5. DISCUSSIÓ
5.1. RESULTATS MÉS SIGNIFICATIUS D’ALGUNS ESTUDIS
indicação ao uso dos anticoncepcionais hormonais orais ou se a mulher se encontrar no período entre 3 e 5 dias após o estupro 14,32. Nesses casos, o DIU atua com resposta inflamatória de corpo estranho do endométrio; no aumento da produção local de prostaglandinas; no efeito inibitório competitivo de íons cobre sobre enzimas endometriais; e na possível ação lítica do cobre sobre o blastocisto. As contra-indicações, efeitos colaterais e precauções são as mesmas para a inserção do DIU em situações de rotina. Entretanto, nos casos de estupro, deve-se considerar as condições psicológicas e clínicas da mulher para poder realizar a inserção, bem como o risco elevado do desenvolvimento de DST. Embora menos empregado, a eficácia do DIU é superior ao Yuzpe, com falha de 0,04% por ciclo-mulher 14,32.
• PROFILAXIA DAS DST.
A aquisição de uma DST em decorrência da violência sexual pode implicar em severas conseqüências físicas e emocionais 29. Entre 28 a 60% das vítimas adultas são infectadas por pelo menos uma DST, com taxas semelhantes para as crianças 2,30,40. Entre gestantes vítimas de abuso sexual a prevalência de DST é duas vezes maior quando comparada com
gestantes não agredidas 41. O risco de contrair as DST durante a violência sexual depende de vários fatores, como o tipo de exposição sexual, presença de DST prévia; exposição ao sangue e secreções do agressor; infectividade dos microorganismos; suscetibilidade da vítima; e número de agressões perpetradas. O número dos agressores, bem como sua condição socioeconômica, são considerados relevantes 17,25,34. A pesquisa rigorosa de DST/Aids deve ser realizada em todos os casos de abuso com exposição ao sangue e secreções genitais. Em nosso serviço, recomendamos a realização de exames complementares no momento da admissão da paciente e aos 3 e 6 meses da violência, com exceção da sorologia para sífilis, repetida em 5 semanas (Quadro 2) 38.
QUADRO 2. EXAMES COMPLEMENTARES PARA A INVESTIGAÇÃO DE DST/AIDS REALIZADOS NO CENTRO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE DA MULHER
EXAME COMPLEMENTAR PERIODICIDADE
sorologia para HIV 1 e 2 admissão, 3 meses da violência e 6 meses da violência sorologia para HTLV I e II admissão, 3 meses da violência e 6 meses da violência sorologia para hepatite B admissão, 3 meses da violência e 6 meses da violência sorologia para hepatite C admissão, 3 meses da violência e 6 meses da violência sorologia para Sífilis admissão, 5 semanas da violência e 3 meses da violência sorologia para Citomegalovírus admissão, 3 meses da violência
sorologia para Herpes 1 e 2 admissão, 3 meses da violência bacterioscopia da secreção vaginal admissão, 3 meses da violência exame a fresco da secreção vaginal admissão, 3 meses da violência cultura geral da secreção vaginal admissão, 3 meses da violência pesquisa endocervical para Clamídia admissão, 3 meses da violência pesquisa endocervical para Neisseria admissão, 3 meses da violência pesquisa endocervical para Micoplasma admissão, 3 meses da violência pesquisa endocervical para Ureaplasma admissão, 3 meses da violência
Fonte: OZAKI et al., 1998
Os serviços de saúde deveriam promover um grande esforço para oferecer às vítimas de violência sexual medidas de proteção contra as DST/Aids, principalmente pelos danos e agravos que podem causar para a saúde sexual e reprodutiva. A eficiência e a segurança da profilaxia depende, entre muitos fatores, do espectro de doenças que se realiza a intervenção. Nesse sentido, há amplo registro na literatura de resultados eficazes com o uso de medicamentos nos casos de prevenção da hepatite B, clamídia, sífilis e gonorréia, entre outros. Contudo, a prevenção da hepatite C, do herpes genital ou do condiloma acuminado ainda carece de imunobiológicos, vacinas, imunoglobulinas específicas ou antivirais eficazes
8,10,11,14,16,38. Muitos autores questionam a validade do uso de medicamentos para a
prevenção das DST/Aids. De fato, muitos esquemas profiláticos são idênticos aos que se utiliza para o tratamento da doença estabelecida, e seria mais razoável o seu uso somente nos casos diagnosticados 17. No entanto, é preciso considerar que as vítimas de violência sexual constituem o grupo de maior perda de acompanhamento, com taxas de perda de adesão entre 25 e 50% 26. Para essas mulheres, não há garantia de seguimento e investigação periódica das DST/Aids. Apesar de não haver um consenso quanto aos medicamentos a serem utilizados, a maioria das mulheres provavelmente se beneficia dessa medida 27,38. Lamentavelmente, apenas cerca de 6% das vítimas de violência sexual brasileiras recebem alguma forma de profilaxia de DST/Aids. Estes dados refletem, sobretudo, a falta de estrutura dos serviços de saúde e o despreparo das equipes médicas no manejo dessas situações 17,27. Para a hepatite B existem vacinas e imunoglobulinas específicas que evitam a infecção em mais de 90% das exposições. A profilaxia passiva para pacientes não vacinadas e sem infecção prévia é realizada com a imunoglobulina hiperimune para hepatite B, administrada até 72 horas da exposição 8. Além de evitar a doença, costuma reduzir sensivelmente a severidade da mesma nos casos de soroconversão. A imunoglobulina hiperimune e a vacina para hepatite B devem ser prescritas de forma associada na primeira dose (Quadro 3). A seguir, doses de reforço da vacina para hepatite B são realizadas com cerca de 30 dias e 6 meses da violência sofrida. Na indisponibilidade da imunoglobulina hiperimune para hepatite B pode-se prescrever, em
substituição, gama globulina humana, com resultados menos eficientes 19,38. Em nosso serviço, temos utilizado a profilaxia para hepatite B nas seguintes condições:
♦ Exposição ao sêmen e/ou outros fluidos, mesmo na ausência de penetração;
♦ Crimes sexuais com cópula anal e/ou vaginal. Nos casos de coito oral a profilaxia
é feita somente se houver ejaculação intrabucal;
♦ Pacientes não imunes para hepatite B (não vacinadas previamente); ♦ Violência sexual ocorrida nas últimas 72 horas.