No percurso de estágio, como já referido anteriormente, para além das competências clínicas, pretendíamos também o desenvolvimento de competências na implementação de um projeto de mudança da prática, que pudesse promover o desenvolvimento de competências na equipa de enfermagem para intervenção em parceria à pessoa idosa com dor crónica e sua família que promova o cuidado de Si, através da CE numa UD. Este foi segundo objetivo por nós delineado no projeto elaborado da unidade curricular “Opção II”.
Num primeiro momento tivemos que acautelar os princípios éticos legais exigidos para realizarmos o projeto na nossa instituição. Para isso, foi pedida autorização ao Conselho de Administração (CA) do hospital e o parecer à Comissão de Ética, que se fez acompanhar das autorizações para a realização do estágio e do projeto da Diretora de Enfermagem do hospital e da Diretora da UD. A autorização foi concedida pelo CA, bem como o parecer favorável da Comissão de Ética10.
Seguidamente, e apesar de anteriormente já termos auscultado a equipa de enfermagem sobre a área temática aquando da elaboração do projeto, considerámos fundamental voltar a divulga-la, para envolvimento pessoal de todas as enfermeiras11.
Tínhamos aprendido com experiências anteriores, que para o sucesso desta metodologia de projeto12 na melhoria dos cuidados de enfermagem é fundamental que
10 As autorizações concedidas não foram colocadas em apêndice, para preservarem o anonimato da
instituição
11 A equipa de enfermagem da UD é constituída por cinco enfermeiras. Nesta equipa, para além de nós
que exercíamos funções de responsável de serviço, incluía-se a enfermeira que estava a desenvolver o mesmo percurso académico, uma enfermeira especialista em EMC vertente pessoa idosa com a função de nossa orientadora, e mais 2 enfermeiras. A dimensão reduzida da equipa é um fator facilitador do contato e envolvimento personalizado.
12 Projeto é um empreendimento não repetido, caracterizado por uma sequência clara e lógica de
eventos, com início, meio e fim, que se destina a atingir um objetivo claro e definido, sendo conduzido por pessoas dentro de parâmetros predefinidos de tempo, custo, recursos envolvidos e qualidade (Vargas, 2009).Salienta ainda as particularidades do projeto, que fazem sentido, na prática de cuidados em saúde, como: a temporalidade - o projeto tem determinado ciclo de vida; a individualidade – não faz parte da rotina, é novo para as pessoas que o irão realizar; a complexidade e a incerteza.
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cada enfermeira sentisse o projeto como seu, e com sentido na sua prática clinica (Oliveira, Lopes & Martins, 2000; Martins & Travanca, 2003; Martins & Lopes, 2010).
Verificámos desde logo, a motivação das enfermeiras, que veio a ser um fator facilitador, e estimulante para o desenvolvimento do projeto na UD. Pretendíamos desenvolver uma intervenção para a resolução de um problema na prática clínica, no nosso contexto de trabalho, e que simultaneamente possibilitasse uma articulação entre a teoria e a prática, para toda a equipa de enfermagem, o que era expectável no percurso académico que estávamos a empreender (Ruivo et al, 2010). Reforçam ainda os autores que, a metodologia de trabalho de projeto tem como características fundamentais, ser uma atividade intencional, que pressupõe iniciativa e autonomia por parte dos intervenientes, bem como autenticidade e criatividade. Mas para que a formação em contexto de trabalho possibilite a aprendizagem dos sujeitos, é necessário que a própria organização aprenda a confiar na experiência e saberes dos enfermeiros e tenha a preocupação de criar condições para que eles participem na tomada de decisão (Barroso, 1997). Neste sentido, organizámos um espaço-tempo semanal (sexta feira à tarde), desde outubro 2015, para a equipa de enfermagem poder ter condições para reflexão sobre a prática que favorecesse a sua própria aprendizagem. Sentimos este dever, pois tomámos consciência que ser facilitadora da aprendizagem em contexto de trabalho, é uma das competências de enfermeira especialista (OE, 2011). Couceiro13 (1998) foi uma das autoras que nos ajudou a
sistematizar o processo de reflexão sobre a prática ao longo do projeto.
No projeto estava definida a necessidade de realização do diagnóstico da
situação. Esta etapa permitiu-nos começar a criar distância sobre a prática clínica das
enfermeiras na CE à pessoa idosa com dor crónica que vinha pela primeira vez à UD, que era necessária para podermos refletir sobre a prática (Couceiro, 1998). Decidimos elaborar um ICD com 5 questões orientadoras das narrativas das enfermeiras, que permitisse a descrição: do que consideravam importante na CE de 1ª vez à pessoa com dor crónica; descrição de CE de 1ª vez à pessoa idosa com dor crónica; dificuldades sentidas no processo de parceria para capacitar a assumir o cuidado de
13 Couceiro (1998) apresenta as etapas inerentes ao processo de reflexão sobre a prática:
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si; sugestões para um melhor conhecimento da pessoa idosa com dor crónica. O ICD foi testado pela colega também em estágio, realizados ajustes e foi elaborada a versão final (ver Apêndice X). Entregámos pessoalmente o ICD às 3 enfermeiras, sensibilizando para a importância da reflexão, liberdade de expressão e para a garantia da confidencialidade dos dados, definindo o prazo de entrega de 1 semana. Após a recolha dos ICD, procedemos à transcrição das narrativas em suporte informático, constituindo-se como o corpo das narrativas das enfermeiras (em Apêndice XI). Posteriormente, as narrativas foram submetidas à análise de conteúdo com categorias definidas à priori, baseadas nos atributos que constituem o guião do Modelo de Parceria, que tínhamos construído anteriormente (Gomes, 2013). Centrámo-nos de um modo especial nos indicadores da 1ª e 2ª fases: Revelar-se e Envolver-se, por ser o nosso enfoque no desenvolvimento do projeto com a equipa de enfermagem que era conhecer a pessoa idosa. Os resultados da análise das narrativas serviram de base para a nossa autorreflexão sobre a prática de cuidados, bem como da equipa, em relação à CE de avaliação inicial à pessoa idosa com dor crónica, que se encontra no Apêndice XII. Destacamos os resultados e as reflexões mais pertinentes.
Verificámos que de uma forma geral, as enfermeiras anteviam a importância de uma relação de confiança e de se apresentarem à pessoa na CE de 1ª vez. No entanto, não faziam ou eram escassas as referências de conhecer a identidade da pessoa, o contexto de vida, a história da doença. Conhecer a história de dor da pessoa era relevante, mas não atribuíam igual importância às diferentes características da dor. Portanto, questionámo-nos: quais serão os motivos que levam as enfermeiras a valorizarem uns elementos, em detrimento de outros?
Ao centrar a reflexão na prática à pessoa idosa, as enfermeiras salientaram elementos necessários para conhecer o contexto da pessoa idosa, no que diz respeito à rede familiar/apoio, e à singularidade do processo de envelhecimento da pessoa. Destacaram também a preocupação em capacitar ou possibilitar para o cuidado de si, e comprometer-se no sentido de atingir os objetivos definidos com a pessoa idosa com dor crónica. Nesta construção, antevia ainda que incipiente, um questionamento relativamente ao ICD existente, por não permitir a visibilidade da singularidade da pessoa idosa com dor crónica. Mas, será que o conhecimento sobre o processo de
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envelhecimento que temos é suficiente, para identificar os problemas da pessoa idosa com dor crónica? Quais os princípios inerentes à avaliação multidimensional da pessoa idosa? Que intervenção de enfermagem ao cuidador/familiar da pessoa idosa com dor crónica? Recurso e/ou alvo de cuidados?
As alterações/problemas provocados pelo envelhecimento foram reconhecidas como uma dificuldade na construção do processo de parceria com a pessoa idosa. O ICD permite avaliar as capacidades da pessoa ao identificar os problemas da pessoa idosa? Perceber o impacto da dor na vida da pessoa idosa nas dimensões mencionadas? E a sua evolução ao longo do tempo/tratamento da dor? Porquê? Como poderemos fazer a avaliação na CE à pessoa idosa com dor crónica na UD?
Estes resultados suscitaram a nossa curiosidade. Será que os registos de enfermagem da avaliação inicial corroboram estes resultados?
A reflexão sobre a análise destes dados estimulou a necessidade de termos um diagnóstico de situação com mais precisão. As narrativas das enfermeiras davam-nos a perspetiva do seu pensar sobre a avaliação inicial na CE à pessoa idosa com dor crónica, mas os registos de enfermagem corroborariam os elementos salientados nas narrativas? Pretendíamos, deste modo, sob perspetiva metodológica a triangulação e a validação de dados, que resultaram de duas técnicas de colheita de dados diferentes (narrativas e observação de registos de enfermagem em processo clínico). Em termos pedagógicos, tínhamos como objetivo suscitar a reflexão da equipa de enfermagem ao confrontar-se com os resultados, quando fossem apresentados em reunião de equipa. Fundamentámo-nos num dos princípios de reflexão sobre a prática de Schön (1996). O autor considera indispensável que os práticos tenham acesso a dados diretos e imediatos da ação-investigação, para usar como processo de reflexão. Defende ainda que os práticos podem tornar-se investigadores reflexivos perante situações de singularidade, perplexidade e conflito.
Assim, com base no guião do modelo de parceria elaborámos uma grelha de análise dos registos de enfermagem na avaliação inicial (Gomes, 2013). Selecionámos os registos da CE de avaliação inicial de 6 pessoas idosas que foram consultadas pela primeira vez, na UD, no período de 5 a 16 outubro de 2015. Procedemos posteriormente à recolha dos dados nos processos clínicos, análise
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reflexiva dos resultados, à luz do modelo de parceria, comparando também com os achados encontrados nas narrativas das enfermeiras (ver Apêndice XIII).
Apresentamos com algum pormenor as principais reflexões sobre os resultados. Este diagnóstico de situação, constituiu-se como alicerce para a nossa própria reflexão sobre a prática, e também no seio da equipa para a tomada de decisão ao longo do projeto.
Em relação à 1ª fase do processo de parceria - Revelar-se - nos registos de enfermagem não encontramos nenhuma referência à dimensão “Dar-se a conhecer à pessoa idosa”, apesar de nas narrativas as enfermeiras darem relevo à sua apresentação. Perguntávamo-nos: será que nas práticas é valorizada? As enfermeiras enquadram estes elementos numa boa prática de enfermagem à pessoa idosa, ou consideram-nos apenas uma questão de cordialidade social?
Na dimensão de “Conhecer a identidade da pessoa idosa”, denotou-se a preocupação das enfermeiras no seu registo quase completo: nome completo, nome pelo qual gosta de ser chamado, idade, nacionalidade, escolaridade e atividade profissional. Apenas existe um processo em que não foi registada a profissão. Existem alguns indicadores que não estavam definidos no ICD da UD (ver Apêndice XIV), como sexo, biótipo, estado civil, religião e espiritualidade. Constatámos que esta dimensão não foi explicitada nas narrativas das enfermeiras. Verificámos, no entanto, que é bastante valorizada nos registos de enfermagem. Aprendemos, deste modo, a importância do recurso a diversas fontes de dados para uma melhor compreensão do fenómeno em estudo.
Na dimensão de conhecer o contexto de vida da pessoa idosa, apurámos que nos registos, as enfermeiras reconhecem que o conhecimento do agregado familiar é essencial (n=6), da situação económica (n=4), da pessoa de referência (n=3) e dos hábitos de vida (n=3). Constatámos em comparação com as narrativas das enfermeiras em que só havia uma referência à “rede de apoio familiar”, que os registos revelam uma preocupação em conhecer o contexto de vida da pessoa idosa. No entanto, parece não haver uma prática sistemática de registo desta dimensão. Nomeadamente, os elementos relacionados com a rede familiar (n=2) e de apoio (n=0). Também verificámos que não estavam incluídos no ICD indicadores considerados importantes na compreensão da pessoa idosa com dor crónica, como
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as condições habitacionais, atividades de lazer/projeto de vida ou as experiências anteriores e que podem influenciar a forma como vivem a sua situação atual.
Na dimensão de conhecer a história da doença da pessoa idosa, os registos de enfermagem apresentaram unanimidade (n=6): o diagnóstico provisório, alergias, antecedentes médicos/cirúrgicos e medicação atual. Apesar de não estarem definidos no ICD alguns dos indicadores, relacionados com o conhecimento da pessoa idosa e do cuidador sobre o diagnóstico e prognóstico, e da responsabilidade da gestão terapêutica, as enfermeiras reconhecem a importância do seu registo (n=5). Questionamo-nos se a relevância em alguns dos indicadores resulta de um cuidado centrado na doença, e em responder a necessidades organizativas numa lógica biomédica, ou se se trata de uma consciencialização das competências necessárias à enfermeira para gerir a situação de doença da pessoa idosa, na perspetiva de Benner (2001)? Os resultados também demonstraram alguma preocupação no registo de informação sobre a pessoa idosa para além do que estava preconizado, pelo que se antevia, necessidades de aprofundar o conhecimento nessas áreas, nomeadamente na responsabilidade da gestão terapêutica.
Nos registos de enfermagem sobre o conhecer a história de dor na pessoa idosa, salienta-se que as enfermeiras davam importância às características da dor. Contudo, verificou-se que para além da temporalidade e dos fatores de exacerbação da dor, em que encontrámos a totalidade dos registos (n=6), os registos de enfermagem nos outros indicadores estavam incompletos, ou não registados, como o impacto da dor nas atividades de vida da pessoa idosa. Os registos de enfermagem corroboram dos resultados obtidos nas narrativas das enfermeiras. Numa unidade dor a compreensão da história de dor é essencial para o diagnóstico e intervenção à pessoa idosa com dor crónica. No entanto, verificou-se que os registos não explicitam uma uniformização na avaliação das diferentes características da dor. Portanto, tal como na reflexão das narrativas, concluímos que a equipa de enfermagem necessita de se questionar sobre os motivos que levam as enfermeiras a valorizarem uns elementos, em detrimento de outros? Será que existem constrangimentos externos (ambientais, organizacionais) que condicionam a colheita de informação à pessoa idosa? A avaliação do impacto da dor nas atividades de vida ganha especial relevância na pessoa idosa, pelas implicações no seu desempenho funcional global. Assim,
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porque não existem registos da sua avaliação? Será que as enfermeiras têm conhecimentos na área da pessoa idosa para anteverem a importância dessa avaliação, e de uma intervenção centrada na pessoa idosa, que promova a sua independência e autonomia?
Finalmente, na 2ª fase - Envolver-se, o conhecer a singularidade do processo de envelhecimento da pessoa idosa era uma dimensão que necessitava ser aprofundada, pois ainda era pouco valorizada pelas enfermeiras. Existiam referências nos registos em relação ao estado funcional (n=4), ao estado afetivo (n=6), estado nutricional (n=4), eliminação (n=6) e estado sensorial (n=6). No entanto, salientamos que na avaliação dos diferentes estados da pessoa idosa não houve recurso a nenhum instrumento de avaliação. Na altura, o ICD, não contemplava indicadores em relação ao estado mental e ao sono, embora fossem elementos importantes a considerar na avaliação da pessoa idosa com dor crónica. Os resultados pareciam indiciar a necessidade de formação na área da pessoa idosa, nomeadamente na avaliação multidimensional, para podermos realizar o diagnóstico da funcionalidade da pessoa idosa.
Em relação ao conhecimento mútuo dos recursos da unidade dor e da pessoa idosa, verificámos que à exceção do registo sobre as expectativas da pessoa idosa (n=5), todos os outros indicadores não estavam definidos no ICD da UD, pelo que considerámos “não aplicável”.
A análise realizada e a reflexão foram validadas, num primeiro momento, pela colega em percurso académico, e pela professora orientadora. Os próprios resultados das narrativas das enfermeiras permitiram validar, acrescentar indicadores no guião do modelo de parceria que não estavam previamente contemplados. Este processo deu sobretudo sentido e pertinência de um conhecimento aprofundado da pessoa idosa com dor crónica que permitisse a construção de parceria para ajudar a promover o cuidado de si.
Consideramos que esta fase de diagnóstico de situação decorreu entre 28 setembro até 20 novembro 2015. Então, passamos para a fase de implementação
do projeto no período entre 23 novembro de 2015 e 29 janeiro 2016.
A implementação do projeto tem um momento particularmente marcante, que foi a 1ª reunião formativa, realizada a 4 dezembro 2015. A metodologia escolhida para
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esta sessão foi a de focus group14 (Silva, Veloso e & Keating, 2014; Galego & Gomes
2005). Tomámos esta opção, porque assim, permitia uma colheita de dados para o desenvolvimento do projeto de uma forma mais rápida, mas sobretudo pelo potencial pedagógico do confronto conjunto de opiniões e perspetivas geradas na dinâmica da equipa de enfermagem. Tal como é preconizado na metodologia do focus group, as enfermeiras foram contactadas pessoalmente e confirmada a sua presença. A moderação do grupo foi por nós assegurada., e preocupámo-nos em promover condições confortáveis para que as enfermeiras se sentissem respeitadas, livres para emitirem as suas opiniões, manter o rumo na conversação, assegurar a oportunidade de participação, e sobretudo em questionar, ouvir, permitir a auto-revelação das opiniões das enfermeiras (Silva, Veloso & Keating, 2014). A enfermeira a realizar o percurso académico foi a moderadora auxiliar, ocupando-se da realização de notas escritas. A equipa foi informada do processo metodológico e concordou com o mesmo.
Preocupámo-nos num primeiro momento, em apresentar novamente o projeto, mas no seu enquadramento concetual, para abrir novos olhares para a prática da CE na UD, através dos resultados do diagnóstico de situação, que apresentámos de seguida. Na terceira parte, moderámos a discussão em grupo, recorrendo estrategicamente às questões que tínhamos obtido no diagnóstico de situação (atrás mencionadas), mas já repensadas e ponderadas com a nossa própria experiencia clínica de construção de parceria com a pessoa idosa com dor crónica. O processo reflexivo inerente a esta reunião está descrito no relatório da 1ª reunião formativa em Apêndice XV. Destacamos as principais estratégias que a equipa definiu para o desenvolvimento do projeto, que se verificaram serem semelhantes ao que estava pensado no projeto por nós realizado. As colegas solicitaram formação sobre modelos teóricos de enfermagem, envelhecimento e alterações que provocam na pessoa, a avaliação multidimensional da pessoa idosa e instrumentos de avaliação. A formação
14 Focus Group é definido como uma técnica de investigação que visa a recolha de dados através da
interação do grupo sobre um tópico apresentado pelo investigador, de acordo com Morgan citado por Silva, Veloso e & Keating (2014). Pode ser utilizado em combinação com outros métodos de recolha de dados (Galego & Gomes,2005). Os autores referem que a força real do focus group não é apenas
na exploração do que as pessoas têm para dizer, “mas em providenciar insights quanto às origens de
comportamentos complexos e motivações.” (Silva, Veloso & Keating, 2014). Galego & Gomes (2005) referem ainda que o moderador ao dirigir o grupo pode influenciar os resultados alcançados, e que o próprio grupo pode influenciar a natureza dos dados produzidos.
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seria orientada pela seguinte questão: “À luz deste referencial de enfermagem, o que é que eu precisaria de conhecer da pessoa idosa com dor crónica para poder ajudá- la no seu projeto de saúde e vida? Os elementos que a equipa decidisse como pertinentes neste âmbito, seriam anotados para ser incorporados futuramente, aquando da reformulação do ICD de avaliação inicial.
A metodologia utilizada revelou-se pertinente, pois permitiu reflexão sobre a prática, que foi desafiante, motivadora, permitindo ao grupo re-perspetivar novas práticas, o que se espera do processo de reflexão (Couceiro, 1998). Portanto, foi a metodologia que adotámos nas 2 reuniões formativas seguintes. Pretendíamos envolver as enfermeiras na preparação das reuniões formativas seguintes, mas tal não foi possível, por razões de disponibilidade de tempo. No entanto, para potenciar a aprendizagem mútua, o planeamento das restantes formações apresentadas foi realizado em conjunto com a colega em estágio.
Tal como planeado, realizámos dia 8 janeiro 2016, uma reunião formativa com o tema “Cuidados centrados na pessoa idosa: qual o contributo dos modelos teóricos em enfermagem?”. Durante a apresentação dos princípios inerentes ao modelo de intervenção, bem como das fases que o constituem, as enfermeiras articulavam e mobilizavam recorrendo a exemplos da sua prática clinica. Foi muito gratificante verificar em como buscavam e encontraram sentido, nas novas perspetivas. Anteviam ainda que superficialmente, a fundamentação para as perguntas que realizavam ou que deviam fazer à pessoa idosa com dor crónica, para um conhecimento mais aprofundado, que ajudasse a centrar-se na pessoa, e não na necessidade do serviço,