RESULTS AND DISCUSSIONS

O desenvolvimento de calcificações intraparenquimatosas está associado a morte neuronal (GAYOSO et al., 2003) e geralmente é decorrente de um processo reativo (KIROGLU et al., 2009; SEDGHIZADEH; NGUYEN; ENCISO, 2012). As infecções e doenças parasitárias do SNC são importantes agentes causais do desenvolvimento dessas calcificações (SEDGHIZADEH; NGUYEN; ENCISO, 2012; CELZO et al., 2013).

A NCC, enfermidade causada pela ingestão de ovos da Taenia Solium, é a doença parasitária mais comum do SNC (CARPIO et al., 2016) e, em sua forma crônica, apresenta-se na TC como imagem nodular arredondada no parênquima encefálico, com alta densidade (calcificada) e geralmente sem sinais de edema adjacente ou realce pelo meio de contraste (COELI et al., 2012; DEL BRUTTO, 2014). Entretanto, essas calcificações, detectadas acuradamente pela TC não

necessariamente são formas sequelares inativas (COELI et al., 2012; CELZO et al., 2013; CARPIO; ROMO, 2014; CARPIO et al., 2018).

O quadro clínico da doença é heterogêneo (GARCÍA; NASH; DEL BRUTTO, 2014; MUNJAL; FERRANDO; FREYBERG, 2017; CARPIO et al., 2018), o que inclui até mesmo pacientes assintomáticos e dificulta o diagnóstico. Por essa razão, sucessivos critérios têm sido propostos para diagnosticar NCC (DEL BRUTTO et al., 1996; DEL BRUTTO, 2012; DEL BRUTTO, 2014; CARPIO et al., 2016). Em todas as publicações relativas ao tema, os critérios recomendados envolvem repetidamente a combinação de outros achados (clínicos e laboratoriais) com cistos ou calcificações no SNC, que in vivo só podem ser obtidos por neuroimagem. Mesmo nos casos com diagnóstico de NCC recém-estabelecido, a avaliação por imagem do SNC é recomentada (WHITE et al., 2018).

Baseando-se, então, na relevante participação da neuroimagem nos critérios aceitos para o diagnóstico de NCC (DEL BRUTTO, 2014; CARPIO et al., 2016), e considerando a aplicabilidade clínica da TC (discutida anteriormente), foi proposta uma avaliação isolada dos achados de imagem (TC) nos pacientes da amostragem deste trabalho. Entende-se que o diagnóstico patológico é o padrão-ouro definitivo, mas, para efeito desta análise, acredita-se que o termo diagnóstico de certeza de NCC usado na tabela 12 pode ser aplicável devido ao reduzido número de diagnósticos diferenciais que se aplica ao critério adotado (mais de duas calcificações redondas intraparenquimatosas).

Apesar do risco inerente ao uso da radiação ionizante, a realização de TC na população geral, às vezes como forma de rastreio, parece justificado, em certas circunstâncias, pela necessidade de entender a doença, a forma como se manifesta e seu impacto na saúde das pessoas, além da relação com outras eventuais enfermidades (OLIVEIRA et al., 2014; DEL BRUTTO et al., 2015b). Esses dois estudos, realizados em áreas endêmicas (no Brasil e no Equador), aparentemente utilizaram critérios de interpretação semelhantes aos aplicados na montagem da tabela 12, apoiando a ideia de que o grande número de critérios diagnósticos, incluído testes enzimáticos, por exemplo, pode não ser facilmente aplicável, principalmente em locais mais pobres (WHITE et al., 2018).

O estudo equatoriano (DEL BRUTTO et al., 2015b) é um rastreio populacional e, em correspondência com as categorias aplicadas neste estudo,

encontrou proporções de NCC provável/definitiva semelhantes à amostra total (2,8% estudo de Del Brutto x 2,7% amostra total do estudo atual), mas menor do que no Hospital 1 (3,5%). No caso de avaliação isolada da categoria definitiva, o Hospital 2 (0,2%) teve menor percentual (0,8% Del Brutto x 1,2% no Hospital 1). O trabalho brasileiro (OLIVEIRA et al., 2014) tem uma população já com diagnóstico de outras formas de epilepsia, primariamente não relacionadas a NCC. Naquele estudo, as taxas de NCC provável/ definitiva foram bem maiores do que as encontradas no estudo atual (10,9% x 3,5% no Hospital 1), razão pela qual os autores sugerem que esclerose hipocampal pode até fazer parte do espectro de manifestações da NCC. A proporção de casos de possível NCC foi próxima à encontrada neste trabalho (5,0% Oliveira et al. (2014) x 7,0% no Hospital 1 x 4,7% no Hospital 2 x 6,3% na amostra total). Ressalta-se que essa categoria (possível), provavelmente, é a de maior limitação pela extensa lista de diagnósticos diferenciais, que incluem outras doenças infecciosas e granulomatosas (OLIVEIRA et al., 2014), e que a possibilidade de uma associação fortuita de NCC com outra doença neurológica nem sempre pode ser descartada.

No presente trabalho, a NCC ausente e improvável foi mais comum no Hospital 2, enquanto a provável e definitiva foi mais significativa no Hospital 1. Lesões sugestivas de NCC ativa foram encontradas em proporções semelhantes no Hospital 1 e no estudo de Del Brutto et al., (2015b), 0,3% e 0,4%, respectivamente, e estavam ausentes no Hospital 2.

Apesar de não haver citação oficial do Ceará como área endêmica de NCC (MARTINS-MELO et al., 2016), entretanto, os resultados indicam a possibilidade de que a população de classe média atendida no Hospital 1 tem prevalência de NCC possível ou provável/definitiva semelhante à encontrada em áreas endêmicas no Brasil e no exterior. A importância da NCC no Brasil e a forma como esse diagnóstico é negligenciado são demonstradas nos resultados de Martins-Melo et al. (2016), o que, em interpretação conjunta com estes dados, parece reforçar a ideia de que a prevalência de NCC pode ser desconhecida no Ceará, principalmente quando considerados casos oligo/assintomáticos.

Devido aos muitos diagnósticos diferenciais que se impõem às calcificações intraparenquimatosas, é necessário validar a classificação proposta antes de tentar aplicá-la em maior escala. Supõe-se que o emprego dessa

interpretação em exames de pacientes com diagnóstico confirmado de NCC pelos critérios atualmente aceitos seja uma maneira apropriada e que terá resultados semelhantes. Acredita-se, com essa proposta, que a simplificação dos critérios de possibilidade de NCC pode beneficiar a população, proporcionando diagnósticos insuspeitos por ocasião de TCs realizadas por outras causas, o que pode ajudar na elaboração de estratégias de prevenção e tratamento da doença, incluindo busca ativa de pacientes assintomáticos nas famílias de risco, além de permitir maior conhecimento sobre a situação epidemiológica da NCC.

Por se tratar a NCC de uma doença infecto-parasitária de transmissão fecal-oral, endêmica em países em desenvolvimento, parece razoável pensar que é mais comum em locais com menores rendas. Novamente interpreta-se que o achado, a maior proporção de NCC provável/definitiva no Hospital 1, favorece a impressão de que há diferença socioeconômica entre os dois hospitais avaliados neste estudo, e que tal diferença interfere de forma significativa nos resultados encontrados. Entretanto, salienta-se que a relevância clínica dessas diferenças precisa ser melhor entendida pela realização de estudos prospectivos, que pesquisem sintomas possivelmente associados à enfermidade e que definam melhor a diferença socioeconômica sugerida por estes resultados.