Na prática, os métodos atualmente disponíveis e úteis para o preparo do colo uterino prévio à indução do trabalho de parto são:
1. Métodos mecânicos
Denomina-se método mecânico o instrumento ou dispositivo colocado no canal cervical ou no espaço extra-amniótico. São exemplos deste tipo de método as sondas, catéteres e os preparados com algas marinhas (laminaria). As sondas classicamente utilizadas, como a retal no método de Krause, têm sido mais recentemente trocadas por outros modelos menos rígidos, a exemplo da sonda de Foley.
Quanto ao mecanismo de ação, as algas naturais e/ou sintéticas, as laminárias, agem sobre o colo uterino, promovendo a dilatação do canal cervical através de expansão radial suave por seu poder higroscópico, sem provocar lesão de fibras. Apesar de denominados mecânicos, também se atribui ao método o estímulo e liberação de prostaglandinas endógenas, elevando a complacência do colo uterino. Este mesmo mecanismo combinado é proposto para a ação dos catéteres extra-amnióticos, com ou sem balões insuflados.
As sondas ou catéteres extra-amnióticos são deixados por tempo variável entre 12 e 24 horas. A utilização destes métodos mecânicos pode se associar a algumas reações adversas coma rotura acidental de membranas amnióticas, desconforto materno, sangramento, distócia funcional e, menos frequentemente, infecção puerperal.
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As vantagens destes métodos são, em geral, decorrentes de sua fácil aplicabilidade, simplicidade de uso, baixo custo quando comparado aos demais métodos, fácil remoção, além de pequena ou nenhuma atuação sobre o miométrio. Mais recentemente, a utilização da sonda de Foley, com balonete insuflado acima do orifício interno, sob tração moderada (através de sua fixação com esparadrapo na face interna da coxa), tem mostrado uma grande capacidade de desencadear contrações e trabalho de parto, com resultados muito favoráveis e baixo índice de efeitos colaterais.
Embora exista uma grande quantidade de estudos publicados sobre a experiência com a utilização de métodos mecânicos para o preparo cervical previamente à indução do trabalho de parto, tais métodos estão longe de serem largamente utilizados na prática obstétrica diária, sobretudo no Brasil. Seus resultados demonstram uma capacidade de maturação do colo limitada, portanto justificável na atualidade apenas em situações em que outros métodos mais efetivos não estejam disponíveis.
Não existem ainda evidências suficientes que permitam recomendar o uso combinado dos catéteres, com a instilação de substâncias como as prostaglandinas no espaço extra-amniótico.
2. Métodos farmacológicos
O mais conhecido e utilizado método de preparo cervical é a infusão endovenosa de ocitocina. Desde o início de sua utilização para a indução da contratilidade uterina, tem sido também usada para o amadurecimento cervical, embora se conheça, há muito, sua limitada efetividade para este fim. Está associada à necessidade de um tempo prolongado de preparo, de altas doses e a taxas elevadas de cesárea por falha de indução. Devido a estas limitações, sua utilização para o preparo cervical foi praticamente abandonada. São necessárias, quando não se dispõem de outros métodos mais efetivos, três a quatro repetidas sessões diárias, o que é cansativo para a mulher e a equipe de saúde, sem contar com a ocupação extra de leitos na unidade obstétrica.
A partir da identificação do envolvimento dos prostaglandinas endógenas no processo natural de maturação do colo uterino, o uso destas substâncias passou a ser consagrado como método ideal para preparo e indução de parto. Nos países de primeiro mundo, nas últimas décadas, diferentes formulações de PgE2 (dinoprostone) vêm sendo utilizadas, especialmente a forma de gel para aplicação intra-cervical ou intra-vaginal.
Embora a PgE2 (dinoprostone) seja um método seguro e eficaz para o preparo do colo uterino, sua formulação apresenta custo elevado, é termolábil e não é comercializada no Brasil. O misoprostol è uma prostaglandina sintética E1, metil análoga, que foi originalmente sintetizada e comercializada com o objetivo de diminuir os efeitos
123 colaterais e aumentar o tempo de ação da PgE1 natural, no tratamento
de síndromes dispépticas do trato gastrointestinal, como gastrite e úlcera péptica.
Inicialmente, a utilização do misoprostol foi mais direcionada como adjuvante nas interrupções iniciais de gestação, por seu efeito abortivo. Esse efeito foi amplamente utilizado e divulgado, o que inclusive dificultou a comercialização do produto para este e outros fins no Brasil, tendo sido restrita e suspensa sua comercialização no país durante alguns períodos. A partir do início da década de 90, vários estudos realizados forneceram evidências baseadas em experiência clínica para justificar o uso do misoprostol de forma rotineira para o preparo cervical e indução do trabalho de parto em gestações com feto vivo.
A apresentação do misoprostol no Brasil, até agora apenas com dose elevada de 200 µg por comprimido, dificulta seu uso em Obstetrícia. Entretanto, diversos estudos têm sido realizados com o propósito de preparo e indução do parto com esta droga. Embora ainda não tenha sido aprovado para este fim no país, o método está ganhando popularidade, principalmente pela sua eficácia e baixo custo, sendo já recomendada sua utilização em manuais do Ministério da Saúde (Brasil, MS, 2000). Além disso, já existe também um consenso internacional sobre sua utilidade para o preparo cervical e indução do trabalho de parto. Na maior parte dos estudos publicados mais recentemente, a dose de misoprostol tem sido de 25 µg a cada quatro a seis horas, como já recomenda o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG). Apesar do misoprostol ter sua eficácia confirmada em muitos estudos, a segurança de uso para preparo e indução de parto em feto vivo ainda é motivo de alguma controvérsia. Pode-se dizer, contudo, que os estudos tem demonstrado que a redução da dose consegue controlar bem os efeitos adversos, tornando-os similares aos do dinoprostone e métodos mecânicos, sem comprometer os efeitos esperados.
Assim, é possível concluir que, em base às evidências científicas e clínicas disponíveis, o misoprostol pode ser recomendado para preparo cervical e indução do parto de feto vivo, em uso vaginal na dosagem de 25 µg a cada seis horas, na dose total máxima de 100 µg (ACOG, 2000). Não deve ainda ser utilizado em mulheres com cicatriz uterina pelos prováveis riscos. Em casos de óbito fetal ou em situações em que a vitalidade fetal não importe (malformações incompatíveis com a vida), pode-se usar doses mais elevadas, de 50 a 100 µg.
Se por um lado o misoprostol representa uma grande vantagem com relação ao dinoprostone, por seu baixo custo e estabilidade térmica e de estocagem, tornando-o ideal para utilização em países em desenvolvimento e com poucos recursos, na prática existe ainda a dificuldade de obtenção das doses recomendadas. Conseguir obter 25 µg significa ter exatamente um oitavo do comprimido
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comercializado de 200 µg, o que não é tarefa fácil, pois a partir da segunda partição há uma tendência à desestruturação do mesmo. Por outro lado, não se recomendam também as manipulações "caseiras" da droga, pela falta de controle de qualidade e incerteza sobre a real dosagem utilizada. É provável que parte dos efeitos adversos relatados com o uso destas doses de misoprostol seja devido a isso. A comercialização de um óvulo vaginal de 25 µg com aplicador vaginal provavelmente poderá solucionar estas dificuldades ao uso do misoprostol.
Mais recentemente, outra alternativa em avaliação para o preparo cervical é a hialuronidase. Consiste em um método apenas para preparo do colo, não provocando o aparecimento de contrações uterinas. Foi utilizada pela primeira vez na década de sessenta, mostrando-se efetiva em gestantes com colo espástico. Foi utilizada também em injeções intracervicais para preparo de colo em gestantes com cérvice uterina desfavorável, previamente à indução do parto, com resultados animadores. É de aplicabilidade relativamente fácil, custo acessível e disponível no mercado nacional, podendo ser utilizada em nível ambulatorial previamente à internação para indução do parto. Não é contra-indicada em gestantes com uma cicatriz de cesárea prévia. Recomenda-se o uso de 20.000 unidades de hialuronidase injetadas intracervicalmente às posições 6 e 12 horas (metade da dose em cada ponto).