Foi visto que o mercado de assistência suplementar é marcado por elevada concentração. Conforme será argumentado, essa característica se acentuou após a mudança no marco regulatório, em 1998, sendo esta responsável por aumento de custos, comprometendo a viabilidade de parte considerável das operadoras de menor porte. Sendo assim, a regulação intensificou a concentração de mercado. Sobre isso, Mendes (2001) apud Ocké-Reis (2006) argumenta que “A existência de uma regulação estatal, com estabelecimento de regras mínimas, determinou modificações qualitativas e quantitativas no mercado, dentre elas, a concentração” (Mendes, 2001, apud Ocké-Reis, 2006, p.1)
Dentre as alterações nas regras do jogo decorrentes da regulação, merece destaque o estabelecimento de uma cobertura mínima, que limitou a possibilidade de diferenciar a cobertura dos serviços de saúde. Este era um dos principais mecanismos de redução do problema de seleção adversa enfrentado pelas operadoras que atuam nesse mercado. De acordo com o que já foi apresentado, esse problema decorre do fato de os consumidores terem maior conhecimento com relação ao próprio estado de saúde do que seus seguradores e, sendo assim, aqueles que esperam usar mais o serviço de saúde têm maior interesse na aquisição do seguro. Desta forma, o risco de adoecer dos usuários que de fato procuram adquirir o seguro tende a ser maior que o risco médio da população.
Portanto, com restrições acerca da possibilidade de discriminação de cobertura, eliminou-se um importante instrumento utilizado para estimular a manifestação da probabilidade de adoecer por parte de cada assegurado. Sendo assim, aqueles com pouca chance de contrair alguma enfermidade tendem a não adquirir nenhum seguro de saúde, dado que a ampla cobertura considerada mínima pela legislação torna o preço excessivamente elevado para esse grupo de consumidores. Ao mesmo tempo, somente os indivíduos que possuem elevada probabilidade de adoecer terão incentivos a contratar planos de saúde.
Além da extinção dessa possibilidade de seleção de risco, a Lei no 9.656/98 proíbe que o consumidor seja excluído do plano de saúde em função da idade e
da condição de portador de deficiência (Macera e Saintive, 2004). Como resultado, verificam-se maiores custos para as operadoras, que passam a trabalhar com um portfólio de pacientes com elevada demanda pelos serviços médicos assegurados.
Ademais, a presença de risco moral contribui para que essas mudanças nas regras elevem os custos de operação. Conforme já argumentado e de acordo com Andrade et al. (2006), na relação entre o consumidor e o provedor existe também o problema de risco moral associado à utilização excessiva dos serviços médicos. Quanto maior a cobertura, maiores são os incentivos para que ocorra sobreutilização, já que o custo marginal do serviço é baixo, ou mesmo zero, para o consumidor.
Além dessas regras, a ANS fiscaliza as operadoras de forma (i) direta, a partir de denúncias e diligências preventivas e programadas nas empresas e (ii) indireta, exercida via acompanhamento e monitoramento das atividades. Para tanto, as operadoras devem ser registradas na Agência, publicando balanços, transferência de carteiras, regimes especiais e cancelamento de registro. Ou seja, conforme argumenta Hsiao (1995), as medidas regulatórias impõem elevados custos administrativos para o agente regulador e, sobretudo, para o regulado que, no mínimo, precisa gerenciar o levantamento e organizar todas as informações que devem ser entregues rotineiramente às autoridades.
O resultado dessas novas normas em seu conjunto, sobretudo da determinação de níveis de cobertura de assistência sub-ótimas (Andrade et al., 2006), foi a profunda alteração na estrutura de risco das operadoras (Vianna, 2003), aumentando os custos de operação das empresas, favorecendo a eliminação das empresas de menor porte.
Ademais, foram criados obstáculos para o ingresso de novas operadoras, o que está relacionado à constituição de garantias econômico-financeiras. É exigida pela ANS a existência de um capital mínimo, provisão de risco e para eventos acorridos e não avisados, margem de solvência e outras provisões técnicas. Mais precisamente, a Lei nº 9.656, de 03.06.98, estabelece que os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico- financeiro podem ser bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores.
Destaca-se que as empresas incumbentes têm um prazo de até 6 (seis) anos para constituir 100% das garantias previstas. Já para as potenciais entrantes no mercado, é exigido que todas as garantias sejam cumpridas para o início das operações. Diante disso, é nítido que tais regras representam uma barreira à entrada neste mercado51 (Macera e Saintive, 2004), inclusive porque as entrantes se defrontam com regras mais rígidas que aquelas com as quais as incumbentes precisam trabalhar.
Portanto, verifica-se maior concentração do mercado uma vez que as novas regras do jogo comprometeram a viabilidade de parte considerável das operadoras de menor porte. Ademais, ampliou-se também a probabilidade de exercício de poder de mercado por parte das operadoras, uma vez que as potenciais entrantes encontram barreiras mais elevadas para ingressar neste mercado.
Os dados do setor corroboram essa conclusão. Desde 1999, é sempre positivo o número de registros cancelados na ANS, sendo que a saída mais que compensa a entrada de novas firmas: em 2007, existem cerca de 640 operadoras a menos do que existiam em 1999, representando uma redução em torno de 25% (Tabela 4).
Tabela 4: Evolução do registro de operadoras - Brasil - 1999-2007
Ano Registros novos canceladosRegistros
Operadoras em atividade Até 1999 2.825 186 2.639 2000 235 151 2.723 2001 143 157 2.709 2002 17 319 2.407 2003 35 169 2.273 2004 32 127 2.178 2005 30 117 2.091 2006 52 74 2.069 2007 50 121 1.998
Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/2007.
É neste cenário que o poder compensatório ganha importância. Conforme apresentado, um dos objetivos da regulação econômica é dirimir possíveis efeitos negativos decorrentes da existência de falhas de mercado. Todavia, a
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análise mostrou que a regulação resultou em incremento dessas imperfeições. Diante disso, é possível concluir que o enfoque da regulação não é a atividade econômica, mas sim a atividade assistencial (ANS, 2003 apud Macera e Saintive, 2004).
Sendo assim, a depender de como a regulação atua no sentido de dirimir os efeitos dessas falhas sobre os elos upstream e downstream da cadeia, a regulação pode não cumprir com seus objetivos. No caso específico do mercado de assistência médica suplementar, a intervenção governamental pode ter resultados divergentes daqueles que poderiam ser obtidos com a criação de poder compensatório. Com isso, a existência de poder compensatório pode ser um mecanismo – complementar ou substituto à regulação – pelo qual parte dos efeitos negativos do poder de mercado das operadoras é mitigada52.
A análise prossegue explorando os impactos do exercício de poder de mercado em termos de preço e qualidade a montante e a jusante nesta cadeia produtiva. Analisa-se como a regulação influencia a definição dos preços dos planos de saúde aos consumidores e na remuneração dos médicos.