Further research and recommendations

Com o crescimento da atuação do Banco Mundial nas questões relacionadas com a saúde global, a OMS deixou de ser o ator hegemônico a influenciar a formação da agenda internacional de saúde. Essa conjuntura contribuiu também para o surgimento de novos atores, como o COHRED e o Global Forum, no cenário mundial. Essas ONGIs se complementam, buscando atuar nas lacunas do debate internacional sobre CT&I/S, especialmente a gestão da pesquisa em saúde.

Segundo um dirigente do COHRED, essa organização direciona seus esforços para o nível local, com o propósito de fortalecer os sistemas nacionais de pesquisa em saúde dos países em desenvolvimento. O Global Forum, prossegue o entrevistado, apresenta uma abordagem mais ampla, estabelecendo uma plataforma de debate que promove a circulação de idéias e interesses entre as instituições nos diferentes planos, a fim de formar consensos a partir de ações de advocacy.

Entretanto, esse membro do COHRED afirma que essa ONGI desenvolveu atividades pontuais durante a década de 1990, não apresentando nesse período uma atuação significativa junto aos países em desenvolvimento. Foi um momento de estruturação do próprio

COHRED, seus recursos financeiros ainda eram bastante limitados. Com a mudança de

liderança no ano de 2004 e estabelecimento de uma parceria formal com o Global Forum no ano seguinte, continua o entrevistado, criou-se uma conjuntura propícia para a expansão das atividades do COHRED.

Os entrevistados apresentaram uma opinião unânime sobre a liderança que o Global

Forum assumiu desde que surgiu na discussão sobre CT&I/S na agenda internacional de

metodológica nos países em desenvolvimento, mediante a elaboração e ampla divulgação de publicações sobre CT&I/S e a mobilização de atores estratégicos nos seminários anuais.

Como o Global Forum é fruto das expectativas, idéias e interesses dos agentes internacionais, entre eles: a OMS e o Banco Mundial, a liderança dessa ONGI no campo da CT&I/S é amplamente apoiada pelos atores envolvidos com a saúde global. Constata-se também que os esforços desenvolvidos pela Comissão, Força Tarefa, Banco Mundial, Comitê Ad Hoc e Global Forum impulsionaram a atuação da OMS no campo CT&I/S, resultando, além disso, na formação de uma comunidade epistêmica internacional de saúde159 engajada com o debate da CT&I/S. Essa comunidade promove a circulação de valores, paradigmas, conceitos, métodos, estratégias e prioridades entre as instituições nacionais e internacionais, estabelecendo canais com os países, por meio de atores estratégicos, a fim de assegurar o fluxo de suas idéias e interesses para as agendas sanitárias nacionais e regionais.

Pode-se sugerir que esse movimento facilitou o processo de formação de consensos em torno de um conjunto de prioridades de pesquisa (ex: P&D em doenças negligenciadas, pesquisa operacional), de um arcabouço teórico-metodológico (ex: conceito de pesquisa estratégica e os métodos ‘Processo de Cinco Passos’ e ‘Matriz Combinada’) e de uma agenda para ação (ex: estruturação de sistemas nacionais de pesquisa em saúde, formulação de política pública para CT&I/S e definição de agenda de prioridade de investigação em saúde).

A atuação dessa comunidade epistêmica internacional de saúde proporcionou também a mudança de paradigmas no fomento científico e tecnológico em saúde. O consenso sobre o conceito de pesquisa operacional, o princípio da eqüidade e o fenômeno ‘10/90 gap’ formou o plano das idéias, influenciando a construção coletiva de uma visão comum sobre a realidade no campo da CT&I/S. Ao compartilhar as mesmas concepções, facilitou-se a convergência de interesses. Essas idéias e interesses foram colocados para a comunidade internacional por meio de soft laws, particularmente as recomendações dos relatórios publicados no período entre 1990 e 2004.

No que se refere à contribuição dos países em desenvolvimento para o esforço mundial em prol da correção do ‘10/90 gap’, verifica-se que a comunidade epistêmica internacional de saúde priorizou a pesquisa em sistemas e serviços de saúde e a P&D em

159 _{Ao analisar os esforços globais em prol da CT&I/S, desenvolvidos na década de 1990, pode-se inferir que há}

uma comunidade epistêmica internacional interessada nessa área, na qual se incluem os seguintes atores internacionais: Banco Mundial, OMS, TDR, HRP, Global Forum, COHRED, SAREC e Fundação Rockfeller. Segundo os entrevistados, mesmo fazendo parte dessa comunidade epistêmica, OMS ainda não prioriza em sua agenda institucional a área de CT&I/S.

doenças negligenciadas, em detrimento de investigações biomédicas e experimentais (pré- clínica e clínica).

É claro que a discussão sobre P&D em doenças negligenciadas é extremamente relevante e está associada à eqüidade em saúde e à ética na aplicação dos recursos públicos. Esse esforço impulsiona a produção de estudos e o desenvolvimento de medicamentos e vacinas para as enfermidades que normalmente incidem na população que vive em situação de pobreza, às quais o setor privado tradicionalmente demonstrou desinteresse, por considerá-las pouco lucrativas.

Diante do fenômeno de transição epidemiológica, entretanto, os países em desenvolvimento têm que lidar com uma tripla carga de enfermidades, composta por três grupos principais. No primeiro se inserem as doenças infecciosas, a mortalidade materno- infantil e a desnutrição. No segundo grupo, as doenças crônico-degenerativas; e no terceiro, os agravos (SCHRAMM et al, 2004). Lidar com esse quadro epidemiológico complexo coloca grandes desafios para o setor saúde desses países.

No caso do Brasil, por exemplo, Schramm et al (2004) realizaram, no ano de 1998, um estudo de carga de doença, utilizando o DALY como indicador. Constataram que a carga de doença no país apresentava a seguinte distribuição: grupo I - 23,5%, grupo II - 66,3% e grupo III- 10,2%. Isso significa que as doenças crônico-degenerativas são as maiores responsáveis pela carga de doença no Brasil, o qual, por ser um país em desenvolvimento que apresenta uma considerável parcela da população vivendo em situação de pobreza, conforme afirma Potyara Pereira (2000), poderia ser esperado outro quadro epidemiológico. Ou seja, o predomínio do grupo I ou mesmo uma diferença menor entre as cargas de doença dos grupos I e II.

Face a esse exemplo, é importante que a comunidade internacional aprofunde algumas reflexões: como, então, deverá se orientar a agenda para a pesquisa diante do processo de transição epidemiológica? Será que o investimento dos países em desenvolvimento apenas para as atividades de P&D em doenças negligenciadas será suficiente para reduzir as iniqüidades em saúde no campo da CT&I/S? Em outras palavras, será possível corrigir o ‘10/90 gap’ se os países em desenvolvimento se limitarem à estruturação de sistemas nacionais de pesquisa em saúde que concentrem os investimentos para a investigação operacional e a P&D em doenças negligenciadas? Que estratégias esse grupo de países deve adotar para reduzir a carga de doenças não-transmissíveis, uma vez que essas enfermidades apresentam altos custos econômicos e sociais para os sistemas e serviços de saúde? Os países desenvolvidos liderarão o investimento nas atividades de P&D em doenças não-

transmissíveis? Como assegurar a aplicação do conhecimento para a ação? Diante do sistema de propriedade intelectual vigente, como assegurar aos países em desenvolvimento o acesso aos benefícios dessas atividades de P&D em doenças não-transmissíveis? Qual o interesse dos países desenvolvidos, considerando seus respectivos setores público, privado e doadores, em fortalecer as capacidades nacionais de pesquisa nos países em desenvolvimento? Em suma, será possível corrigir o ‘10/90 gap’ na conjuntura contemporânea do capitalismo globalizado, em que predominam os ideais neoliberais? Essas são algumas contribuições para estimular o debate internacional. Responder a essas questões é um dos grandes desafios atuais no campo da CT&I/S.

Sem a pretensão de respondê-las, esta dissertação pretende aprofundar apenas alguns pontos. Diante do fenômeno de intensificação da interdependência assimétrica, conforme discutido no capítulo 1, observa-se que os incentivos para o fortalecimento de capacidades de pesquisa nos países em desenvolvimento inicialmente parece contraditório.

Mesmo compreendendo a complexidade e a não-linearidade do processo de produção do conhecimento, como afirma Guimarães (2005a), a atividade de pesquisa é a base para o desenvolvimento tecnológico e de inovações. Esses três componentes - pesquisa, tecnologia e inovação - formam sistemas interdependentes que precisam estar integrados e com o foco nos interesses nacionais e nas possibilidades de inserção do país no mercado internacional, explica um ex-diretor do TDR. Não há inovação sem pesquisa, afirma esse entrevistado.

Apesar de parecer um paradoxo, os próprios países desenvolvidos e agentes internacionais com idéias neoliberais - por exemplo, EUA e Banco Mundial, respectivamente - conseguem atender a seus interesses se impulsionarem o fomento científico e tecnológico em saúde nos países em desenvolvimento. Afinal, como isso ocorre?

De acordo com os consultores da OPAS e da OMS, os atores internacionais não têm o interesse de que os países em desenvolvimento sejam auto-sustentáveis, principalmente no que diz respeito à produção de insumos estratégicos à saúde. O incentivo à produção de vacinas e medicamentos para doenças negligenciadas, continuam os entrevistados, decorre do fato de as indústrias farmacêuticas transnacionais não considerem essa área como um potencial nicho lucrativo.

Esses entrevistados enfatizaram que é interessante para os próprios países desenvolvidos, especialmente para suas indústrias, produzir estudos nos países em desenvolvimento, devido aos menores custos e às instituições e legislações mais flexíveis para a avaliação dos aspectos da ética na pesquisa, por exemplo, o que facilita a realização de testes pré-clínicos e clínicos.

Eles afirmaram também que alguns países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, têm massa crítica significativa; capacidade de pesquisa e de inovação; e arcabouço jurídico-normativo que regula a inovação e a ética na pesquisa. No entanto, o fomento desses países para a execução de estudos experimentais concentra-se, tradicionalmente, apenas nas fases pré-clínicas iniciais, devido, principalmente, à descontinuidade de investimento para a área de CT&I em geral e à desarticulação de políticas públicas setoriais - como a industrial, a de CT&I e a de saúde.

Desse modo, prosseguem os consultores da OPAS e OMS, os países desenvolvidos se beneficiam ao utilizar o conhecimento disponível e a capacidade de P&D dos países em desenvolvimento, como um mecanismo para reduzir os riscos das companhias farmacêuticas transnacionais na etapa de testes pré-clínicos e clínicos, bem como, para diminuir os custos econômicos na escala de produção de insumos de estratégicos à saúde.

Na verdade, os países desenvolvidos não querem desenvolver futuros competidores no mercado internacional de saúde, mas é preciso que os países em desenvolvimento tenham capacidades individuais e institucionais para exportar os resultados dos estudos já desenvolvidos nas fases iniciais para os países industrializados, o que acelera o processo de produção das indústrias transnacionais. Não há competição, pois as etapas críticas das pesquisas, necessárias para a criação de uma patente, permanecem em sigilo nos países desenvolvidos. Esse conhecimento gerado na P&D em saúde pode ser transferido para os países em desenvolvimento, só que com o preço que o mercado decide. Forma-se, assim, um ciclo de interdependência que, geralmente, resulta em um alto custo econômico e social para os países em desenvolvimento. (afirma um

consultor da OPAS).

Esses relatos estão em conformidade com as reflexões de Panisset (1992). De acordo com esse autor, por ser a arena internacional inerentemente conflitiva e anárquica160, a transferência unidirecional de conhecimento científico e tecnológico dos países desenvolvidos para os em desenvolvimento possibilita explicar a devida existência de uma relação assimétrica de poder, na dimensão científico-tecnológica da globalização.

Nessa perspectiva, Ferreira et al (1992) destacam que é preciso considerar as contradições do sistema capitalista, a hierarquia entre os países e as assimetrias nas relações de poder, pois são questões que interferem na gestão de CT&I/S nos planos locais, regionais e global. De fato, há um forte mercado interessado no campo da saúde, afirmam esses autores, apesar de essa área não poder ser considerada meramente como uma relação de exportação e

160 _{O termo ‘anárquica’ se associa à idéia de ausência de autoridade superior aos Estados-nacionais no ambiente}

importação de bens. As assimetrias intrínsecas ao sistema capitalista podem excluir grandes segmentos populacionais do acesso aos benefícios da pesquisa em saúde, em especial aos resultados/produtos das atividades de P&D, o que pode dificultar a promoção da eqüidade em saúde, explicam os autores.

Smith et al (2003) seguem esse raciocínio, acrescentando que, apesar de os atores internacionais defenderem que o conhecimento e a saúde são bens públicos globais, as restrições colocadas pelo sistema de propriedade intelectual, por exemplo, privilegiam grupos restritos. Os maiores beneficiados por essas idéias, prosseguem os autores, são os segmentos populacionais com melhores níveis de renda e o grupo de países que apresenta alta capacidade de investigação e de inovação em saúde.

Esse cenário de desequilíbrio na produção, no acesso e na aplicação da pesquisa em saúde, afirma Gadelha (2005), pode inviabilizar a consolidação de sistemas nacionais de saúde universais e integrais, assim como, a superação das iniqüidades em saúde. A inversão desse quadro ou a melhoria das perspectivas, continua o autor, podem ser alcançadas a partir da estruturação e do fortalecimento de sistemas nacionais de investigação em saúde que estimulem a produção científica, o desenvolvimento tecnológico e a inovação em saúde, de modo coordenado e em consonância com os interesses sanitários e econômicos do país. Para isso, o autor salienta que é preciso articular governo, universidade e complexo produtivo.

Desse modo, pode-se concluir que, no contexto do capitalismo globalizado, a hegemonia de idéias e interesses neoliberais na agenda internacional de saúde possibilita minimizar o ‘10/90 gap’, pois a correção desse desequilíbrio pode demandar uma ruptura na estrutura capitalista. O que a pesquisadora não acredita ser viável, na organização social contemporânea, promover tamanha transformação estrutural, alcançando a essência dos fenômenos. A explicação da pesquisadora se baseia no fato de que, diante da assimetria existente no globo, o interesse pelo acúmulo de capital, bens e poder político, econômico e/ou científico-tecnológico tende a conduzir a concentração desses em grupos restritos. Por outro lado, a correção de assimetrias demanda um movimento contrário, a redistribuição dos mesmos entre os diferentes países e outros atores, adotando a eqüidade como um princípio orientador das ações. Como afirmamGarrafa, Oselka e Diniz (1997), a busca pela superação das iniqüidades é o passo inicial para se alcançar a igualdade.

A correção do ‘10/90 gap’, assim, é um fenômeno que está relacionado com a conquista da simetria e da igualdade de oportunidades, de capacidades no campo da CT&I/S e de acesso aos benefícios gerados por essa área. No entanto, Garrafa, Oselka e Diniz (1997) acreditam ser um idealismo utópico alcançar a igualdade na conjuntura atual. Esse raciocínio

pode ser adotado também para afirmar que a correção do ‘10/90 gap’ no cenário contemporâneo pode ser inalcançável, porém deve ser um ideal a ser perseguido, para que se consiga, ao menos, reduzir as iniqüidades na área de CT&I/S, ou seja, minimizar o ‘10/90

gap’. Isso, por sua vez, poderá contribuir para a redução das iniqüidades em saúde. O

fortalecimento dos princípios da eqüidade e da integralidade no regime internacional de propriedade intelectual talvez seja uma alternativa política para acelerar esse processo. Cabe a outros estudos desenvolver essa análise e discussão.

Nesse sentido, os esforços do Global Forum são fundamentais para ajudar a corrigir o ‘10/90 gap’, uma vez que promove a mobilização de atores estratégicos e defende o fortalecimento da área de CT&I/S nas agendas sanitárias nacionais, regionais e global. Sem esse movimento, torna-se ainda mais difícil reduzir as iniqüidades em saúde e no campo da CT&I/S, apesar de que a superação dessas pode ser impossível na realidade contemporânea.

Entretanto, o debate precisa agregar outros valores, como a integralidade, para guiar o desenvolvimento de pesquisa científica e de tecnologia em saúde. Somente a eqüidade é insuficiente para assegurar a saúde da população, até mesmo dos grupos que vivem em situação de pobreza. Isoladamente, como foi demonstrado no capítulo 3 e 4, esse princípio vem sendo utilizado para justificar a necessidade de os países em desenvolvimento definirem um pacote básico de intervenções de saúde a serem ofertadas gratuitamente na atenção primária; e de fomentarem preferencialmente a pesquisa operacional e a P&D em doenças negligenciadas. Essas ações são insuficientes para lidar com o fenômeno da transição epidemiológica, pelo qual estão passando os países em desenvolvimento, e que coloca complexos desafios para os sistemas e serviços de saúde. Afinal, como promover a eqüidade em um cenário no qual as populações de baixa renda podem apresentar também uma tripla carga de enfermidades em decorrência de doenças transmissíveis, de agravos e de enfermidades não-transmissíveis? Como fazer para que o fomento à CT&I/S reduza as iniqüidades em saúde diante do fenômeno de transição epidemiológica?

Se a universalidade é vista por alguns atores internacionais estratégicos - Banco Mundial, por exemplo - como uma utopia e idealismo de sanitaristas, apesar de se ter formado a agenda ‘Saúde para todos no ano 2000’, a integralidade pode ser uma alternativa para melhorar as condições de saúde da população mundial.

Nesse sentido, o presente estudo defende que a integralidade também seja um princípio orientador das iniciativas de CT&I/S, por acreditar que, juntamente com a eqüidade, se pode ampliar o acesso da população que vive em situação de pobreza aos benefícios dos novos conhecimentos gerados. A adesão a esses princípios no plano das idéias poderá

contribuir para a transformação da lógica de fomento, na perspectiva de assegurar que o investimento à pesquisa em saúde busque incentivar a produção de conhecimento e a descoberta de soluções que promovam a melhoria das condições de saúde da população, de modo integral, alcançando um maior número possível de pessoas.

Recomenda, assim, que, para se minimizar o ‘10/90 gap’, a comunidade epistêmica internacional de saúde amplie o conceito de pesquisa estratégica, associando-a às idéias e interesses sanitários e econômicos nacionais e regionais. Assim, o foco não se limita à pesquisa operacional, mas pode se estender ao desenvolvimento tecnológico e à inovação em saúde. Outro aspecto crucial consiste na adoção da eqüidade e da integralidade como os princípios básicos para o fomento científico e tecnológico em saúde. Nesse movimento, as organizações internacionais são atores estratégicos que podem estimular o debate e catalisar o processo de formação de consensos sobre os aspectos sugeridos.

Neste capítulo, conclui-se que, na década de 1990, se formou uma comunidade epistêmica internacional de saúde interessada pela CT&I/S como um objeto de política. Nesse mesmo período, o fortalecimento da Saúde Coletiva, como área do conhecimento e de práticas, assim como, a mobilização dessa comunidade epistêmica internacional de saúde resultaram na inclusão da eqüidade na agenda de saúde global, tornando-se o princípio básico para orientar as intervenções e a pesquisa em saúde. O Global Forum surgiu para fortalecer e manter o debate da CT&I/S no cenário mundial. Sua atuação vem impulsionando a mobilização da OMS e de outros atores estratégicos no que se refere à discussão desse tema. Diante do fenômeno ‘10/90 gap’, a pesquisa em sistemas e serviços de saúde e a P&D em doenças negligenciadas vêm sido defendidas como as áreas a serem priorizadas nas agendas sanitárias nacionais dos países em desenvolvimento. Desse modo, conhecer as idéias, interesses, instituições e expectativas que motivaram a criação do Global Forum, bem como, as estratégias e iniciativas lideradas por esse ator, seu papel de catalisador de processos e sua atuação em sinergia com a OMS podem contribuir para explicar como ocorreu a interação entre esses atores internacionais e o Ministério da Saúde do Brasil durante o processo de