABELA 1

Matriz de classificação do índice Kappa ponderado

Para o cálculo, primeiramente trocamos Cobs e Cesp por Pobs e Pesp:

Onde:

Onde 1 i,,j  5 e pij = (nij / n), pi. = (ni. / n) e pj. = (nj. / n). Por sua

Azul Verde Amarelo Laranja Vermelho Total Azul _n 11 n12 n13 n14 n15 n1. Verde _n 21 n22 n23 n24 n25 n2. Amarelo _n 31 n32 n33 n34 n35 n3. Laranja _n 41 n42 n43 n44 n45 n4. Vermelho _n 51 n52 n53 n54 n55 n5. Total n.1 n.2 n.3 n.4 n.5 n

Classificação pelo protocolo de Manchester

C la s s if ic aç ã o p el o P ro to c o lo d o H O B

vez, wij é o peso da discordância, variando de 0 a 1, podendo ser linear,

ou quadrática:

de onde Bi é o valor numérico da classificação na i-ésima linha e Bj na j-ésima

coluna, e 5 representa a classificação vermelha e 1 a azul, sendo 5 – 1 a maior discordância possível.

Também foram utilizados os cálculos de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade refere-se a um cálculo estatístico que retrata o quanto um teste ou avaliação são capazes de reconhecer um caso positivo. Em um teste diagnóstico, por exemplo, espera-se que a sensibilidade seja alta, ou seja, que praticamente todos os indivíduos portadores da doença que sejam submetidos ao teste diagnóstico, tenham o resultado do teste positivo (SOARES et al., 2003). No presente estudo, o cálculo da sensibilidade teve o intuito de evidenciar a probabilidade de um usuário classificado com determinado risco pelo protocolo do HOB, de ser classificado exatamente como sendo daquela cor ao seguir o protocolo de Manchester. Vale ressaltar que para o cálculo de sensibilidade e especificidade, tomou-se como referência a classificação atribuída pela pesquisadora utilizando o protocolo do HOB, uma vez que os dados registrados nos prontuários e que foram utilizados para reclassificar o risco foram coletados na época em que este era o protocolo utilizado na prática assistencial.

A especificidade refere-se ao cálculo que representa o quanto um teste ou avaliação são capazes de reconhecer um caso negativo. Em geral, a especificidade possui relação contrária à sensibilidade. Assim, em um teste diagnóstico espera-se que indivíduos que não possuam a doença apresentem

resultado negativo para o referido teste (SOARES et al., 2003). Neste estudo, a especificidade foi utilizada para calcular a probabilidade dos usuários que não foram classificados com um dado nível de risco pelo protocolo do HOB, de também não serem classificados no mesmo nível de risco utilizando o protocolo de Manchester.

4.5.4 Análise dos fatores que desencadearam as concordâncias e