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O Município de Fortaleza localiza-se no litoral norte do Estado do Ceará. A capital cearense é considerada a quarta maior cidade do País, possuindo uma área territorial de 313,8 km² e com uma população estimada de 2.452.185 de habitantes (IBGE, 2010). Habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal, através da Portaria nº1452/GM, de 13 de agosto de 2002, o sistema de saúde de Fortaleza apresenta capacidade instalada para a realização de serviços primários, secundários e terciários. Integra a rede regionalizada e hierárquica do SUS, sendo referência em âmbito micro e macrorregional, como também em espaços interestaduais. Dispõe de 1.712 estabelecimentos de saúde, inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), dos quais 133 são públicos (8%) e 1.578 são privados (92%). Dos estabelecimentos públicos, 98 são unidades básicas de saúde/ centros de saúde (FORTALEZA, 2007). o.

Em 2005, Fortaleza decidiu adotar a Estratégia Saúde da Família como estruturante da rede de serviços do Município. Assim, em fevereiro de 2006, integrando um concurso público estadual, o Município ofertou vagas para 1380 profissionais de nível superior, sendo 460 médicos, 460 enfermeiros e 460 odontólogos (BARRETO et al., 2006).

Foram implantadas, em 2006, 274 equipes de Saúde da Família (CASTRO, 2007). A decisão política baseou-se ainda nos resultados de desempenho insuficiente do sistema de saúde preexistente no Município, até então com coberturas insuficientes e injustas, do ponto de vista territorial, das ações de atenção primária à saúde, sendo que há uma concentração maior de serviços de saúde justamente nos bairros onde reside a população mais favorecida economicamente, enquanto uma grande parcela da população mais carente não obtinha acesso

a serviços básicos de Saúde (FORTALEZA, 2006). Atualmente tem 304 equipes de Saúde da Família, o que corresponde a uma cobertura de 45% da população.

Fortaleza está dividida em seis secretarias executivas - I, II , III, IV, V e VI - que abrangem um conjunto de bairros com características epidemiológicas e sociossanitárias semelhantes. As secretarias executivas regionais prestam serviços municipais, identificando e articulando o atendimento às necessidades e demandas da população e promovendo o desenvolvimento urbano, ambiental e social (FORTALEZA, 2011). Desta forma, são responsáveis pela administração e operacionalização dos serviços prestados às comunidades que abrangem, dentre eles, a saúde.

Assim, os serviços de saúde são distribuídos de acordo com a demanda e localização estratégica, contando com uma rede de baixa, média e alta complexidade, a fim de concretizar os princípios doutrinários do nosso sistema de saúde. Conforme orientações do Ministério da Saúde, a Caderneta de Saúde da Criança deve ser entregue ainda na maternidade e trabalhada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) juntamente às famílias. Com efeito, o cenário de estudo desta pesquisa será constituído por algumas Unidades Básicas de Saúde (UBS) da rede pública de Fortaleza.

O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética da Universidade Federal do Ceará (UFC). Após aprovação (Protocolo COMEPE nº 104/11)(ANEXO 1) , o acesso às Unidades Básicas de Saúde realizou-se mediante aceitação prévia da Secretaria Municipal de Saúde, instituição consultada para autorização e esclarecimento dos objetivos, estratégias e métodos do estudo. O acesso à Secretaria foi facilitado pelo encaminhamento ao setor de protocolos para submissão do projeto simplificado, para análise da coordenadora da Educação Permanente em Saúde. Após cinco dias, o parecer foi emitido com aprovação definitiva.

Conforme concedida a autorização, o passo seguinte foi o contato com os respectivos coordenadores das secretarias executivas regionais de saúde para os mesmos procedimentos citados anteriormente. O acesso às SER’s apresentou algumas dificuldades operacionais, haja vista a pesquisadora ser de outro estado (Maranhão) e desconhecer alguns endereços, mas chegando aos locais, de um modo geral, a recepção foi boa, excetuando-se os trâmites burocráticos para autorização do estudo nas respectivas unidades.

Após o aceite das SER’s com emissão de seus respectivos ofícios, direcionamo- nos oficialmente para as unidades de saúde sorteadas, autorizando o estudo e ciência da permanência do pesquisador nos locais de estudo. Esse procedimento vem ajudando as

regionais e a SMS/ SMSE a conhecerem o que se está pesquisando, bem como discute com a rede os resultados. O estudo é composto por seis UBS, distribuídas em suas respectivas regionais. As unidades foram selecionadas por meio de sorteio, compondo uma amostra aleatória, o que garantiu a todas as unidades de saúde a mesma chance de participar. Para o sorteio, utilizamos uma listagem das unidades de saúde que existem em cada secretaria, disponível no site da Secretaria Municipal de Saúde (www.sems.fortaleza.ce.gov.br), na qual as unidades estão organizadas conforme e regional de abrangência e enumeradas. Por exemplo, a Regional I possui 11 unidades, está enumerada de 1 a 11 com a descrição do contato de cada uma. O sorteio seguiu a numeração já disposta na lista.

Assim, foi sorteada uma unidade em cada regional, totalizando seis unidades. Após o sorteio, entramos em contato com os respectivos coordenadores das secretarias executivas regionais e, posteriormente, com os coordenadores locais das unidades, para consentimento e esclarecimentos do estudo e seus objetivos. Definimos como critério de inclusão das unidades: 1) possuir a Estratégia de Saúde da Família atuante; e 2) já ter na rotina do seu serviço a nova Caderneta de Saúde da Criança.

Para compor o grupo de sujeitos que participaram do estudo, inicialmente, pensamos em solicitar aos coordenadores de cada secretaria executiva de saúde a indicação de dois profissionais da unidade sorteada, especificamente, um médico e um enfermeiro que trabalhasse diretamente com crianças e com a nova Caderneta de Saúde da Criança, tendo, pelo menos, dois anos de experiência na unidade, pois consideramos o tempo suficiente para o profissional já estar adaptado à rotina da unidade, da comunidade, e ter tido contato e algum conhecimento a respeito da relação entre o serviço e a comunidade, bem como as demandas.

Após o contato com as secretarias executivas, contudo, houve unanimidade por parte destas de que a participação do profissional fosse acordada com eles na unidade ou com a própria gestão local. Ao adentrar o campo, procuramos a coordenação local para a indicação dos profissionais, porém, acharam prudente que a escolha fosse feita pelo próprio pesquisador após o contato com os profissionais. Desta forma, reunimos os médicos e enfermeiros das unidades e os selecionamos por meio de sorteio dos profissionais e que atendessem aos critérios de seleção anteriormente descritos. Sorteamos dois de cada profissão, caso houvesse recusa em participar do estudo por parte de algum dos profissionais sorteados. Apenas em uma unidade – SER II - encontramos dificuldades com a seleção destes profissionais, havendo recusa da maioria destes, compondo o estudo apenas o enfermeiro. Estes profissionais

relataram não ter nenhum contato com o atendimento infantil; então, não se sentiam confortáveis em participar do estudo.

Após seleção destes profissionais, os abordamos com ajuda da coordenação da unidade, para o contato inicial e apresentação da pesquisadora e explanação a respeito dos objetivos do estudo e entrevistas a serem realizadas para, então, haver autorização e consentimento na participação do estudo. As entrevistas foram imediatamente agendadas. Em todas as unidades visitadas a receptividade foi positiva por parte da coordenação e demais profissionais. Na maioria, de início, houve uma conversa rápida sobre a rotina da unidade, o quantitativo de profissionais, número de equipes da ESF e impressões gerais ensejadas pela rotina ao coordenador.

A seleção dos usuários também passou por algumas modificações do modelo que foi pensado antes da entrada no campo. Pensamos que poderíamos tomá-los aleatoriamente por meio dos prontuários das crianças cadastradas e atendidas na respectiva unidade. Seriam selecionados três prontuários de crianças entre seis e 24 meses, idade em que acreditamos que talvez a mãe responsável já tivesse algum tempo de contato com a caderneta neste intervalo de tempo – até os seis meses. Em seguida, localizaríamos o agente comunitário de saúde responsável pela família da criança selecionada, para que fosse feita a intermediação com a usuária, responsável pelo cuidado e acompanhamento da criança. Tendo contatado por telefone e consentida a participação no estudo pelas usuárias, agendaríamos as entrevistas.

Ao iniciar o trabalho e o contato com as unidades, este trajeto tornou-se impossível por duas razões principais: primeiramente, os profissionais do SAME relataram sua inviabilidade à medida que não tinham o controle destas crianças, não sendo possível obter por prontuário, que na maioria das vezes é eletrônico, na identificação destas crianças. Segundo, a CSC (2009) encontra algumas dificuldades em sua distribuição, fato que mais profundamente em nossa discussão. Ainda que as crianças nesta faixa etária, teoricamente, devessem conter a nova versão CSC, no entanto, muitas mães não conseguem ter acesso a caderneta e em muitos locais o único material disponibilizado é o cartão antigo ou, até mesmo, o cartão espelho usado pelos Agentes de Saúde, que contém apenas os registros de imunização. Desta forma, muitas mães não continham parte fundamental do nosso objeto - a caderneta.

Assim, uma estratégia foi traçar o trajeto inverso, primeiramente entrar em contato com o agente comunitário de saúde e depois contatar o usuário. Com efeito, à medida que

íamos entrando em contato com os profissionais, colocávamos a intenção de realizar o estudo com alguns usuários de sua unidade e a possibilidade da indicação de um Agente de Saúde para a realização do estudo. Em seguida, fomos apresentadas ao ACS por alguns profissionais e outros preferiram dar o contato telefônico dos ACS para que entrássemos em contato com estes, para apresentação dos objetivos do estudo, termo de consentimento da participação e apoio na pesquisa. Após esta etapa de apresentação, com disponibilidade dos ACS, que por sinal, muito elegante por parte dos ACS, que se disponibilizaram, a maioria trabalhando para captação destas usuárias fora do seu expediente de trabalho e às vezes fins de semana, demos continuidade à seleção dos usuários.

Assim, após o contato com o ACS traçamos como estratégia o levantamento das usuárias mães de crianças que atendessem aos critérios de inclusão estabelecidos e, a partir disso, sortearíamos a usuária. Isso foi possível, pois cada ACS contém um cartão espelho das crianças que atendem para o acompanhamento ponderal, de imunizações e com identificação de idade. Desta forma, localizamos as mães que, inicialmente, atendiam aos critérios de inclusão. Destas mães pré-selecionadas realizamos um sorteio para a seleção. Após sorteada, nos dirigimos junto com o ACS a residência da usuária, para as etapas de apresentação do estudo, termo de consentimento da participação e agendamento das entrevistas.

A primeira tentativa de adentrar o campo com essa estratégia nos mostrou, entretanto, sua inviabilidade, porquanto, em algumas unidades, expressiva quantidade das mães não possuía a nova versão da caderneta. Em razão do número de famílias que são acompanhadas, seria difícil exigir que o ACS se lembrasse das crianças que tinham ou não a caderneta. Assim, definimos como critério que, caso a mãe sorteada não possuísse a CSC, iríamos de casa em casa, de acordo com a proximidade da residência primeiramente selecionada. A primeira mãe que localizássemos e que possuísse a nova caderneta, insertas nos critérios de inclusão e aceitasse participar do estudo formaria a nossa amostra.

Assim, compuseram nossa seleção de sujeitos entrevistados 19 usuários e 13 profissionais. Vale destacar, no entanto, que o dimensionamento da quantidade de entrevistas seguiu o critério de saturação. Por critério de saturação, consideramos o conhecimento formado pelo pesquisador no campo que permite compreender a lógica interna do grupo ou da coletividade em estudo (MINAYO, 2010a).

Para a realização do estudo, utilizamos a combinação de duas técnicas: entrevistas semiestruturadas e observação participante, a seguir detalhadas.