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Para que pudéssemos avaliar o tratamento das mulheres com esquizofrenia em medida de segurança, empregamos duas séries de recomendações diferentes, ambas elaboradas com a intenção de determinar formas desejáveis de tratamento do paciente com transtorno mental. Utilizamos, assim, as recomendações do Ministério da Saúde e o protocolo

Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (Schizophrenia PORT), os

dois descritos a seguir.

1.6.1 Ministério da Saúde/BR

Em relação às recomendações do Ministério da Saúde, integramos a este trabalho três diretrizes:

 A Portaria SAS/MS nº 846, de 31 de outubro de 2002, que se refere à Esquizofrenia Refratária. As recomendações são exclusivamente medicamentosas, o que não é objeto do nosso estudo. Entretanto, ela foi um referencial para critérios de diagnóstico e classificação (BRASIL, 2002).

 O Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) e a Portaria GM/MS 251/2002. Essa portaria estabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar em Psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquiátricos, define e estrutura a porta de entrada para as internações psiquiátricas na rede do Sistema Único de Saúde. Suas principais diretrizes são:

1. Consolidar a implantação do modelo de atenção comunitário, de base extra-hospitalar, articulado em rede diversificada de serviços territoriais, capazes de permanentemente promover a integração social e assegurar os direitos dos pacientes;

hierarquização, regionalização e integralidade das ações;

3. Garantir a diversidade dos métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de complexidade assistencial;

4. Assegurar a continuidade da atenção nos vários níveis; 5. Assegurar a multiprofissionalidade na prestação de serviços; 6. Normatizar a assistência hospitalar.

Entende-se como hospital psiquiátrico aquele cuja maioria de leitos se destina ao tratamento especializado de clientela psiquiátrica em regime de internação.

1) Hospital deve articular-se com a rede comunitária de saúde mental, estando a porta de entrada do sistema de internação situada no serviço territorial de referência para o hospital;

2) É proibida a existência de espaços restritivos (celas fortes);

3) Deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondência dos pacientes internados;

4) Deve haver registro adequado, em prontuário único, dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos nos pacientes, ficando garantida, no mínimo, a seguinte periodicidade:

 profissional médico : 01 vez por semana;

 outros profissionais de nível superior: 01 vez por semana, cada um;  equipe de enfermagem: anotação diária.

5) Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, as seguintes atividades:

 avaliação médico-psicológica e social;

 garantia do atendimento diário ao paciente por, no mínimo, um membro da equipe multiprofissional, de acordo com o projeto terapêutico individual;

 atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros);

 atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterápicas);

 preparação do paciente para a alta hospitalar, garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em serviço territorial com

programa de atenção compatível com sua necessidade (ambulatório, hospital-dia, núcleo/centro de atenção psicossocial), e para residência terapêutica quando indicado, sempre com o objetivo de promover a reintegração social e familiar do paciente e visando prevenir a ocorrência de outras internações;

 essas atividades deverão constituir o projeto terapêutico da instituição, definido como o conjunto de objetivos e ações, estabelecidos e executados pela equipe multiprofissional, voltados para a recuperação do paciente, desde a admissão até a alta. Inclui o desenvolvimento de programas específicos e interdisciplinares, adequados à característica da clientela, e compatibiliza a proposta de tratamento com a necessidade de cada usuário e de sua família. Envolve, ainda, a existência de um sistema de referência e contra-referência que permite o encaminhamento do paciente após a alta, para a continuidade do tratamento. Representa, enfim, a existência de uma filosofia que norteia e permeia todo o trabalho institucional, imprimindo qualidade à assistência prestada. O referido projeto deverá ser apresentado por escrito;

 desenvolvimento de projeto terapêutico específico para pacientes de longa permanência – aqueles com mais de 01 (um) ano ininterrupto de internação. O projeto deve conter a preparação para o retorno à própria moradia ou a serviços residenciais terapêuticos, ou a outra forma de inserção domiciliar;

 desenvolvimento de projetos terapêuticos específicos para pacientes com deficiência física e mental grave e grande dependência;

 abordagem à família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento.

6) Com vistas a garantir condições físicas adequadas ao atendimento da clientela psiquiátrica internada, deverão ser observados os parâmetros das Normas Específicas referentes à área de engenharia e arquitetura e vigilância sanitária em vigor, Portaria GM/MS 1.884, de 11 de novembro de 1994, ou a que vier substituí-la, expedidas pelo Ministério da Saúde.

7) O hospital psiquiátrico especializado deverá destinar 1 enfermaria para intercorrências clínicas, com um mínimo de 6m²/leito e número de leitos

igual a 1/50 do total do hospital, com camas Fowler, oxigênio, aspirador de secreção, vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada;

8) Sala de curativo, ou, na inexistência desta, 1 carro de curativo para cada 3 postos de enfermagem ou fração;

9) Área externa para deambulação e/ou esportes, igual ou superior à área construída;

10) O hospital psiquiátrico especializado deverá ter sala(s) de estar, jogos etc., com um mínimo de 40 m², mais 20m² para cada 100 leitos a mais ou fração, com televisão e música ambiente nas salas de estar.

Com relação aos Recursos Humanos, os hospitais psiquiátricos especializados deverão contar com, no mínimo, 1 médico plantonista nas 24 horas; 1 enfermeiro das 19h às 7h, para cada 240 leitos; para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistência semanal, distribuídas no mínimo em 4 dias, 1 médico psiquiatra e 1 enfermeiro; para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistência semanal, distribuídas no mínimo em 4 dias, os seguintes profissionais: 1 assistente social; 1 terapeuta ocupacional; 1 psicólogo; 4 auxiliares de enfermagem para cada 40 leitos, com cobertura nas 24 horas; 1 clínico geral para cada 120 pacientes; 1 nutricionista e 1 farmacêutico.

O psiquiatra plantonista poderá, também, compor uma das equipes básicas como psiquiatra assistente, desde que, além de seu horário de plantonista, cumpra 15 horas semanais em pelo menos três outros dias da semana.

A composição dos recursos humanos deve garantir a continuidade do quantitativo necessário em situações de férias, licenças e outros eventos.

 Relatório de Caracas, do qual o Brasil é signatário e que define como principais premissas:

 Acessibilidade e Equidade: a qualidade do atendimento deve ser garantida em todas as regiões do país, mesmo as mais carentes e distantes dos centros universitários, e pode ser assegurada por meio de um forte programa de capacitação, supervisão e formação de multiplicadores. O distanciamento entre as instituições de formação e pesquisa e a saúde pública, no Brasil, agrava as carências de formação

e qualificação de profissionais.

 Desfazimento do estigma, inclusão social e superação do valor atribuído ao modelo hospitalocêntrico.

1.6.2 - PORT

A partir de 1992, a Agência de Política de Saúde e Pesquisa (AHCPR) e o Instituto Nacional de Saúde Mental, ambos dos EUA, passaram a financiar o Schizophrenia PORT com o objetivo de desenvolver e disseminar as recomendações para o tratamento da esquizofrenia, com base na evidência científica existente.

Esse protocolo foi criado na Escola de Medicina da Universidade de Maryland e na Escola de Saúde Pública da Universidade Johns Hopkins. Ele combina a experiência de três centros de pesquisa em duas universidades: o Centro de Pesquisa sobre Doença Mental Grave (Johns Hopinks University e Universidade de Maryland), o Centro de Pesquisa e Serviço de Saúde Mental da Universidade de Maryland e o Centro de Pesquisa Psiquiátrica de Maryland.

O Schizophrenia PORT foi umas das catorze equipes criadas no final dos anos de 1980 e início dos anos de 1990 em resposta às preocupações levantadas pelo estado americano sobre adequação dos cuidados em condições médicas comuns e psiquiátricas, incluindo a esquizofrenia.

O objetivo principal desse protocolo é desenvolver recomendações para o tratamento de pessoas com esquizofrenia com base em uma síntese da melhor evidência científica, com objetivo último de melhorar a qualidade e a relação custo-eficácia dos cuidados das pessoas com esse diagnóstico (LEHMAN & STEINWACHS, 1998; KREYENBUHL et al., 2010).

Para melhorar a qualidade do atendimento médico para esses transtornos, o Schizophrenia PORT procurou reduzir as variações nos cuidados, promovendo a adoção de tratamentos suportados por evidências científicas ou práticas baseadas em evidências. Como parte do projeto inicial, os pesquisadores realizaram revisões sistemáticas da literatura para identificar

práticas baseadas em evidências, para o cuidado de pessoas com esquizofrenia.

As primeiras recomendações foram desenvolvidas e publicadas em 1998 e atualizadas em 2003 e 2008. O protocolo não se baseia unicamente na opinião de especialistas, como é o caso de outros protocolos destinados às melhores práticas para esquizofrenia, como o American Psychiatric

Association e o Texas Medication Algorithm Project. O PORT inclui

recomendações para intervenções psicossociais que aumentam o ganho das terapias medicamentosas.

O protocolo Schizophrenia PORT, bem como suas revisões, foi elaborado a partir da busca em base de dados especializada. Conforme exposto em recente publicação da área, o levantamento da literatura foi realizado por dois grupos (ERGs ou grupos de revisão de evidências), um com foco em tratamentos psicofarmacológicos e outro com foco em tratamentos psicossociais (LEHMAN & STEINWACHS, 1998; KREYENBUHL et al., 2010).

O trabalho de ambos os ERGs era acompanhado por um conselho consultivo de especialistas. O Schizophrenia PORT não avalia intervenções para tratamento de sintomas prodrômicos ou para pessoas em risco elevado para o primeiro episódio de psicose. Ele também não avalia aspectos de cuidados que atendem as necessidades humanas básicas como habitação, alimentação, entre outros. No entanto, ele avalia comorbidades como álcool, abuso de álcool, controle de peso, fumo etc.

Para identificar os estudos de revisão, os ERGs realizaram extensa pesquisa de literatura eletrônica no Medline, Psychlit, Cochrane. O diagnóstico considerado pelo protocolo Schizophrenia PORT é o transtorno de espectro esquizofrênico, ou seja, esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno esquizofreniforme.

São condições para as recomendações: ter o diagnóstico correto, considerar outras variáveis como condições médicas e psiquiátricas associadas, circunstâncias pessoais e sociais, além de variações individuais.

Existem mais recomendações sobre farmacoterapia do que sobre tratamentos psicossociais, isto porque não há evidências científicas adequadas para eficácia e efetividade desses tratamentos. As recomendações abordam agentes antipsicóticos, farmacoterapia adjuvante,

eletroconvulsoterapia, intervenções psicológicas, intervenções familiares, reabilitação profissional e tratamento assertivo na comunidade.

No próximo capítulo, serão apresentados os aspectos metodológicos que nortearam esta pesquisa.

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