Desde a Conferência de Alma-Ata em 1978, a OMS tem advogado em prol dos cuidados primários de saúde como uma peça fundamental para a melhoria da saúde e redução das iniquidades, ao destacar a promoção do bem-estar físico, mental e social como um direito. A partir desse enfoque, a declaração de Alma-Ata enfatiza a necessidade de fortalecer nas pessoas a sua capacidade de autocuidado, e estimula que a assistência esteja voltada para a prevenção e o cuidado apoiado, enquanto o cuidado especializado seja utilizado somente em problemas mais complicados (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978).
Essa quebra de paradigma que vem acontecendo em todo o sistema de saúde mundial, também é evidenciada na assistência materna e neonatal, preconizada por um grupo de autores que lançaram uma série de artigos na revista Lancet sobre obstetrícia, que teve como objetivo analisar de forma abrangente e sistemática a contribuição que a enfermeira obstetra pode oferecer à qualidade do atendimento de mulheres e crianças, como também o papel dessa profissional no campo da obstetrícia (SYMON et al., 2016).
A síntese dessas análises foi a construção de uma estrutura que aborda a qualidade dos cuidados maternos e neonatais utilizando de multimétodos, incluindo os resultados das revisões sistemáticas que apontavam para as percepções e experiências das mulheres, bem como, as práticas eficazes que os profissionais de saúde adotavam na assistência obstétrica.
O modelo teórico em questão foi baseado em aspectos do cuidado que são importantes para a mulher. Conhecido como Quality Maternal and Newborn Care (QMNC), o framework
aponta novos direcionamentos a nível mundial no planejamento, implementação e avaliação de serviços de saúde para gestantes, recém-nascidos e familiares. A análise da qualidade do cuidado proposta pelo referido modelo inicia com a avaliação do que as mulheres necessitam e desejam durante a gravidez, o parto e o puerpério (RENFREW et al., 2014) e está em consonância com o documento proposto pela ANVISA (2014), por convergirem na individualização da assistência baseada nas necessidades e valores dos pacientes.
Nessa conjuntura, a qualidade não é tida como a última etapa de uma sequência cronológica de ações para ampliar a cobertura de práticas clínicas para reduzir a mortalidade e morbidade, mas deve ser um processo contínuo que permeia todos os níveis de cuidado
(FREEDMAN; MARGARET, 2014). Entretanto, em alguns cenários a qualidade dos cuidados obstétricos ainda se vincula a um modelo tradicional, arraigado no tecnicismo, que mantém na sua rotina a adoção de intervenções desnecessárias, destituindo a capacidade de autonomia das mulheres por meio de uma assistência unilateral.
O QMNC expande a noção de qualidade de atendimento a partir das dimensões técnicas do que é feito para incluir como, onde e por quem este cuidado é fornecido dentro de qualquer contexto. Demonstra o equilíbrio necessário entre o cuidado qualificado, humanizado e preventivo de todas as mulheres e crianças, independentemente da educação, renda, ou estado de saúde. Trata também a promoção do processo reprodutivo normal, psicológico, social e cultural; aborda a gestão de primeira linha de complicações e cuidados de emergência qualificados; consulta e encaminhamento para outros serviços, tudo dentro do contexto da atenção respeitosa que é adaptado às necessidades e que trabalha para fortalecer a capacidade das mulheres para cuidar de si e da família, que compreendam a organização dos serviços de saúde e que possam acessá-los de uma maneira oportuna, sendo respeitada suas necessidades individuais (RENFREW et al., 2014).
Em muitos países, o cuidado obstétrico é ofertado por uma gama de profissionais de saúde, tais como: midwives, médicos obstetras, médicos de família, enfermeiras e parteiras auxiliares. Há indicações de que os melhores resultados maternos e neonatais são alcançados se o cuidado obstétrico for ofertado por midwives, que trabalhem em colaboração com uma equipe interdisciplinar promovendo cuidado integrado na comunidade como no hospital (RENFREW et al., 2014). O Brasil apresenta problemas relacionados à formação e atuação das enfermeiras obstetras, desde a falta de autonomia e visibilidade até a dificuldade para assumir um perfil estritamente assistencial. Contudo, faz-se importante salientar que mesmo com essas dificuldades, as enfermeiras obstetras avançam com a humanização na transformação do modelo assistencial ao parto e nascimento (NARCHI, 2011).
Conforme ilustrado abaixo (Figura 1), o QMNC propõe cinco componentes na sua estrutura: Categorias práticas, Organização do cuidado, Valores, Filosofia e Prestadores de serviço.
Figura 1 – Componentes do Framework Quality of Maternal and Neonatal Care (QMNC) (RENFREW et al, 2014).
Esses componentes são utilizados para propor um cuidado continuado desde o planejamento familiar, desenvolvido junto as comunidades, até os cuidados prestados à mãe e ao bebê nas maternidades, considerando as características específicas de quem recebe assistência.
O componente Categorias práticas compreende cinco subcategorias. As três primeiras são de apoio e prevenção e contemplam todas as mulheres e lactentes. As duas últimas são direcionadas as mulheres e crianças que apresentem complicações. Na organização do cuidado deve-se atentar para avaliação, acessibilidade, aceitabilidade, serviços de boa qualidade, recursos adequados, força de trabalho competente, continuidade, serviços integrados com a comunidade e unidade de saúde. Os valores devem seguir respeito, comunicação, conhecimento da comunidade, entendimento do cuidado adaptado para circunstâncias e necessidades das mulheres. A filosofia otimiza processos biológicos, psicológicos, sociais e culturais, fortalecimento da capacidade das mulheres e conduta esperada, usando intervenções somente quando indicadas. E o componente prestadores de serviço deve conter praticantes que combinem conhecimento clínico e habilidades com competências interpessoal e cultural,
divisão de papéis e responsabilidades baseadas na necessidade, competência e recursos (RENFREW et al., 2014).
O modelo teórico tem sido usado para: 1) avaliar as evidências de que mulheres e crianças precisam nos serviços maternos e neonatais; 2) definir a gama de práticas incluídas dentro do âmbito dos cuidados de parteira; 3) identificar componentes de cuidados de qualidade que tem de ser reforçado em exemplos a nível nacional. O framework também pode ser utilizado para avaliar a qualidade do atendimento, para planejar o desenvolvimento da força de trabalho, alocação de recursos, ou um currículo de ensino, ou para identificar lacunas em evidências para as futuras pesquisas. Destina-se a ser relevante para qualquer configuração, e a todos os que precisarem, ou fornecerem, serviços de cuidados maternas e de recém-nascido. Inerente a este framework é a necessidade de trabalho em equipe interdisciplinar e colaboração (RENFREW et al, 2014).
Tendo em vista a completude do QMNC, por seu rigoroso processo de construção, utilização de vasto referencial teórico e por contemplar diversos requisitos necessários para um cuidado obstétrico e neonatal de qualidade, optou-se por utilizá-lo nesse estudo, com ênfase no componente Organização do Cuidado, a fim de avaliar a qualidade do cuidado prestado na perspectiva da avaliação da estrutura física e organizacional de maternidades do Ceará habilitadas pela estratégia Rede Cegonha.