Results and discussion

Apesar da hepatite C cursar habitualmente com baixos graus de atividade necroinflamatória, existe um subgrupo de pacientes que apresenta intensa atividade à análise histológica, achado que tem sido pouco explorado na literatura.

No período de realização deste estudo, foram identificados 2854 portadores de infecção crônica pelo HCV, cadastrados no Setor de Hepatites da Universidade Federal de São Paulo e foram avaliados 1759 pacientes, que haviam sido submetidos à biopsia hepática. Entre estes, 92 pacientes apresentavam intensa atividade necroinflamatória periportal, o que representou cerca de 5% de prevalência deste achado, evidenciando que, embora incomum, este padrão histológico pode ser uma forma de apresentação da hepatite C.

Entre os 92 pacientes estudados, doença associada, que pudesse comprometer a imunidade, foi demonstrada em 13 pacientes, correspondendo a 14% dos casos, sendo dois pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) em programa de hemodiálise (2%), cinco com infecção pelo HIV (5%) e seis (7%) transplantados renais. Embora não tenha sido objetivo deste estudo avaliar a prevalência de atividade periportal (APP) intensa nesses grupos, estudos específicos realizados no mesmo serviço identificaram APP intensa em 1% dos 113 portadores de DRC em hemodiálise (Bisio, 2003), 11% dos 53 transplantados renais (Perez, 2002) e 9% dos 46 pacientes com co-infecção HCV/HIV (Pace, 2005).

Os fatores associados à progressão da fibrose hepática na infecção crônica pelo HCV têm sido freqüentemente estudados, enquanto os dados relacionados à intensidade da atividade inflamatória são mais escassos e há dúvidas sobre a possível associação deste achado com doença hepática auto- imune. Para avaliar esses fatores foi realizada uma análise comparativa das características epidemiológicas, laboratoriais e histológicas entre pacientes com intensa atividade periportal e um grupo controle composto por pacientes com infecção crônica pelo HCV com atividade necroinflamatória periportal ausente, leve ou moderada. Para esta finalidade, optou-se por excluir aqueles pacientes com outras doenças associadas (transplante renal, DRC e HIV) que pudessem interferir no grau de atividade necroinflamatória, por alterar a resposta imunológica.

No presente estudo, observou-se que a presença de atividade periportal intensa associou-se com as seguintes características epidemiológicas: idade mais avançada, tanto no momento da infecção como no momento da biópsia, maior prevalência de antecedente transfusional e de consumo excessivo de álcool. Não houve diferença no grau de intensidade da atividade inflamatória em relação ao sexo, como já evidenciado em outros estudos (Delladetsima et al., 1996; Yeo et al., 2001).

Com relação à idade no momento da infecção, alguns estudos relacionaram idade mais avançada à atividade inflamatória mais intensa (Delladetsima et al., 1996; Gomes de Sa Ribeiro Mde et al., 2005).Embora não se conheçam os mecanismos envolvidos nessa associação, é possível que a relação entre idade e intensidade da lesão histológica da hepatite crônica seja

decorrente de alterações qualitativas e quantitativas na resposta imune, que ocorrem com o aumento da idade (Delladetsima et al., 1996).

Embora atualmente exista pouca evidência de que a via de transmissão do HCV esteja relacionada à progressão histológica da doença (Delladetsima et al., 1996; Poynard et al., 1997; Figueiredo, 1998), alguns estudos observaram que a via parenteral poderia estar associada a formas mais intensas de lesões hepáticas. Gordon et al demonstraram que pacientes com hepatite C crônica adquirida após transfusão de hemoderivados apresentavam maiores graus de atividade necroinflamatória, incluindo a atividade periportal (Jove et al., 1988; Gordon et al., 1993). Outro estudo, de Meyer & Gordon (1991), demonstrou uma tendência dos pacientes com idade mais avançada que adquiriram infecção por meio de transfusão de hemoderivados apresentarem doença mais intensa que os indivíduos jovens que contraíram a doença pelo uso de drogas ilícitas intravenosas. É possível que a maior proporção de pacientes com história de transfusão de hemoderivados entre o grupo com intensa APP, outra associação observada neste estudo, também esteja refletindo a associação entre idade mais avançada e atividade periportal intensa, já que nesta amostra os pacientes com antecedente transfusional apresentavam idade mais avançada (p=0.025).

O consumo excessivo de álcool foi outra variável que se associou com intensa atividade necroinflamatória periportal. Já foi demonstrado que pacientes com ingestão excessiva de álcool (superior a 40 g/dia para homens e 20 g/dia para mulheres) apresentam maior atividade necroinflamatória periportal (Hezode et al., 2003; Gomes de Sa Ribeiro Mde et al., 2005). Da mesma forma, Wiley et al demonstraram que o álcool aumenta a atividade

necroinflamatória associada ao HCV, principalmente nas duas primeiras décadas de infecção, e este fator foi associado à progressão mais rápida da fibrose (Wiley et al., 1998). A presença de maior atividade periportal nestes pacientes sugere que o álcool possa modificar a lesão histológica induzida pelo HCV, tornando a doença mais agressiva, mesmo na ausência de lesões características de hepatotoxicidade direta do álcool (Maddrey, 1988). O mecanismo pelo qual o álcool pode agravar a lesão inflamatória induzida pelo HCV ainda permanece obscuro. Possíveis explicações para este achado seriam: o efeito direto do álcool intensificando a replicação viral, as alterações no sistema imune induzidas pelo álcool ou dano metabólico das células hepáticas causado pelo álcool (Wiley et al., 1998; Hezode et al., 2003).

Existe controvérsia em relação à carga viral e o abuso de álcool. Alguns estudos demonstraram que em portadores do vírus C, a carga viral pode ser mais elevada nos alcoolistas ao compará-los com abstêmios (Oshita et al., 1994; Cromie et al., 1996; Pessione et al., 1998), enquanto outros estudos não evidenciaram esta relação (Wiley et al., 1998; Anand et al., 2000; Hezode et al., 2003; Anand et al., 2005). De qualquer modo, o aumento da carga viral não explicaria o efeito deletério do álcool nas lesões histológicas, já que atualmente é bem estabelecido que a gravidade destas lesões não se relaciona com carga viral do HCV (Yeo et al., 2001; Hezode et al., 2003; Anand et al., 2004). A pior resposta imunológica induzida diretamente pelo álcool, outro mecanismo sugerido, poderia ser explicada por um efeito supressivo na resposta imune linfocítica (Anderson et al., 2001; Hezode et al., 2003).

O dano hepático causado pelo álcool em portadores de infecção pelo HCV parece ser multifatorial, envolvendo as alterações metabólicas induzidas

pelo álcool, por diferentes mecanismos e vias, somadas às agressões próprias do HCV, intensificadas pelo uso do álcool.

Em relação às enzimas hepáticas, observou-se níveis mais elevados de ALT, AST e GGT, o que era esperado uma vez que já foi documentado que níveis elevados de aminotransferases (Pradat et al., 2002) e de GGT (Silva et al., 2004) se associam a maior atividade necroinflamatória hepática. No presente estudo, nos portadores de atividade necroinflamatória intensa a mediana de ALT foi 4,2 xLSN (0.3-18.2), enquanto nos pacientes com menores graus de atividade a mediana foi de 1.8 xLSN (0.9-11.3). A elevação de ALT é indicativa de inflamação e necrose hepatocelulares e é considerada uma característica da infecção crônica pelo HCV. Embora possa ocorrer divergência entre o nível de ALT e as alterações histológicas, habitualmente níveis elevados de ALT se associam a maior atividade necroinflamatória (Yeo et al., 2001; Pradat et al., 2002; Freeman et al., 2003; Toyoda et al., 2004). Por outro lado, cerca de 20 a 30% dos indivíduos infectados pelo HCV podem apresentar níveis normais de ALT (Alter et al., 1997; Marcellin et al., 1997; Seeff, 1997; EASL, 1999; Tassopoulos, 1999; NIH, 2002) e esses pacientes apresentam menores graus de atividade necroinflamatória ao estudo histológico na maioria das vezes (Marcellin et al., 1997; Mathurin et al., 1998; Jamal et al., 1999; Tassopoulos, 1999; Persico et al., 2000; Shiffman et al., 2000; Okanoue et al., 2005).

Os níveis mais elevados de bilirrubinas, mais baixos de albumina e de atividade de protrombina entre os pacientes com APP intensa provavelmente refletem os estágios mais avançados de doença hepática observados nesse grupo.

Quanto aos níveis séricos de AFP, observou-se maior proporção de pacientes com AFP>10 pg/dL (35% vs. 16%; P=0,02). A ocorrência de níveis elevados de AFP em pacientes com hepatite C crônica não é incomum, mesmo na ausência de hepatocarcinoma (HCC), com prevalência de elevação de AFP variando entre 10% e 43% em diferentes estudos (Tong et al., 1995; Fattovich et al., 1997; Chu et al., 2001; Hu et al., 2004; Di Bisceglie et al., 2005). Chu et al (2001) também observaram associação entre elevação de AFP e intensidade da atividade necroinflamatória periportal, assim como Di Bisciegle et al (2005), em um estudo recente, no qual níveis elevados de AFP se associaram, de forma significativa, ao grau de inflamação hepática na biópsia. Essa observação sugere que a produção de AFP esteja aumentada na presença de injúria hepática.

Nesta amostra o genótipo mais prevalente foi o 1, sendo o subtipo 1b o mais freqüente, seguido pelo subtipo 3a. Embora alguns estudos já tenham evidenciado associação entre genótipo e graus mais intensos de atividade necroinflamatória, tanto com genótipo1 (Svirtlih et al., 2007) como com genótipo 2, (Adinolfi et al., 2000; Saracco et al., 2000) no presente estudo, assim como na maioria dos estudos prévios, a associação entre o genótipo do HCV e a gravidade da doença hepática não foi observada (Booth et al., 1997; Martinot-Peignoux et al., 1999; Adinolfi et al., 2000; Ramalho et al., 2000; Mohsen, 2001; Poynard et al., 2001; Yeo et al., 2001; Silva et al., 2005).

Nesse estudo ficou evidente a associação entre atividade necroinflamatória intensa e graus avançados de fibrose. A atividade necroinflamatória e a fibrose são os principais aspectos histológicos considerados nas diferentes classificações propostas e a existência de

associação entre as duas é controversa. Estudo de Poynard et al (Poynard et al., 1997), envolvendo casuística expressiva, falhou em demonstrar que a atividade necroinflamatória pudesse ser fator independentemente associado à progressão da fibrose na hepatite C, assim como o estudo de Ryder et al (Ryder et al., 2004) que analisou biópsias seriadas. Entretanto, na maioria dos estudos, o grau de atividade inflamatória e o estágio de fibrose se correlacionam.Esta associação foi demonstrada tanto em estudos transversais (Mohsen, 2001; Freeman et al., 2003; de Vasconcelos et al., 2006) como em estudos longitudinais, com biópsias seriadas, que puderam evidenciar com clareza o impacto da intensidade da lesão necroinflamatória na progressão da fibrose ao longo do tempo (Vaquer et al., 1994; Yano et al., 1996; Fontaine et al., 2001; Lagging et al., 2002; Ghany et al., 2003).

A cirrose hepática foi encontrada em 63% dos pacientes com hepatite C crônica com atividade necroinflamatória periportal intensa e em 25% dos pacientes com graus menos intensos de atividade. A prevalência de cirrose hepática no grupo com intensa APP foi muito mais elevada do que as descritas em outros estudos retrospectivos, que mostraram taxas variando de 17% a 55% (Kiyosawa et al., 1990; Gordon et al., 1993; Tong et al., 1995; Yano et al., 1996; Niederau et al., 1998). Em adição, a proporção de pacientes com fibrose avançada foi bem maior no grupo com atividade necroinflamatória periportal intensa, quando comparada à do grupo controle (91% vs. 38%). A atividade intensa é um achado incomum na análise histológica dos pacientes com hepatite C crônica e o achado de grande proporção de cirróticos neste grupo provavelmente está refletindo o efeito desta intensa atividade, estimulando a fibrogênese. Acredita-se que o processo necroinflamatório esteja implicado na

fibrogênese pela ativação de células estreladas ao redor das lesões necroinflamatórias (Baroni et al., 1999).

A TPF dos pacientes com atividade necroinflamatória periportal intensa nesta amostra foi de 0,17 unidades de fibrose/ano, maior que a observada no grupo controle (0,09 unidades de fibrose/ano). Considerando-se uma progressão linear da fibrose hepática, o tempo de infecção necessário para o desenvolvimento de cirrose hepática, estimado a partir da mediana, seria de 24 anos em pacientes com APP intensa e de 44 anos no grupo controle. A progressão mais rápida da fibrose no grupo com atividade necroinflamatória intensa reforça a influência que esta exerce sobre a fibrose. No estudo de Poynard et al (Poynard et al., 1997), em que 1.157 portadores do HCV com duração da infecção conhecida, foram avaliados, permitindo calcular a TPF, o valor encontrado foi de 0,133 unidades fibrose/ano. Desse modo, o tempo estimado para o surgimento de cirrose hepática seria de 30 anos (IC 95% 28 a 32).

Outro aspecto que tem sido relacionado à presença de atividade necroinflamatória intensa na hepatite crônica C é a associação com hepatite auto-imune (Czaja et al., 1997; Hano et al., 2000; Schiano et al., 2001; Antonaci et al., 2005). No presente estudo, não foram observadas evidências de auto- imunidade no grupo com APP intensa, tanto do ponto vista sorológico quanto histológico. Não foi observada diferença na proporção de pacientes com FAN positivo e nem nos níveis séricos de gamaglobulina entre os grupos. O FAN foi positivo em 11 pacientes (12%) com atividade intensa, à semelhança de outros estudos na literatura, que encontraram taxas de 4 a 38% (Fried et al., 1993; Clifford et al., 1995; Cassani et al., 1997; Lenzi et al., 1999; Muratori et al.,

2003; Yee et al., 2004; Zusinaite et al., 2005; Rigopoulou et al., 2007), sendo que a maioria dos pacientes apresentava títulos de 1/80 e somente 2 pacientes tiveram altos títulos. Em todos os pacientes com atividade necroinflamatória periportal intensa, o padrão do FAN foi tipo pontilhado. Dos pacientes do grupo controle, sete (9%) apresentaram FAN positivo e o padrão pontilhado ocorreu em três destes.Neste estudo o padrão de FAN pontilhado foi o mais prevalente, observado em 77% dos pacientes que apresentaram esse teste positivo. Já foi demonstrado que este é o padrão de FAN mais freqüentemente encontrado em associação com HCV (Luo et al., 1998; Peng et al., 2001).

Da mesma forma, poucos pacientes apresentaram AML positivo e, quando presente, ocorreu em baixos títulos e não se associou à positividade dos outros autoanticorpos avaliados. Em nenhum paciente foi detectada a presença de anti-LKM 1. A única paciente que apresentou AMA reagente não apresentava nenhuma evidencia de colestase clinica, bioquímica ou lesões histológicas sugestivas de cirrose biliar primária (CBP).

Também não foram observadas lesões histológicas características da hepatite auto-imune, uma vez que a proporção de casos com infiltrado plasmocitário significativo foi semelhante em ambos os grupos. A maior proporção de pacientes com rosetas no grupo com intensa APP não deve ser encarada como sugestiva de agressão auto-imune, uma vez que poderia estar indicando, apenas intensa atividade regenerativa, em conseqüência da maior agressão necroinflamatória de qualquer etiologia (Bach et al., 1992; Czaja et al., 1993). Estes achados demonstram que a presença de auto-anticorpos é um epifenômeno na hepatite C, não relacionado à presença de associação com doença auto-imune e reforçam a possibilidade de que algum mecanismo

associado à própria infecção pelo HCV possa ter sido responsável pela intensa atividade necroinflamatória periportal.

Além disso, os marcadores etiológicos da infecção pelo HCV (agregados linfóides e lesão de ductos biliares) foram mais prevalentes no grupo com APP intensa. Já foi demonstrado que a presença desses marcadores de infecção HCV apresenta associação com a atividade inflamatória (Delladetsima et al., 1996; Jarmay et al., 2002).

Em conclusão, em portadores de infecção crônica pelo HCV com atividade necroinflamatória periportal intensa, a ausência de níveis mais elevados de gamaglobulina, a baixa prevalência de auto-anticorpos e a ausência de achados histológicos típicos sugere ser pouco provável a sobreposição com HAI.

Mecanismos intrínsecos à infecção pelo HCV relacionados à interação vírus-hospedeiro parecem ser responsáveis pela atividade necroinflamatória periportal intensa na infecção pelo vírus C.